臨床微生物實習帶教流程探討*

蔣誠傳,李泰階

廣西醫科大學附屬武鳴醫院醫學檢驗科，廣西南寧 530199

臨床微生物學綜合了病原微生物學、臨床醫學、流行病學、免疫學等學科的內容，是一門覆蓋面較廣，實踐性較強的課程。近年來引起的許多社會公共衛生事件都與微生物有關，臨床微生物學對社會發展和人類經濟具有重要的影響力。臨床微生物的實習帶教是學生理論知識應用于臨床實踐的初步過程，也是理論課和實驗課的延續，科學規范的實習帶教流程可以培養學生將基礎知識應用于臨床的能力。

1 培養高尚的職業道德

微生物檢驗可以為臨床診治提供可靠依據。因此負責該項檢驗的人員必須具有高尚的職業道德和優良思想品德、強烈的責任心、嚴謹的作風、實事求是的態度、勤學好問的習慣、團結協作和全心全意為人民服務的精神，時刻用醫學道德規范約束自己，熱愛自身的專業，在工作中發揚吃苦耐勞、不怕臟累的精神。教師應指導學生學習先進事跡，樹立正確的人生觀和價值觀。

2 崗前生物安全培訓

生物安全旨在避免生物技術和生物體中的危險因素，以及與其相關的操作行為引起的生物危害。現有教學模式往往僅注重專業知識技能的培訓，而對生物安全相關的培訓較為薄弱[1-2]。但微生物實驗室是保存醫院各個科室感染病原體標本的場所，也是實驗室人員最易發生感染的地方，存在著各種各樣的生物安全隱患，隨時可能造成實驗人員自身的感染或實驗室的污染，所以開展生物安全教育在各個學習階段都是重中之重。在實習生上崗前，應對其進行微生物實驗室的整體布局、工作流程及規章制度和法律法規的介紹，如《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《微生物和生物醫學實驗室安全通用準則》和《臨床實驗室生物安全指南》等內容。使其進行常用防護用品的種類和使用方法的學習，對科室防護用品、裝置等擺放位置進行熟悉，可通過現場示范或多媒體來進行。對學生進行本實驗室的生物安全制度和預案培訓，使學生在遇到突發生物安全事故時，如標本泄露、利器損傷等，應知曉相應的處理流程，減少生物危害。讓學生樹立微生物檢驗全過程的無菌操作的意識，嚴格的無菌操作不僅是獲得準確檢測結果的基礎，同時也是防止標本內的病原微生物對人員和環境造成污染的措施，培訓結束時應進行理論和技能考核。經過這樣嚴格的考核和訓練，不是將微生物實驗室規章制度高高掛在墻上，而是以實際的多樣化形式落實在行動上，真正提高生物安全教育的有效性[3]。

3 按微生物實驗室工作流程進行順序帶教

實習生在微生物實驗室實習的時間一般為8周，實習生普遍反映8周內很難較好地掌握該門課程的理論知識和操作技能 。本科室微生物實驗室下設多個亞組，有標本接收接種組、形態學檢查組、血清學檢查組、細菌分離鑒定組、藥敏試驗組、血培養組、分枝桿菌組、院感及耐藥監測組。日常檢驗工作流程繁瑣，環節較多，處理時間比較長。本科室會根據學生所屬學校制訂實習計劃及實習生個人進行輪轉，在實習生進入崗位后會重點帶教以下幾個部分:(1)接收接種組(第1～2周)。合格的標本是實驗成功的第1步，根據臨床標本采集規范對實習生進行現場教學，對接收標本初步質量控制過程進行講解，如留取標本的容器、標本的外觀質量、項目等，對不合格的標本要詳細講解標本拒收規范和溝通技巧。介紹科室各種培養基的用途、培養基內所含特殊化學物質或藥物的作用，以及不同培養基在臨床標本中的應用；對接種方法現場演示和講解，如連續劃線分離法、分區劃線分離法、涂布法、穿刺接種法、傾注法等，同時對各類臨床標本進行涂片指導。(2)形態學檢查組(第3周)。懂得革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色、金胺O熒光染色及乳酸酚棉蘭染色等的標準操作規程及臨床意義，并以質控菌株與示教片教學后，再以臨床標本實踐來提高學生的閱片能力，強調涂片染色對臨床抗感染治療指導意義的重要性。(3) 細菌分離鑒定組(第4～5周)。對菌落的觀察、常見致病菌的菌落特點和目標選擇技能認真詳細指導。經典試驗的臨床演示，如CAMP試驗、觸酶試驗、凝固酶試驗和奧普托欣試驗等。(4) 藥敏試驗組(第6～7周)。臨床微生物實驗室工作人員從標本中分離出致病菌后，應進行藥敏試驗。抗菌藥物種類繁多,選擇哪些藥物進行藥敏試驗是必須要解決的首要問題[4]。藥敏試驗及結果的準確判讀可以減少治療錯誤，便于醫生選擇個體化治療方案，對于減少耐藥菌株出現和縮短治療時間、節省費用均有重要意義。帶教老師可對耐藥的概念、耐藥機制及臨床意義進行講解。(5) 血培養組、院感及耐藥監測組(第8周)。帶領實習生嚴格按照三級報告要求進行陽性血培養的臨床報告。對血液和體液中培養出的需氧菌和厭氧菌進行鑒定和藥敏試驗。對每份陽性標本要與臨床溝通，指導臨床快速正確診斷和治療。全院耐藥監測數據每季度發布，所以常規指導實習生進行院感監測相關標本的培養和鑒定，如空氣、物體表面、環境標本培養等。因為分枝桿菌風險性較高，一般在教授其相關內容時進行觀摩和理論教學。

4 定期專業知識和臨床知識理論小講課

20世紀90年代以來，醫學檢驗進入飛速發展的時代，實現了從 “醫學檢驗”向“檢驗醫學”的跨越[5]。這種轉變也要求大家的知識結構要有相應的轉變，必須有更多的臨床醫學的理論與實踐，這就要求大家加強繼續教育與人才培養，使更多人員從單純實驗技術型轉化為臨床與技術結合型，提高整體學術素質與水平[6]。實習過程是理論得到驗證的過程，同時也是實踐回到理論的過程，不能過于著重提高學生的實踐技能而忽略理論知識的強化。實習生輪轉期間，有院級、科級和組級的專業知識培訓、生物安全培訓、現場帶教活動、科研小組活動、文獻學習匯報等，還有固定在每周四下午帶教老師的授課，內容充實而前沿，彌補了實習生專業知識上的薄弱和臨床經驗的不足。實習生不僅可以掌握各個專業組的臨床檢測工作，而且還能接受到科室豐富的有針對性的定期學習和培訓，全方位、多層次地豐富實習生的學習，每周三下午是本院的大講堂活動，這有利于實習生突破自身專業局限，學習積累臨床知識并與檢驗知識結合,實現檢驗到臨床知識的應用。

5 加強與臨床溝通能力的培養

臨床常見的微生物標本不僅有呼吸道標本、各種體液、分泌物等，但病原菌可侵犯人體組織和器官，一些罕見標本(如淋巴組織、眼部標本等)送檢率幾乎為零，臨床醫生往往考慮做病理檢查而忽略微生物檢查，但許多膿腫或包塊是由于微生物引起的，如果高度懷疑感染更應該做病原學檢查，這對疾病的病因診斷極為重要。加強與臨床的溝通有多方面作用：(1)可以指導臨床醫生對檢驗項目的合理選擇，解釋檢驗項目的臨床意義，充分發揮檢驗科的功能。(2)提高送檢標本的數量與質量。標本質量是保證實驗室檢驗結果準確可靠性的首要條件，生理學因素、采血方式、血樣的儲存及運輸等非疾病因素，藥物等治療因素均對標本的質量有影響[7]。檢驗人員應主動宣傳標本的影響因素和送檢標本對患者治療的意義及采集注意事項。(3)多學科協作是近年來提出的重要臨床醫學診療模式,通過定期組織多學科醫療小組會議,推動全方位、專業化、規范化診治的開展與合理化資源配置,不斷提高亞專業水平[8-9]，使實習生積極主動參與臨床查房和病例討論，可以學習更多的臨床知識。(4)提高臨床醫護人員對檢驗結果準確的判讀，合理應用檢驗信息，規范化用藥，減少或避免濫用抗菌藥物導致的各種不良后果。臨床微生物學檢驗實習生往往僅注重完成標本的接收和病原菌的鑒定及藥敏試驗等檢驗科的相關工作,沒有真正把檢驗與臨床相結合,缺乏對標本的認真了解、分析思考及與臨床科室的溝通，這就要求帶教老師帶動實習生深入臨床，帶領實習生參與臨床病例討論，鼓勵實習生針對特殊細菌、不合格標本主動與臨床溝通，了解采集過程和患者基本信息，并對藥敏試驗結果進行解釋，提升學生與臨床的溝通能力。

6 美國臨床和實驗室標準協會(CLSI) M100、M45等文件的教學

美國CLSI的抗微生物藥敏試驗操作方法和判斷標準，是國內臨床細菌檢驗遵循的標準。檢驗專業實習生在臨床微生物室實習時間較短，為了讓實習生在有限的時間內掌握臨床微生物藥敏試驗的相關知識，臨床微生物室老師應充分利用 CLSI M100文件[10]進行教學。臨床微生物室工作人員必須嚴格按照 CLSI M100 文件里的標準執行，才能獲得正確的試驗結果，才能為臨床感染性疾病的快速準確診斷和有效治療提供方案[11]。帶教老師必須掌握CLSI M100文件要求，結合本實驗室實際工作，規范化、標準化、系統化帶領實習生深入學習藥敏試驗相關知識。

7 培養科學研究能力

創新是一個民族的靈魂，有創新才有發展。創新是現代科學技術發展的原動力，如何培養科研能力值得大家思考。首先鼓勵實習生不僅要有求同思維、順向思維，更重要的是要有求異思維、逆向思維、創新思維。勇敢提出自己的觀點和想法，引導實習生發散思維，增加信息攝入量、擴展知識面，及時了解專業領域新技術的進展，維持對新知識的渴望。帶教老師可以建立實習生科研團體，開展一些科研小活動，讓學生大膽去思考、去動手、去創新。因為完成一個課題需要實習生分工協作、相互配合，可使學生意識到真誠交流和團隊協作的重要性。積極參加院校內外的專家、學者舉辦的學術報告，感受濃厚的科研氛圍，可使學生創新意識得到強化。

8 帶教老師自身能力的提升

由于我國醫學專業持續擴招，臨床檢驗專業學生人數不斷增加，直屬附屬醫院的師資力量不足，以及帶教老師學歷結構參差不齊的問題日益明顯[12]，帶教老師不但要負責在校學生的見習和進修生的教學任務，而且還要處理繁重的日常臨床檢驗工作，有時會忽略實習教學，嚴重影響實習生的實習質量。所以科室管理上要安排專人負責實習教學管理，制訂帶教老師的獎懲制度、考核制度，定期召開實習生座談會，及時了解和解決實習過程中遇到的問題，將臨床帶教工作納入工作能力和業務水平評價上，加強帶教老師的帶教責任，制訂師生雙向考核制度。教師應不斷學習新的教學方法，激發實習生的學習興趣和主觀能動性，同時提高自身素質和教學技能。

總之，在臨床微生物檢驗實習帶教過程中，應緊跟時代的發展和新技術的運用，如基質輔助激光解析電離/飛行時間質譜、16sRNA檢測技術的應用等，在實習帶教過程中不斷完善教學流程，以患者為中心，以疾病診斷和治療為目的，使實習生熟練掌握感染性疾病病原體的檢驗技術，培養理論知識能應用于臨床實踐的高素質專業人才。