脊髓損傷患者泌尿系感染的病原學特點及耐藥性分析

唐一琳 劉國棟 韓春華 王強

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266555 1 康復醫學科； 2 醫務處； 3 檢驗科)

泌尿系感染(UTI)是指病原菌侵入泌尿系統并生長繁殖，侵犯相關組織引起的尿路炎癥，可導致患者出現尿急、尿頻、尿痛、發熱、排尿困難、血尿等癥狀，是臨床常見的一種感染性疾病，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[1]。引起UTI的因素多種多樣，包括高齡(尤其是絕經后及老年婦女)、糖尿病、腦卒中、腎移植、孕婦等[2]，而脊髓損傷(SCI)也是患者UTI的一個很重要的危險因素。膀胱依賴于中樞神經系統和周圍神經系統協調儲存和排尿功能，SCI可引起神經源性膀胱，從而導致患者泌尿系統感染[3-4]。研究顯示，UTI在SCI各種并發癥的發病率中居首位，是最常見的慢性并發癥[5-6]。目前也有對SCI與非SCI患者UTI病原菌構成的分析研究[7-8]，但這兩組患者感染的病原菌耐藥情況以及不同膀胱排空方式的SCI患者UTI病原菌構成比及耐藥情況有何區別，相關研究較少。本研究旨在比較SCI與非SCI患者UTI的病原學特點及耐藥情況，以及不同膀胱排空方式SCI患者UTI的病原學特點及耐藥情況，為臨床治療該病提供數據支持?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

收集2013年1月—2019年12月于我院康復醫學科確診為UTI且尿培養陽性的SCI患者190例作為SCI組，以泌尿外科確診為UTI且尿培養陽性的非SCI患者630例作為對照組。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規程》對送檢尿液標本進行定量接種、分離培養。當革蘭陽性球菌菌落計數≥107cfu/L、革蘭陰性桿菌菌落計數≥ 108cfu/L、真菌≥108cfu/L時，采用美國布魯克質譜儀對尿液中的細菌進行鑒定。采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 compact細菌鑒定藥敏分析儀進行藥敏試驗，參照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)制定的標準對藥敏結果進行判斷。

1.3 統計學分析

采用WHONET 5.6軟件和 SPSS 24.0軟件進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 所有患者尿液中病原菌構成比

SCI組、對照組患者的尿液中分別檢出病原菌201、669株，大腸埃希菌在兩組患者尿液檢出的病原菌中構成比最高，分別為66.17%和47.38%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=21.842，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者尿液中檢出的病原菌構成比比較[株(χ/%)]

將SCI組患者根據膀胱排空方式的不同分為留置導尿組(138例)、間歇導尿組(41例)、無導管排尿組(11例)，三組患者尿液中檢出的病原菌分別為148、41、12株，三組患者尿液中病原菌構成比比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 不同膀胱排空方式的三組SCI患者尿液中病原菌構成比比較[株(χ/%)]

2.2 主要病原菌耐藥性分析

結果顯示，SCI組和對照組中大腸埃希菌中超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的陽性率分別為73.08%、49.53%，兩組比較差異具有顯著性(χ2=20.79，P<0.05)；藥敏試驗結果顯示，SCI組大腸埃希菌對妥布霉素、氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、左氧氟沙星、頭孢吡肟、環丙沙星的耐藥率明顯高于對照組(χ2=3.859～49.742，P<0.05)，而兩組大腸埃希菌對含酶抑制劑、碳青霉烯類和氨基糖苷類耐藥率比較差異無顯著性(P>0.05)。結果見表3。

表3 大腸埃希菌在兩組患者中的耐藥性分析

2.3 不同導尿方式SCI患者中大腸埃希菌耐藥性比較

對主要病原菌大腸埃希菌在留置導尿組與間歇導尿組患者中的耐藥情況進行分析后顯示，ESBL在留置導尿組以及間歇導尿組中的耐藥率分別為80.43%、62.07%，兩者相比較差異均具有顯著意義(χ2=4.081，P<0.05)；藥敏試驗結果顯示，留置導尿組大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢噻肟以及頭孢唑林耐藥率明顯高于間歇導尿組，差異均具有統計學意義(χ2=3.898～6.604，P<0.05)。見表4。

表4 不同導尿方式SCI患者中大腸埃希菌耐藥性比較

3 討 論

SCI后的并發癥主要有神經源性膀胱、尿路感染、體位性低血壓等[9-10]。由于長期留置導尿管以及頻繁使用抗生素，SCI患者的多重耐藥菌和定植菌會不斷增加，影響患者的康復治療，也是患者再次住院以及發生UTI的主要原因[11]。了解SCI患者UTI病原菌特點和藥敏結果，對有針對性地使用抗生素，提高治療效果具有重要的意義。本研究通過對SCI組和對照組以及留置導尿組、間歇導尿組和無導管排尿組患者UTI病原菌進行回顧性分析，揭示各組間在病原體特點和藥敏結果方面的差異，為SCI患者UTI的治療提供依據。

本研究結果顯示，SCI組和對照組患者UTI檢出的病原菌構成比占前4位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌，與其他研究的結果大體一致[12-13]，其中主要病原菌大腸埃希菌的構成比在兩組患者之間存在顯著性差異，此可能與SCI組患者經常應用抗生素，致敏感細菌被殺死，泌尿系正常菌群發生變化，以耐藥的大腸埃希菌占優勢有關[14-15]。而對照組患者多數急性發病，極少應用抗菌藥物，泌尿系定植菌多為正常菌群。提示臨床應合理地使用抗生素，并重視對大腸埃希菌的治療，防止耐藥菌株的產生。

隨著抗菌藥物的廣泛應用，UTI病原菌的耐藥性也在發生著變化，耐藥機制多種多樣，包括ESBL陽性、細胞膜通透性改變、抗生素作用靶位改變、細菌代謝途徑改變、細胞壁中結合部位改變等[16-17]。尿液標本中檢出的腸桿菌科細菌中ESBL陽性率一直處于較高水平[18]。本研究對兩組患者UTI主要病原菌大腸埃希菌進行藥敏試驗結果進行分析，結果顯示SCI組患者ESBL陽性率顯著高于對照組，同時SCI組大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢菌素類(頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟)和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均高于對照組，與其他研究報道的結果基本一致[19]?？紤]因SCI患者病程長、并發癥多且復雜，其并發神經源性膀胱導致UTI較普通UTI病情重、易復發，使用抗菌藥物種類多且周期長，同時多數患者還接受有創性操作治療，如留置導尿管、間歇導尿等，這些都為耐藥菌的定植和感染提供了條件。本研究結果亦顯示，大腸埃希菌對含酶抑制劑、碳青霉烯類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低且兩組間差異無統計學意義，可能與此類藥物臨床應用較少，臨床優先且大量應用頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素有關。

本研究還對比了大腸埃希菌在留置導尿組和間歇導尿組患者的耐藥性，結果顯示，與間歇導尿組相比，留置導尿組大腸埃希菌對氨芐西林及部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率更高，ESBL陽性檢出率更高，提示對具有膀胱功能障礙而需要進行導尿的SCI患者，建議盡早開展間歇導尿，減少細菌耐藥的發生[20-21]。

綜上所述，SCI患者與非SCI患者UTI病原菌的構成特點與藥敏結果存在差異，SCI患者UTI病原菌中大腸埃希菌構成比更高，ESBL陽性率更高，對頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率更高；SCI患者中留置導尿比間歇導尿更易引起細菌對抗菌藥物的耐藥。臨床應根據細菌培養和藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，同時配合使用其他治療方法，盡早更換為間歇導尿，同時還應提高患者自身機體免疫功能，從而降低UTI的發生率，減少抗菌藥物使用時間，避免細菌產生耐藥性。