早期手術聯合負壓綜合治療肛周壞死性筋膜炎的術后恢復情況分析

練純樸 岳維成 易彩文 易寶妹

【關鍵詞】 肛周壞死性筋膜炎 早期手術 負壓

[Abstract] Objective： To study the effect of early surgery combined with negative pressure comprehensive treatment of patients with perianal necrotizing fasciitis. Method： A total of 40 patients with perianal necrotizing fasciitis admitted to our hospital from January 2015 to January 2020 were selected. According to random number table method， the patients were divided into observation group and control group， 20 cases in each group. Both groups received early surgery， the observation group received negative pressure comprehensive treatment， and the control group received conventional surgical debridement and dressage change treatment. Inflammatory factors， clinical indicators， clinical efficacy and recurrence were compared between two groups. Result： Before treatment， there were no significant differences in the levels of inflammatory factors and pain scores between two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in two groups were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the pain score in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of wound healing， necrotic tissue shedding and hospital stay in the observation group were all shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 95.00%， which was higher than 70.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no recurrence of the disease in the observation group， and the recurrence rate in the control group was 20.00%， the difference between two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early operation combined with negative pressure comprehensive treatment of perianal necrotizing fasciitis patients can improve the overall efficacy， reduce the risk of recurrence， and stabilize the condition， which is worthy of praise.

[Key words] Perianal necrotizing fasciitis Early surgery Negative pressure

First-author’s address： Heshan People’s Hospital， Heshan 529700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.027

肛周壞死性筋膜炎（又被稱為福尼爾壞疽）為臨床常見疾病，是指肛周、會陰、外生殖器及肛門周圍的皮下組織及筋膜，發生廣泛性、快速壞死的微生物感染，具有較高的患病率、致殘率及致死率[1]。其致病因素較復雜，可能是多種微生物協同作用的結果，流行病學顯示，此病在50～79歲男性群體更常見，早期常有肛周、會陰部局部腫脹及疼痛等表現[2]，快速向肛周、會陰、陰囊、腹股溝及腹壁蔓延，引起全身感染性休克，未及時治療可危及患者生命，因此探尋經濟、有效及可行的治療辦法，逐漸成為醫學界研究熱點。劉遠成等[3]認為，早期遵守積極液體復蘇、徹底清除壞死組織的治療原則，利于穩定病情、提高療效，傳統清創方式以紗條、引流管引流為主，借助生理鹽水沖洗創面，療效單一、影響疾病痊愈，未獲得患者青睞、認可，基于上述背景，本研究選擇本院收治的40例肛周壞死性筋膜炎患者為研究對象，分析肛周壞死性筋膜炎患者實行早期手術聯合負壓綜合治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2020年1月本院收治的40例肛周壞死性筋膜炎患者。（1）納入標準：經檢查確診為肛周壞死性筋膜炎;患者表現為不同程度高熱、畏寒、會陰部皮膚紅腫、皮溫升高等癥狀表現;部分群體呈血壓降低、心率加快及神志改變等全身中毒性表現;清創組織病理檢查顯示存在廣泛性白細胞浸潤、微血管栓塞;體征平穩、意識清晰者。（2）排除標準：心肝腎功能障礙;病情危急、難以接受手術治療;凝血功能障礙、免疫系統疾病;多器官功能障礙;手術禁忌證;認知、精神障礙;中途退出研究。依據隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各20例。患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 早期清創手術后行常規外科清創換藥治療。結束清創后，用凡士林或碘伏紗布引流條置入傷口引流;若膿腔較深，置入多孔橡皮管引流。創面用聚維酮碘液沖洗，換藥次數為2次/d。

1.2.2 觀察組 早期清創手術后聯合負壓綜合治療。結束清創后，以創腔大小、范圍為基點，對負壓引流海綿進行修剪，預防過厚海綿填入、引起創腔壓縮，對引流效果產生影響，控制手術時間≤30 min。若創面距離肛門正常皮膚≤5 cm，借助結腸造瘺術、腹腔鏡回腸等形式，臨時改道糞便，降低創面二次污染風險[4-6]。將直徑2 cm胸腔引流管放置于肛門、對腸液進行引流，負壓封閉貼膜時，拉伸延伸會陰區皮膚到最大敷貼位置，避免發生貼膜松脫現象。反復多次實行清創負壓引流術、徹底清除壞死組織，若患者肉芽組織生長良好，結合實際實行會陰部清創縫合術[7]。術后予以患者頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉，以傷口分泌物細菌培養結果為基點，合理選擇抗生素、降低感染風險，待控制感染后及時停用抗生素。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療前后炎癥因子水平，治療前、治療1周后采集兩組晨間、空腹肘部靜脈血2 mL，3 000 r/min速率離心、待檢，全自動生化分析儀+酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），嚴格按照試劑盒說明書操作。（2）比較兩組患者的臨床指標，比較兩組創面愈合時間、壞死組織脫落時間、住院時間及疼痛評分，參考視覺模擬評分法（VAS）評估治療前、治療10 d后疼痛評分，0～10分表示不同程度疼痛，輕度≤3分，中度4～6分，重度≥7分，得分越低則疼痛感更輕[8]。（3）治療2周后比較兩組的臨床療效、復發情況，臨床療效：高熱、畏寒及肛周皮膚紅腫等癥狀消退，肉芽組織新鮮、創面愈合程度≥75%為顯效;癥狀明顯改善，肉芽組織較新鮮、創面愈合程度≥50%為有效;未達上述標準、病情加重為無效[9]。總有效=顯效+有效。2個月隨訪一次，隨訪半年，統計兩組疾病復發的例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男12例，女8例;年齡40～75歲，平均（54.39±8.24）歲;病程1～3 d，平均（2.48±1.39）d;體質量19～26 kg/m2，平均（22.25±1.09）kg/m2;發病原因：肛周膿腫6例，壓瘡3例，痔瘡術后4例，其他7例;合并高血壓5例，合并糖尿病4例，合并肝炎感染者6例，合并庫欣綜合征5例。對照組中男13例，女7例;年齡41～76歲，平均（54.42±8.39）歲;病程1～4 d，平均（2.52±1.25）d;體質量18～25 kg/m2，平均（22.14±1.05）kg/m2;發病原因：肛周膿腫3例，壓瘡5例，痔瘡術后6例，其他6例;合并高血壓4例，合并糖尿病4例，合并肝炎感染5例，合并庫欣綜合征7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較 治療前，兩組IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-6、IL-10及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組各臨床指標比較 治療前，兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組創面愈合時間、壞死組織脫落時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組的臨床療效、復發情況比較 觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的70.00%，兩組比較差異有統計學意義（字2=4.329 0，P=0.037 4）。觀察組無復發病例，對照組復發率為20.00%，兩組比較差異有統計學意義（字2=4.444 4，P=0.035 0）。見表3。

2.5 典型病例 患者，男，65歲，術前，肛周部紅腫，有膿性分泌物，部分皮膚發黑（圖1）;術后，肛周皮膚紅腫等癥狀消退，創面肉芽組織新鮮，創面愈合程度較好（圖2）。后痊愈出院，隨訪2個月，恢復良好，未復發肛周壞死性筋膜炎。

肛周壞死性筋膜炎是臨床較常見病癥，屬于皮膚、皮下筋膜感染壞死性病癥，任何年齡段均會發生，流行病學顯示，此病在我國死亡率高達20%～40%[10-11]，且其致病因素較為復雜，可能與糖尿病、長期飲酒、淋巴細胞增殖性疾病及獲得性免疫缺陷綜合征等因素有關，其中大腸埃希菌是較常見的病原體，病原體經腔隙向上蔓延，引起會陰部及腹壁皮下組織、筋膜發生疼痛及壞死，增加膿毒血癥、休克等風險，甚至危及生命，因此何杰等[12]認為，早期實行針對性治療尤為重要。

研究報道，早期手術聯合負壓綜合治療此病能提高療效，遵守早期清創壞死組織、支持液體復蘇血流動力學及聯合使用廣譜抗生素等治療原則，涉及以下治療流程：（1）從感染創面行切口、使筋膜下腔隙充分分離，確保順利引流膿液、徹底清除壞死組織，結合實際，盡量將手術時間縮短，保障患者生命安全。待全身情況穩定，以壞死組織進展情況為基點，反復清創創口，若全身感染情況難以控制、體征不穩定，予以血流動力學支持[13-15]。（2）負壓輔助愈合技術在各類型創面治療中廣泛應用，促進肉芽組織生長、縮短住院時間，但會陰部結構復雜，尿液、糞便可引起污染，誘導負壓貼膜脫落，借助導尿術改道尿流、療效顯著，部分群體的創面距離肛門很近，借助結腸造瘺、腹腔鏡回腸等形式，放置肛管于肛門位置，達到引流腸液的作用，確保貼膜能最大程度擴展、覆蓋肛周，維持持續的負壓狀態，因此聯合治療能維持內環境穩定、改善生活質量，療效確切、安全可靠，具有較高的臨床應用價值[16-17]。需要注意的是，實際治療時，根據創面大小深淺，合理修剪醫用海綿材料，確保負壓均勻傳遞，對周圍正常組織、皮膚起到保護作用，且實時監測負壓封閉效果，預防發生引流管打折，平行放置沖洗管、負壓吸引管，避免直接接觸引起局部短路、引起無效負壓引流，且保持切口周圍皮膚清潔干燥、發生局部破損及時更換，營造密閉的負壓環境、促進傷口愈合[18-19]。

本研究結果顯示，治療前，兩組炎癥因子、疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組上述指標均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組創面愈合時間、壞死組織脫落時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組無復發病例，對照組復發率為20.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。與鄒梅林等[20]結果接近，由此可見聯合治療能發揮協同輔助作用、增強療效，充分發揮抗感染作用、減少炎癥因子釋放，促進疾病轉歸、改善預后，受到臨床青睞、認可。

綜上所述，肛周壞死性筋膜炎患者行早期手術聯合負壓綜合治療能降低炎癥反應，減輕疼痛，促進壞死組織脫落、創面愈合，提高療效、減少疾病復發，具有臨床可借鑒性。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文編輯：姬思雨）