系統性紅斑狼瘡合并分枝桿菌感染1例

趙艷花,黃紫航

1.昆明醫科大學第二附屬醫院石林天奇醫院檢驗科,云南昆明 652200；2.廣東省潮州市中心醫院檢驗科，廣東潮州 521000

系統性紅斑狼瘡(SLE)患者需要長期服用糖皮質激素和免疫抑制劑來控制病情，由于其免疫功能受損，易發生細菌、真菌、病毒等感染[1]，其中分枝桿菌感染率近年來呈增高趨勢，并且SLE患者感染后往往缺乏典型臨床表現、實驗室檢查和影像學特征，臨床醫生一般在常規治療欠佳后通過病原學檢查明確診斷，這個時期醫學檢驗科的醫務人員已經接觸到具有潛在風險的患者標本，增加了職業暴露的風險。本研究就昆明醫科大學第二附屬醫院石林天奇醫院收治的1例SLE合并分枝桿菌感染患者的診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者,女,49歲，8年前無明顯誘因出現全身關節疼痛，以右側膝關節為甚，于昆明醫科大學第二附屬醫院石林天奇醫院就診，既往有高血壓史。查血小板減少，抗ENA抗體譜中的抗SS-A/Ro60陽性、抗心磷脂抗體陽性，溶血4項：直接抗人球蛋白試驗陽性，外周血可見狼瘡細胞，診斷為SLE。

2019年10月25日無明顯誘因出現反復發熱，最高體溫39.8 ℃，伴少量咳嗽、咳白痰入院。實驗室檢查：白細胞計數(WBC)4.4×109/L，血紅蛋白(Hb)116 g/L，血小板計數(PLT)119×109/L,中性粒細胞比例(NEUT)71%,淋巴細胞比例(LYMPH)18.3%,紅細胞沉降率(ESR)30 mm/h,降鈣素原(PCT) 0.12 μg/L,C反應蛋白(CRP) 31.53 mg/L,抗結核抗體(-)，血細菌和真菌培養(-)，傷寒試驗(-)。胸部X線片示右中肺野中外帶可見小片狀模糊陰影，考慮右肺感染，建議治療后復查，以除外其他病變及進一步檢查。CT示雙肺紋理增多，紊亂，右肺上葉見片狀密度增高影，右肺尖及左肺下舌段少量纖維灶，雙肺尖炎性小結節。經頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗菌治療后無發熱、咳嗽出院。

2019年12月13日無明顯誘因出現右側腰背、髖部疼痛1周入院。實驗室檢查：WBC 2.9×109/L,Hb 112 g/L,PLT 113×109/L,NEUT 73%，LYMPH 13.2%,CRP 58.6 mg/L,ESR 21 mm/h。胸部X線片示右上肺后段可見小片狀模糊陰影，雙肺門影欠清晰。經潑尼松、來氟米特等治療后疼痛癥狀較前緩解，監測體溫發現低熱，但患者堅持要求出院。

2020年1月20日因反復出現腹瀉10 d，3～4次/天，為黃色稀便，便中帶血，自覺發熱，1周前出現右側髖、骶部疼痛入院。查體：體溫40.0 ℃，血壓119/56 mm Hg，近期體質量無明顯變化，全身淋巴結未觸及、無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率 64次/分，律齊，右側4字試驗(+)。實驗室檢查：WBC 9.0×109/L,Hb 110 g/L,PLT 198×109/L,NEUT 92.3%,LYMPH 1.6%,ESR 50 mm/h，CRP 86.15 mg/L,大便常規潛血(±),大便培養未見明顯異常，PCT 6.12 μg/L，結核T細胞斑點試驗結果(-)，肺炎衣原體抗體(+)。入院胸片顯示肺紋理增多模糊，右中肺葉可見斑片狀模糊影，雙肺門影欠清晰，考慮右肺感染的可能。胸部CT與2019年10月25日比較：(1)右上肺斑片影較前吸收減小，雙肺多發小結節較前明顯增多，考慮肺部感染，待排結核，待排SLE肺部浸潤；(2)縱隔多發小淋巴結顯示。髖關節磁共振(MR)提示由系統性紅斑狼瘡引起，查狼瘡抗凝物及自身抗體等指標提示病情處于活動期，臨床給予抗感染、免疫抑制劑治療后右側髖、骶部隱痛較前明顯減輕，無腹痛腹瀉，但仍有反復發熱，無咳嗽、咳痰等不適，最高體溫39.9 ℃，伴畏寒、寒戰，復查血常規顯示：中性粒細胞和CRP仍明顯升高。Hb和PLT下降明顯。2020年2月3日胸部CT與2020年1月21日比較：(1)右上肺斑片影較前增大，雙肺彌漫性小結節較前明顯增多，可能為狼瘡性肺炎或肺部感染。(2)縱隔多發小淋巴結顯示。給予頭孢他啶、硫酸阿米卡星、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，效果欠佳，多次血培養未見細菌和真菌生長。入院后反復發熱，經抗細菌、抗真菌、抗病毒聯合治療后，PCT檢測結果下降，但影像學檢查體征明顯加重。進行新型冠狀病毒核酸檢測，結果(-)。2020年2月5日仍有發熱，自覺胸悶氣促、胸悶明顯，間有頭暈，關節疼痛明顯好轉，無咳嗽咳痰、胸痛等不適，查體雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕啰音。復查血常規：WBC 4.2×109/L，RBC 3.2×1012/L,Hb 83 g/L,NEUT 97.5%,LYMPH 1.1%;血氣分析：氧分壓(PO2) 59.9 mm Hg,二氧化碳分壓24.5 mm Hg,全血乳酸4.88 mmol/L,酸堿度7.46,丙氨酸氨基轉移酶86 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶74 U/L,清蛋白27.5 g/L,堿性磷酸酶518 U/L,總膽汁酸18.41 μmol/L,前清蛋白118.6 mg/L,鉀2.79 mmol/L,鈉137.4 mmol/L,ESR 76 mm/h；免疫8項：抗鏈球菌溶血素O 45.8 U/mL,類風濕因子6.2 U/mL,CRP 195.69 mg/L,免疫球蛋白G(IgG)6.96 g/L,IgM 0.29 g/L,補體C3 1.45 g/L,補體C4 0.549 g/L；血細胞形態學檢查：WBC未見明顯增減，粒細胞比例高，部分粒細胞胞漿上顆粒增粗，可見空泡變性和杜勒小體，淋巴細胞比例低。成熟紅細胞形態大小不一，紅細胞體積小，中心淺染區擴大，未見血類寄生蟲，提示細菌感染；骨髓形態學檢查：粒系增生明顯，部分粒細胞胞漿上顆粒增粗，可見空泡變性，全片見較多成熟組織細胞，可見吞噬細胞吞噬血小板、有核紅細胞和白細胞現象。考慮感染伴嗜血現象形態學骨髓象，不排除噬血細胞綜合征形態學骨髓象。臨床考慮診斷為：(1)多臟器功能不全；(2)SLE;(3)肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征;(4)腸道感染;(5)低蛋白血癥;(6)電解質紊亂。病情危重轉入重癥監護室治療,纖維支氣管鏡檢查并肺泡灌洗液涂片查找抗酸桿菌4+，請外院會診后轉院接受治療。

2 討 論

本例患者確診SLE 8年，并長期服藥治療。5個月前因反復發熱，伴咳嗽、咳痰，經抗感染治療后癥狀好轉。3個月前因右側腰背、髖部疼痛入院治療后癥狀好轉，但檢測體溫有低熱。1個月前出現腹瀉、發熱，最高體溫 40.0 ℃，右側髖、骶部疼痛,臨床給予抗感染、免疫抑制劑治療后癥狀好轉，但仍有發熱，多次血培養、細菌培養和真菌培養(-)，但影像學檢查和實驗室檢查均提示感染嚴重，且經抗細菌、抗病毒、抗真菌治療后效果欠佳，后經纖維支氣管鏡檢查涂片查找抗酸桿菌4+，提示患者繼發分枝桿菌感染。昆明醫科大學第二附屬醫院石林天奇醫院檢驗科將瑞氏染色后的骨髓涂片脫色后，再進行抗酸染色，顯微鏡1 000倍油鏡下觀察，在骨髓小粒和吞噬細胞內均找到抗酸陽性的分枝桿菌，說明患者骨髓內也有分枝桿菌感染。

由于SLE患者血清常有自身免疫系統異常,導致自身應對病原體的抵抗能力較差,并且治療過程中需使用糖皮質激素、免疫抑制劑[2]，進一步降低了患者的免疫抵抗能力。有研究指出，當出現淋巴細胞,尤其CD4+T細胞嚴重減少時需要高度警惕機會性感染發生[3]。我國是結核病發生的高流行地區，SLE患者中活動性結核的發生率明顯高于普通人群。有報道指出，SLE患者貧血與糖皮質激素的日均劑量及活動性結核的發生相關[4-5]。此外，近年來有研究報道，SLE患者繼發非結核分枝桿菌感染的發病率越來越高，非結核分枝桿菌可侵犯全身臟器和組織，以肺最常見，其臨床癥狀、X線片所見很難與肺結核區別[6-7]。有研究指出，對非結核分枝桿菌進行血培養是一項敏感性較高、操作簡單、價格低廉的診斷方法[8]，建議除做普通細菌培養外，宜加做分枝桿菌培養檢查。

本例患者主要癥狀為發熱，存在明顯貧血和低蛋白血癥，ESR、超敏C反應蛋白水平升高，WBC無明顯增減，中性粒細胞升高，淋巴細胞降低，且反復住院進行激素和免疫抑制劑治療。經抗細菌、抗病毒、抗真菌治療后效果欠佳，但影像學檢查和實驗室檢查均提示感染嚴重，因此，當結核T細胞斑點結果陰性時不能排除結核分枝桿菌感染。臨床需要考慮排除分枝桿菌感染，這與國內研究報道相似[9]。大多數非結核分枝桿菌對常用抗結核藥物天然耐藥，播散性非結核桿菌病常病情重，病死率高，因此，及時診斷和治療對改善患者預后至關重要[10]。昆明醫科大學第二附屬醫院石林天奇醫院為基層醫院，尚無法開展分枝桿菌的培養鑒定和聚合酶鏈反應進行明確診斷，但通過肺泡灌洗液涂片和骨髓中查找到抗酸染色陽性的分枝桿菌，并結合病史，分枝桿菌感染診斷成立。期望通過此病例報道給臨床診療活動提供參考和幫助，建議一線的醫務人員在日常檢驗工作中要做好個人有效防護，提高職業防范危險意識；檢驗后的樣品、器材、污染物品等，要按照有關規定嚴格消毒后處理，對患者的血液、體液等標本嚴格按照醫療廢棄物要求進行處理，以期減少分枝桿菌的醫源性感染、醫院內感染、實驗室感染和擴散。