后外側入路小切口髖關節置換治療股骨頭壞死的臨床效果及安全性

宋偉宏 宣懂 梁宇斌

【關鍵詞】 股骨頭壞死 后外側入路小切口 髖關節置換

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and safety of posterolateral approach small incision hip replacement in the treatment of femoral head necrosis. Method： A total of 84 patients with femoral head necrosis who received hip replacement in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to the digital double-blind method， 42 patients in each group. The conventional posterolateral approach was used in the control group， while the posterolateral approach small incision was used in the study group. The pain scores， hip joint function scores， surgical and safety indicators were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in pain scores and hip joint function scores between two groups （P>0.05）. 1 week and 3 weeks after surgery， the pain scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）， 1 month and 3 months after surgery， hip joint function scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of incision， surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay and incidence of complications of study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the process of hip arthroplasty， a new posterior lateral small incision approach is used to reduce the surgical exposed incision area， reduce the incidence of complications， and improve the hip function of patients， which has a high clinical promotion value.

[Key words] Femoral head necrosis Posterolateral approach small incision Hip replacement

First-author’s address： Central People’s Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 521037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.030

股骨頭壞死是一種病理演變過程，疾病初期出現在股骨頭負重區域，在應力的作用下，壞死骨骨小梁結構受到損傷即為顯微骨折，而后針對受損骨組織的相關修復過程[1-2]。導致骨壞死的原因未消除、修復工作不完善，損傷-修復過程不斷持續，致使股骨頭結構發生改變，股骨頭發生塌陷、變形、出現炎癥、功能性障礙[3-4]。股骨頭壞死的致殘率極高，其治療一直是骨科難題之一，當前針對該疾病最為安全可靠且有效的治療方法是人工髖關節置換手術[5-6]。近年來，隨著國內醫療科學技術的高速持續發展，該術式已在臨床上廣泛應用，人工髖關節置換手術的材料也在不斷進步[7]。人工髖關節置換手術經常使用的入路方式主要有常規后外側入路、后外側入路小切口等。常規后外側入路方式有手術切口長，術后并發癥多，治療效果一般等特點，而后外側入路小切口作為一種微創技術，具有創傷小，術后并發癥少等優勢，已經逐步替代常規后入路方式[8-9]。本研究對部分接受髖關節置換術的股骨頭壞死患者行后外側小切口入路，觀察患者的疼痛評分、髖關節功能評分及手術情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月本院接受髖關節置換治療的84例股骨頭壞死患者。納入標準：（1）所有患者均符合股骨頭壞死確診標準[10];（2）入院接受人工髖關節置換術治療;（3）術前各項檢查、資料完整。排除標準：（1）惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫功能缺陷;（2）心腦肝腎等器官功能嚴重異常;（3）精神疾病，智力異常，無法正常交流;（4）依從性較差，研究中途退出等。根據數字雙盲法分為對照組與研究組，每組42例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規后外側入路。麻醉方式為全身麻醉，患者取健側側臥體位，護士為其做好相應固定。常規消毒鋪巾，插入導尿管，在患側大粗隆常規手術切口進行皮膚消毒，逐層切開，將部分外旋肌群切斷，同時進行抗感染、抗炎干預。

1.2.2 研究組接受后外側小切口入路。首先需保持側臥位，手術區域進行常規消毒，以患者大粗隆為中心分別向遠端、近端（向髂后上棘取弧形）作手術切口，具體長度要根據患者胖瘦來決定，一般為6～10 cm，手術切開長度70%要在大粗隆頂點遠端處，30%在近端位置。依次逐層切開操作，闊筋膜潛行分離5～10 cm，擴大暴露范圍。坐骨神經使用長臂拉鉤保護，使用Cobb剝離器沿著梨狀肌上方將臀小肌從關節囊上分離出來，梨狀肌和聯合腱要沿著梨狀肌窩切開，而后再沿著梨狀肌上緣將關節囊切開。髖關節后脫位后，將小轉子暴露，股骨頸截骨線標記后截骨，將股骨頭移除。髖臼使用髖臼牽開器暴露，髖臼內剩余關節軟骨使用髖臼挫刮除。另外手術切口較小，選擇擴髓器時要注意使用的型號需適合。然后對股骨頸殘端進行操作，需將患肢內旋屈膝，角度保持90°，并按照股骨向其后脫位位置進行發力操作，使股骨頸的殘端充分暴露在手術切口外側，隨后對股骨頸殘端進行開窗、髓腔銼擴髓至合適大小，裝入合適的股骨柄，所有操作完成后，將人工關節假體植入并做好復位處理。假體安裝復位完畢后，對關節活動情況、雙腿長度進行檢查，檢查無異后，傷口使用生理鹽水進行沖洗，將細小骨碎片、骨水泥（若使用骨水泥型股骨柄）全部去除，同時止血。手術完成后髖關節囊瓣及外旋肌需借助可吸收線進行縫合，固定時需注意與大粗隆骨的契合，減少并發癥等不良情況，留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較手術前及手術后1、3周患者疼痛情況。借助VAS（視覺模擬評分）對疼痛情況展開評價。VAS評分0～10分，無疼痛0分，輕微疼痛1～3分，中度4～7分，重度8～9分，疼痛感劇烈，不能忍受評分10分。分值越高提示疼痛情況越嚴重。（2）比較手術前及手術后1、3個月患者髖關節功能評分。借助Harris髖關節評價量表展開評價。該量表有疼痛（44分）、功能（47分）、關節活動度（5分）、畸形（4分），總分0～100分，評分越高提示髖關節功能恢復情況越理想。（3）比較兩組患者手術及安全性指標。包括手術切開長度、手術進行時間、手術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。并發癥包括深靜脈血栓、感染、神經麻痹以及關節脫位等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女17例;年齡30～79歲，平均（53.05±1.45）歲。研究組男26例，女16例;年齡30～80歲，平均（53.50±1.50）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者疼痛情況比較 手術前，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;手術后1、3周，研究組患者疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

股骨頭壞死是骨科臨床上常見的疑難疾病，發病率有逐漸上升的趨勢[10]。該疾病與患者股骨頭缺血造成的股骨頭結構改變間有密切關聯性，常見于30～50歲的男性[11]。因起病隱匿，需盡早發現及時治療，方可獲得較好的臨床干預效果，目前多行手術治療[12]。人工髖關節置換術具有經濟、安全等優勢，治療后可緩解關節疼痛，提高受損關節的功能，成為股骨頭壞死患者首選的治療方案之一。后外側入路雖能滿足患者的治療目的，但是因切口過長，術后易出現不良反應，另外還對患者肢體的美觀造成一定影響。如何在保證治療目的的同時，降低并發癥發生率成為臨床關注重點問題之一[13-14]。

常規后外側入路方式，手術切口、創面較大，暴露面積大，極易導致醫源性損傷，且患者術后疼痛情況劇烈，難以忍受[15]。本研究顯示，手術前，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），手術后1、3周，研究組患者疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果提示，后外側入路小切口方式在減輕術后疼痛方面效果理想。分析認為，同常規后外側入路比較，后外側入路小切口的手術切口長度平均8.5 cm，切口長度縮短5～8 cm，對患者造成的創傷小，周圍組織得到最大限度保護，顯著減輕術后疼痛，組織間隙顯露小且組織剝離較少，特別適合老年髖關節置換術患者[16]。

髖關節評分在臨床上已經廣泛用于髖關節功能評價，經常被用于人工髖關節置換手術的治療效果評價[17]。本研究顯示，手術前，兩組患者髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），手術后1、3個月，研究組髖關節功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果提示，后側入路小切口方式在促進患者髖關節功能恢復方面效果理想。分析認為，可能是因為后側入路小切口方式能夠讓患者手術后髖關節結構的穩定性提高，不會受到相關動作限制，同時緩解疼痛，從而加快髖關節功能的恢復[18-19]。因此，采用該治療方式可提高患者關節功能的穩定性，緩解疼痛，提高髖關節評分。

髖關節所處的位置較深，周圍肌肉組織較為發達，常規的后側入路方式手術切口長，軟組織被剝離的過多，肌肉受到嚴重破壞，手術后無法避免肌力下降，不能早起展開功能鍛煉;同時因為軟組織的廣泛剝離，術中失血量增加;因為臥床時間較長，無法開展早期功能鍛煉，無形中增加的術后并發癥發生率，例如切口感染、靜脈血栓、肺炎等[20-21]。本研究顯示，研究組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果提示，后外側入路小切口方式安全性較高。手術切口設計科學，起到事半功倍效果，可保證順利置入假體;手術創傷小，術后并發癥少且愈合速度快;術后恢復速度快，縮短住院治療時間[22]，是一種較為理想的臨床治療方法。

綜上所述，髖關節置換治療過程中采用新型的后外側小切口入路方式，縮小患者手術暴露性切口面積，降低并發癥發生率，改善患者髖關節功能，有較高臨床推廣價值。

參考文獻

[1]蘇聯彬，馮爾宥，張怡元，等.直接前側入路全髖關節置換是否導致髖臼前壁偏心磨挫[J].中國組織工程研究，2019，23（20）：3117-3123.

[2]姜兆偉，劉恒，李少朋，等.人工髖關節置換術后感染診斷及危險因素的預防進展[J].中國實驗診斷學，2019，23（1）：188-190.

[3]李志，吳子新，張云峰，等.Super PATH入路與傳統后外側入路全髖置換術后早期療效比較[J].實用骨科雜志，2019，25（3）：266-270.

[4]羅加龍.Super Path微創入路全髖關節置換術治療股骨頭壞死的近遠期效果分析[J].臨床外科雜志，2019，27（4）：34-37.

[5] Luo Leifeng，Yuan Wenqi，Liu Zhaoshu.Comparative analysis of hip replacement and femoral head replacement for treatment of femoral neck fractures in elderly patients[J].Journal of Traumatic Surgery，2018，20（6）：73-76.

[6]李帥，朱衛，歐陽正曉，等.股骨頭重度壞死患者髖關節置換術中軟組織松解及髖臼重建術的應用[J].中南大學學報（醫學版），2019，8（14）：15-19.

[7]顧浩，瞿冬靜，張勇，等.Superpath微創入路髖關節置換術治療晚期股骨頭壞死的臨床療效分析[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（4）：187-190.

[8] Zhou G X.Effect analysis of hip replacement on the treatment of femoral neck fracture and femoral head necrosis in the elderly[J].Chinese Journal of Modern Drug Application，2018，12（24）：22-24.

[9]朱曉波，裴繼強，宋肖舟，等.Super PATH微創入路全髖關節置換術在治療股骨頭無菌性壞死中的應用[J].浙江醫學，2018，40（17）：1933-1936.

[10]唐競，周一新，張紀，等.手術入路對雙髖關節同時置換下肢長度的影響[J].中國醫刊，2018，53（6）：616-619.

[11] Lei S.Comparison of posterolateral and lateral approach for total hip replacement in avascular necrosis of femoral head：a retrospective study of 46 cases[J].International Journal of Advanced Research，2019，7（4）：837-843.

[12]蘇利軍.人工髖關節置換術對股骨頭壞死患者的臨床療效及預后的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2018，22（1）：80-81.

[13]干子陽.側臥位前入路與后外側入路治療髖關節強直早期療效對比研究[J].安徽醫學，2018，11（11）：15-19.

[14]王爭榮，魏翀，劉利軍.兩種髖關節置換術對股骨頭壞死患者髖關節Harris評分及運動功能影響的比較[J].貴州醫藥，2019，43（4）：96-98.

[15]孟林，張棟，肖笠，等.股骨頭缺血性壞死患者髖關節置換術后股內收肌攣縮的影響因素分析[J].廣西醫科大學學報，2019，13（11）：15-19.

[16]蘭天，單戰，吳金春.人工關節置換與股骨近端髓內釘治療高齡不穩定股骨轉子間骨折的對照[J].中國組織工程研究，2018，22（3）：362-367.

[17] Wang F S，Wang Z Q，Jiao X H，et al.Clinical effect of total hip replacement through anterolateral and posterolateral approach in the treatment of femoral head necrosis[J].Clinical Research and Practice，2019，5（10）：336-338.

[18]張子琦，王春生，楊佩，等.直接前入路與后入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響比較[J].中國修復重建外科雜志，2018，32（3）：329-333.

[19]孟乘飛，蔡賢華，劉曦明，等.全髖關節置換術對單側股骨頭壞死骨盆傾斜的影響[J].中國矯形外科雜志，2018，24（14）：11-14.

[20]張凱，鄧迎杰，洪漢剛.人工股骨頭置換術和全髖關節置換術對老年股骨頸骨折患者的療效及預后對比分析[J].國際老年醫學雜志，2018，9（4）：10-15.

[21]張傳昕，王波，周義欽，等.直接前方入路和后外側入路在初次全髖關節置換術中的應用效果比較[J].山東醫藥，2018，21（1）：76-78.

[22] Wang C C，Lee C H，Chen K H，et al.Effects of different lateral femoral wall thicknesses in intertrochanteric hip fracture treated with dynamic hip screw[J].Journal of Mechanics in Medicine and Biology，2019，8（14）：36-39.

（收稿日期：2020-08-26） （本文編輯：張明瀾）