內固定治療胸椎后縱韌帶骨化的效果及對并發癥發生的影響

黃健 麥宗梨 謝永輝

【摘要】 目的：探討內固定治療胸椎后縱韌帶骨化的效果及對并發癥的影響。方法：選取2017年1月-2020年1月在本院接受治療的90例胸椎后縱韌帶骨化患者，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組45例。對照組應用后路全椎板切除減壓治療，研究組應用后路360°環形減壓椎弓根螺釘內固定治療。比較兩組患者的并發癥發生情況、手術情況、手術后6個月療效以及手術前和手術后3、6個月的JOA評分。結果：研究組并發癥發生率、術中出血量、手術時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術前，兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;手術后3、6個月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術后6個月，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：胸椎后縱韌帶骨化患者采用內固定治療，可以增強療效，安全性較高，降低胸椎后縱韌帶骨化患者術后并發癥發生率，值得應用推廣。

【關鍵詞】 胸椎后縱韌帶骨化 內固定 并發癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of internal fixation on ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine and its effect on complications. Method： A total of 90 patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected， and they were divided into study group and control group according to random number table， 45 cases in each group. The control group received posterior total laminectomy and the study group received posterior 360° circumferential decompression and pedicle screw internal fixation. The incidence of complications， surgical situation were compared between two groups， curative effect of 6 months after surgery and JOA scores before surgery and 3， 6 months after surgery were compared between two groups. Result： The incidence of complications， intraoperative blood loss and surgery time of the study group were lower than those of the control group ，the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in JOA score between two groups （P>0.05）; the JOA scores of the study group at 3， 6 months after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine can enhance the efficacy， improve the safety， reduce the incidence of postoperative complications in patients with ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine， and it is worthy of further application and promotion.

[Key words] Ossification of posterior longitudinal ligament of thoracic spine Internal fixation Complications

First-authors address： Yangjiang Third Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.037

在臨床上，胸椎后縱韌帶骨化（OPLL）是一種不多見且不清楚病因的病理現象，有研究報道，胸椎后縱韌帶骨化的發生率在0.8%左右[1]。胸椎后縱韌帶骨化癥呈進行性加重狀態，造成較重的脊髓損傷，嚴重時甚至癱瘓，給患者的生活質量帶來了嚴重影響[2]。目前，臨床治療胸椎后縱韌帶骨化患者的唯一方法是手術[3]。不過，因為大髓動脈無法延伸至胸椎脊髓，因此，胸椎脊髓屬于缺血區，在手術中，很容易出現缺血再灌注損傷，進而加重病情，同時，胸椎具有后凸的特點，在脊柱外科中，手術治療胸椎后縱韌帶骨化是難度大、具有挑戰的手術[4]。本院胸椎后縱韌帶骨化患者采用內固定治療，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年1月在本院接受治療的90例胸椎后縱韌帶骨化患者。納入標準：經過各項檢查并拍攝胸椎正側位X線片，胸椎薄層CT平掃及矢狀位重建，胸椎MRI，確診為胸椎后縱韌帶骨化。排除標準：（1）嚴重感染;（2）合并精神障礙和認知功能障礙;（3）肝腎功能不全;（4）臨床資料不完整;（5）合并糖尿病、貧血、高血壓、低血壓;（6）有手術禁忌證。采用隨機數字法分為研究組和對照組，每組45例。本研究經醫院倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用后路全椎板切除減壓治療。（1）全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，定位手術節段，消毒鋪巾;（2）在脊髓后正中作一切口，剝離雙側軟組織，將胸椎后縱韌帶骨化部位的關節突、肋骨、椎板和橫突充分顯露;（3）應用咬骨鉗、骨刀和磨轉，將骨化黃韌帶、部分肋骨、椎板、關節突進行切除，并充分減壓;（4）對創口進行沖洗、關閉，并放置負壓引流。

1.2.2 研究組 采用后路360°環形減壓椎弓根螺釘內固定治療。（1）全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，定位手術節段，將病變節段作為中心，并對減壓范圍進行確定，在脊髓后正中作一切口，按順序將皮膚、皮下、筋膜層依次切開，剝離椎旁肌，將關節突、棘突、椎板顯露出來;（2）在需要進行減壓節段的上下節段中，放入椎弓根螺釘固定，在兩側小關節中，使用高速磨鉆切開椎板，在一側裝置連接棒準備固定，并在對側，將剩余的后縱韌帶接觸的椎弓根、椎板、關節突關節，應用咬骨鉗或磨鉆去除（在此操作中，一定要注意，保護節段血管，分離神經根），保留肋椎關節和橫突關節，不用切除肋骨，對側操作同上;（3）顯露后縱韌帶，在硬膜前方，需留出一薄層骨皮質，仔細探查后縱韌帶，分離硬膜，切除骨化的后縱韌帶，并取出;（4）如果胸椎后縱韌帶骨化較大，需在分離后，對前方椎體進行壓迫，使其塌陷在椎體的松質骨內;（5）重新裝置椎弓根螺釘，并連接棒，進行后外側植骨;（6）對于硬脊膜，使用明膠海綿覆蓋，逐層閉合傷口，并放置引流管，手術結束。手術后，兩組均應用4～6 d的激素，消除水腫和炎癥，同時使用神經營養藥物，以促進神經恢復。術后2 d，拔除引流管，如果患者出現腦脊液漏，需晚1～2 d拔除。手術后2周，患者需佩戴支具適當活動。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組發生并發癥的情況，包括腦脊液漏、傷口感染、血腫。（2）對兩組手術情況進行比較，包括術中出血量、手術時間。（3）觀察兩組神經系統功能，應用改良JOA評分法，對患者術前及術后3、6個月的神經系統功能進行評價，滿分為17分，上肢運動功能（4分）+感覺（上肢+軀干+下肢，6分）+下肢運動功能（4分）+膀胱功能（3分）=17分。下肢運動功能：0分為不可以獨立站立行走;1分為走平地需要扶持（高度障礙）;2分為走平地不需要扶持，但是上下樓梯時，用手抓欄桿（中度障礙）;3分為可以快步行走，但不利索（輕度障礙）;上述情況正常是4分。膀胱功能：尿閉，0分為失禁（高度障礙）;1分為排尿費力、總有不盡感、時間長、尿痛（中度障礙）;2分為排尿延遲、尿頻（輕度障礙）;上述情況正常3分。感覺：0分為有明顯感覺障礙;1分為有輕度感覺障礙或者是麻木;上述情況正常2分，下肢、軀干、上肢評分方法相同。上肢運動功能：0分為不可以抬動胳膊;1分為抬動胳膊需要扶持（高度障礙）;2分為輕微抬動胳膊（中度障礙）;3分為可以抬動胳膊，不過不利索（輕度障礙）;4分為上述情況正常。（4）比較兩組手術后6個月的療效。顯效：能夠正常生活，恢復工作能力，癥狀消失;有效：能夠正常生活，維持輕體力勞動，癥狀明顯改善;無效：癥狀沒有改善甚至加重，日常生活與體力活動受限。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男20例，女25例;年齡35～70歲，平均（58.7±5.2）歲。研究組男21例，女24例，年齡36～69歲，平均（59.8±7.4）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=6.753，P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術情況比較 研究組術中出血量、手術時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組JOA評分比較 手術前，兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;手術后3、6個月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組療效比較 手術后6個月，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胸椎后縱韌帶骨化是一種較為少見且風險系數較大的疾病，主要是由于在胸椎中的后縱韌帶以進行性的方式異常生長，并發生骨化，致使椎管狹窄，進而壓迫脊髓神經，導致患者的肢體功能出現障礙[5]。胸椎后縱韌帶骨化的臨床表現種類較多，例如：脊髓或脊神經根受壓、脊髓部分受損、脊髓完全橫斷性損傷等。早期，該疾病的主要臨床癥狀表現為大小便失禁、雙下肢無力、軀體束帶感、胸背部疼痛，在中晚期，通過影像學檢查進行定性診斷，可見確定的對應脊髓節段損傷。盡管胸椎后縱韌帶骨化在臨床發病率較低，但危害較大，保守治療效果較差，又因為胸椎的解剖特點，因此，在脊柱外科中，治療胸椎后縱韌帶骨化已成為一個很大的難點[5]。

傳統治療胸椎后縱韌帶骨化的手術思路主要是以下3種：（1）對于脊髓前方骨化物進行直接切除;（2）將后方結構打開，進行間接減壓;（3）前后聯合，以解除脊髓壓迫為主要目的[6]。盡管在上述思路下出現的各種手術方法都可以獲得一定療效，不過，各有利弊，手術后會出現不同程度的并發癥，因此，對于如何選擇最佳的手術方法治療胸椎后縱韌帶骨化，醫學界依舊沒有統一標準[7]。

近年來，隨著醫學手術技術的快速發展，醫療器械的不斷創新，外科治療有關于胸椎后縱韌帶骨化的手術方式也隨之進步[8]。臨床應用內固定治療胸椎后縱韌帶骨化患者，也獲得了極佳的治療效果[9-10]。該手術方式的優點主要有：（1）對于硬膜前方的后縱韌帶，從后方去除，直接減壓[11-12]。（2）通過應用椎弓根螺釘進行固定，充分植骨，保證可以重建脊柱的穩定性[13-14]。（3）從后方取除椎板，降低切除后縱韌帶骨化時對脊髓產生的風險[15-16]。（4）將剩余后縱韌帶所接觸的椎弓根、椎板、關節突關節，應用咬骨鉗或磨鉆去除，視野清晰，能夠完整暴露后縱韌帶，便于術者進行切除[5，17]。因此，應用內固定治療胸椎后縱韌帶骨化患者有效且安全，能夠避免傳統手術的缺點，取得理想的椎管減壓效果，促進脊椎穩定性[18-19]。

本研究發現，研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察患者在手術后的影像學資料發現，應用內固定治療，能夠完全切除后縱韌帶，也沒有發現植骨不融合的現象，椎弓根也沒有出現斷裂，安全性較高。本研究顯示，研究組術中出血量、手術時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時，應用內固定治療，可以縮短手術時間，減少術中出血量。術者扎實的手術操作技巧，充分減壓，是手術成功的關鍵，確保脊髓具有較充足的漂浮空間，保證手術順利進行，優化手術情況。手術前，兩組JOA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;手術后3、6個月，研究組JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時，應用內固定治療，有利于恢復患者的神經系統功能。通過椎弓根內固定裝置，促進脊柱穩定性，進而促進神經系統功能的恢復。本研究顯示，手術后6個月，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。胸椎后縱韌帶骨化患者在治療時，應用內固定治療，可增強療效。臨床發現胸椎后縱韌帶骨化患者的發病機制主要是胸椎生理性后凸，異常增厚，機械性壓迫脊髓所引起，因此，應用內固定治療，有利于提升治療效果。

綜上所述，胸椎后縱韌帶骨化患者采用內固定治療，可以增強療效，安全性較高，降低胸椎后縱韌帶骨化患者術后并發癥發生率，值得應用推廣。

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（收稿日期：2020-08-25） （本文編輯：張明瀾）