檢驗醫師規范化培訓臨床教學設置及現狀思考*

姜連生，吳洪坤，王淇泓，吳 萍，樊笑霞，周 琳

海軍軍醫大學附屬長征醫院檢驗科，上海 200003

檢驗醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)是檢驗醫學生畢業后教育的重要組成部分，是培養合格檢驗醫師人才的重要途徑[1]，在臨床醫學檢驗教育承前啟后中具有重要地位。隨著檢驗新技術、新項目的不斷開展，臨床醫生對疾病的早期診斷、治療、預后監測等方面的要求越來越高，對檢驗醫師提出了更高的要求[2]。自2010年上海首次全面推行住院醫師規培以來，目前上海市已有14家醫學檢驗住院醫師規培基地，9家專科醫師規培基地。本院為首批醫學檢驗醫師規培基地。經過多年對檢驗醫師在規培中的培訓內容設置、教學模式方面的探索，積累了一些臨床帶教經驗，現報道如下。

1 針對不同專業背景的學員特點，分階段制訂培訓內容

檢驗醫師規培的學員主要來源于原5年制醫學檢驗和臨床醫學專業畢業生。針對學員知識背景、實踐能力等方面的差異，為每個學員安排個體化、有針對性的培訓內容。筆者根據《檢驗醫師規范化培訓輪轉手冊》中的培訓計劃進行了調整，分階段說明。

第1階段：安排內科輪轉，包括心血管、呼吸、消化、腎臟(含風濕免疫科)、內分泌和血液內科。每位學員在1名中級以上職稱的帶教老師指導下管理6～8張床位，從入院開始，全程參與患者的問診、病歷書寫、常規處置及治療。每周至少組織1次教學查房、疑難病例討論、科室業務學習等活動，著重培養學員臨床思維能力。在每個科室輪轉結束時組織出科考核(包含理論考試、常規操作、病例分析等內容)，檢查教學質量。

第2階段：進入檢驗科后，要求學員完成各亞專業組的學習。將檢驗理論知識與實踐相結合，學習實驗室質量管理體系、ISO15189文件、各種檢測分析儀的原理、基本操作、維護保養、故障排除的方法、檢驗項目的方法學評價、LIS系統應用、實驗室手工項目操作等[3]，掌握常見項目的干擾因素、異常標本的識別與處理。每個亞專業組輪轉結束時，通過“機考+人工”考核的形式，考察學員的理論知識和操作技能的情況，并鼓勵學員參加臨床醫學檢驗技術(師)考試，通過“以考促學”來強化學員對檢驗各學科基礎知識的掌握程度。同時要求學員繼續參加臨床病例討論及教學查房。

第3階段：科研能力的培養是規培的重要內容。本科室有自身免疫性抗體檢測、M蛋白檢測、移植配型、疑難菌株鑒定等特色項目，具有流式細胞分析、實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)、高通量測序(NGS)、細胞培養室等實驗技術平臺，為學員開展科研工作提供了有力保障。為每位學員都配備 “多對一”的科研導師，實行“導師責任制”。科研導師要求具有高級職稱、博士學位，學員可根據自己感興趣的專業組特色選擇導師，導師在學員選題方向、臨床數據資料統計分析、實驗設計及論文撰寫等方面給予幫助，指導學員在規培期間完成至少1篇科研論著的書寫。

2 多種教學模式的聯合應用

2.1從單一的“書本理論”向“多元化授課”教學模式的轉變 近年來，本課題組在對檢驗醫師規培的教學培訓中，應用“多元化授課”逐漸取代了傳統單一的“照本宣讀”模式。如在講解“血細胞形態學”這一知識點時，本課題組通過多媒體教學技術將文字、模擬化的圖像、形象生動的聲音解釋等多種載體結合在一起，為學員提供生動的感性認識，化繁為簡，化抽象為具體，直觀地闡述了各類血細胞系統的演變過程和不同時期的形態學特點，加深學員對知識的理解，提高學習效率[4]。每兩周本課題組會安排科室小講課，由科室內老師或外請專家以PPT形式向學員介紹各種檢驗新技術發展現狀、聯合診斷治療、實驗室質量管理體系等內容。應用“啟發+PBL”式教學[5]，培養學員的自學能力，如在學習實驗室常用的炎癥指標白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、內毒素、血清淀粉樣蛋白A(SAA)和白細胞介素-6(IL-6)對感染性疾病的診斷價值研究時，要求學員們自己查閱文獻資料，分析總結。隨著醫學技術不斷發展，本課題組教學模式也應順應時代發展，推陳出新，由單一化模式向多元化模式，由被動教學向主動教學，由應試教育向素質教育轉變。

2.2從“理論授課”向“實踐帶教”模式的轉變 檢驗醫學是一門實踐性、操作性很強的學科[6-7]，對學員帶教過程中，應嚴格要求學員遵循檢驗儀器和手工操作的規范，從而培養良好的操作習慣，嚴格把控分析中的質量控制，確保實驗結果的準確、可靠。帶教老師要盡量給學員有更多動手操作的機會，充分發揮學員的主觀能動性，但要隨時指出學員在工作中存在的問題，做到放手不放眼，充當好監督者和指導者的角色。

2.3從“理論教學”向“情景教學”模式的轉變 目前隨著“臨床科室-檢驗醫師-檢驗科”新型模式的構建，既懂檢驗技術又有臨床知識的檢驗醫師就成為連接實驗室與臨床醫生交流的橋梁[1]。檢驗科規培學員雖然在前期已有臨床輪轉的工作經歷，但是醫學發展日新月異，檢驗科醫生不能脫離臨床工作“閉門造車”，本課題組安排學員每周至少參加1次教學查房、病例討論及專題講座，通過聆聽臨床各科室專家對疾病的講解、不同疾病的診斷鑒別要點，提高學員的臨床思維能力。另外，醫院也定期組織學員學習心電圖、影像、超聲等知識，將檢驗指標變化與上述檢查項目改變結合起來[8]，讓學員更加直觀地感受檢驗指標變化與疾病的關系。通過與臨床醫師的接觸,鍛煉學員的溝通能力，加深學員對檢驗指標的理解。另外，本課題組組織規培學員每年對患者進行2次檢驗知識的健康宣教，宣傳基本檢驗項目方面的知識，增強學員人文關懷意識和醫患溝通能力。

3 檢驗醫師規培中的現狀與未來前景

3.1規培的檢驗醫師出現嚴重“斷層” 近幾年上海市住院醫師規培招錄到的檢驗醫師學員越來越少，自2015年以來，每年招錄人數不超過20人(含專業學位研究生結合項目學員)，檢驗醫師在總住院醫師規培人數中占0.5%左右[9]。參加檢驗醫師規培的學員人數減少，主要原因在于大部分臨床專業畢業生對檢驗專業不了解，另外檢驗科作為“輔診科室”，臨床地位及收入遠不如內、外科，不足以吸引臨床專業畢業生主動參加培訓[10]。隨著5年制醫學檢驗專業停止招生，4年制醫學檢驗畢業生不能參加住院醫師規培，導致規培學員越來越少。因此，在臨床醫學本科階段教學中應加深學生對檢驗工作的了解，深化學生對檢驗重要性的認識，吸引有志于檢驗事業發展的優秀人才參與到檢驗醫師行列中來。

3.2檢驗醫師崗位發展出路不廣泛 檢驗醫師在崗位設置上還存在著許多不完善的地方：檢驗醫師與檢驗技師的分工不明，薪酬分配不合理及職稱評定不規范等[11]。國內只有部分三級醫院配有少數檢驗醫師的崗位。這使得檢驗醫師出站后卻面臨著無相對應崗位的尷尬境地。因此，應當參照影像、病理等醫師培養、晉升體系，健全檢驗醫師發展模式。另外更需要國家衛生和人事部門、檢驗醫師協會、廣大專家對檢驗醫師提高重視和大力扶持，從政策上給予檢驗醫師更多的就業崗位和就業機會，莫讓“只有進口，沒有出口”的尷尬局面造成檢驗醫師人才的大量流失[12]。

4 結 語

ISO15189 實驗室認可準則強調醫學實驗室除了提供檢驗服務外，還應提供檢驗結果解釋、咨詢等服務[13]。ISO15189 實驗室認可和檢驗醫師培養具有相互促進作用。雖然我國檢驗醫師規培尚處于起步階段，各種制度不夠完善，但筆者相信，在國家政策的支持下，在廣大檢驗工作者的共同努力下，我們必將會探索出一條適合我國國情的檢驗醫師規培道路，以適應我國臨床醫學的快速發展。