老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果及對患者血流動力學(xué)的影響

王芳

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided continuous femoral nerve block in postoperative analgesia of elderly patients with total knee arthroplasty and its influence on hemodynamics. Method： A total of 126 elderly patients undergoing total knee arthroplasty from March 2018 to March 2020 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to different postoperative analgesia， 63 cases in each group. The control group was treated with automatic venous analgesia， while the study group was treated with ultrasound-guided continuous femoral nerve block. VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest， functional recovery of affected limbs and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Result： VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first straight leg raising and active knee flexion up to 90° of the study group were shorter than those of the control group， and the range of motion of knee joint 24 and 48 h after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of the adverse reactions of the study group was 4.76%， it was lower than 20.63% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty in elderly patients has obvious analgesic effect， reduces MAP and HR levels， and improves the functional recovery of affected limbs， with high safety and worthy of wide promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty Postoperative analgesia Ultrasound-guided Continuous femoral nerve block

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.034

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，能有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質(zhì)量[1]。但有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果[2-3]。目前，臨床上常用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛等方式對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者進(jìn)行干預(yù)，但效果不佳。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯是利用超聲技術(shù)將少量藥物精準(zhǔn)注射到病變的神經(jīng)或肌肉、肌腱旁的鎮(zhèn)痛方式，具有精確性高、效果確切、副作用小的特點(diǎn)[4]。且隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在臨床上逐漸得到應(yīng)用。本文為了探討行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果及對患者血流動力學(xué)的影響，選取2018年3月-2020年3月126例行老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月126例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征;②年齡>60歲;③ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神或意識障礙;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能不全，惡性腫瘤等疾病;③存在股神經(jīng)置管禁忌證;④合并凝血障礙。依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同分為對照組和研究組，每組63例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中的藥液為舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg，以舒芬太尼計(jì)）100 μg+右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg，以右美托咪定計(jì)）200 μg+格拉司瓊（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093416，規(guī)格：2 mL︰3 mg）10 mg+曲馬多（生產(chǎn)廠家：德國赫素大藥廠，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20070150，規(guī)格：2 mL︰100 mg）400 mg+180 mL生理鹽水，持續(xù)泵注量為4 mL/h，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.2.2 研究組 術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行干預(yù)。患者取平臥位，大腿外展露出腹股溝，利用便攜式二維超聲儀探查股靜脈、股動脈、股神經(jīng)的位置，并引導(dǎo)18 G穿刺針在股神經(jīng)處注入局麻藥物。0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL，形成低回聲區(qū)。然后置入20 G硬膜外導(dǎo)管到低回聲區(qū)，并調(diào)整導(dǎo)管位置到股神經(jīng)且注藥壓力不大，以4 mL/h的速度持續(xù)注入鎮(zhèn)痛泵藥液，0.5%左布比卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格：5 mL︰37. 5 mg）40 mL+生理鹽水160 mL，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)的疼痛程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[5]。（2）記錄兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（3）患肢功能恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動屈膝達(dá)90°時(shí)間、術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動度。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。包括嗜睡、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28例，女35例;年齡62～78歲，平均（70.15±8.03）歲;體重53～80 kg，平均（66.85±7.29）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級32例。研究組男26例，女37例;年齡62～79歲，平均（70.18±8.05）歲;體重53～79 kg，平均（66.81±7.30）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級33例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組靜息時(shí)疼痛評分比較 研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組靜息時(shí)MAP、HR水平比較 研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)MAP、HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患肢功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動屈膝達(dá)90°時(shí)間均短于對照組，術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，低于對照組的20.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.159，P<0.05），見表4。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)通常是在嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生之后所進(jìn)行的終極治療，往往是保守治療效果不佳的最后選擇[6-7]。通過把破壞的軟骨切除，再裝上人工假體，可以改變關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動障礙的狀況[8]。但是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)傷口大，加上骨和軟組織損傷、假體的置入，術(shù)后常伴有中、重度劇烈疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[9-10]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)[11-12]。雖然具有起效快、操作容易、使用藥物廣泛的優(yōu)點(diǎn)，但其為全身用藥，副作用較大，鎮(zhèn)痛效果一般[13-14]。但連續(xù)股神經(jīng)阻滯是局部用藥，針對性和準(zhǔn)確性較強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果較佳[15]。加上超聲探測儀在連續(xù)股神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，大大提高穿刺置管成功率，提高鎮(zhèn)痛效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)VAS評分、MAP、HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于超聲引導(dǎo)下置管置入位置準(zhǔn)確，確保麻醉藥物注入神經(jīng)周圍，并且能夠阻斷外科損傷對外周神經(jīng)末梢的疼痛刺激和中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，阻滯疼痛。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動屈膝達(dá)90°時(shí)間均短于對照組，術(shù)后24、48 h膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，患者疼痛程度降低，應(yīng)激反應(yīng)下降，血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，僅阻滯單側(cè)肢體，可避免阻滯范圍過廣引起的血流動力學(xué)變化，同時(shí)也能夠積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善預(yù)后[18-19]。

同時(shí)超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉為局部用藥，對血流動力學(xué)影響較小，用藥少，但鎮(zhèn)痛效果好，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，低于對照組的20.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果明顯，降低MAP、HR水平，改善患肢功能恢復(fù)情況，且安全性較高，值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陸鳳嬌，石翊颯.下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（1）：79-83.

[2]馬岳，李慧莉，吳澤昊，等.L3椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合骶前-腰大肌后間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（12）：1117-1121.

[3]侯曉玲，羅澤宇，王浩洋，等.收肌管阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2018，32（8）：39-44.

[4]賀克強(qiáng)，謝言虎，凡小慶，等.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎性反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國臨床保健雜志，2018，21（1）：68-71.

[5]孫兵，車曉明（整理）.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[6]彭文勇，屠文龍，杜光生，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（6）：59-62，67.

[7]王波，吳鵬，王鐵軍，等.混合藥物關(guān)節(jié)腔周圍注射對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的前瞻性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（13）：1448-1452.

[8]余桂芳，蔣超.多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯與收肌管阻滯對老年人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)的影響[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2019，34（1）：101-105.

[9]謝淑華，楊濤，魏斐，等.右美托咪定或羥考酮復(fù)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（8）：733-737.

[10]王美容，李志鵬，何妹儀，等.超聲引導(dǎo)下大轉(zhuǎn)子下與腘窩上外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（8）：742-746.

[11]郭雅琪，羅娟，岳子勇.超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（24）：177-180.

[12]竇哲，楊云，黃健.全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛：措施與對策[J].中國組織工程研究，2018，22（23）：3716-3722.

[13] Poching Huang，Kunling Tsai，Yuwen Chen，et al.Exercise Combined With Ultrasound Attenuates Neuropathic Pain in Rats Associated With Downregulation of IL-6 and TNF-α，but With Upregulation of IL-10[J].Anesthesia & Analgesia，2017，124（6）：2038-2044.

[14]鄧銘鋒，車志新，何松蓬，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（4）：586-590.

[15] Borys M，Domagaa M，Wencaw K，et al.Continuous femoral nerve block is more effective than continuous adductor canal block for treating pain after total knee arthroplasty：A randomized， double-blind，controlled trial[J/OL].Medicine，2019，98（39）：e17358.

[16]王恒躍，薄祿龍.收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（10）：121-125.

[17]黃沾，王中勝，侯建平，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合單次坐骨神經(jīng)阻滯用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（18）：2644-2650.

[18]黃劍，周大勇，李江，等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合腫脹麻醉在大隱靜脈激光閉合術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的研究[J].中華普通外科雜志，2017，32（12）：1056-1057.

[19]張廷玖，張東，曾凡偉，等.不同鎮(zhèn)痛方法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期康復(fù)效果的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2018，32（7）：619-621，625.

[20]姚瀅，蔣平，岑奕，等.不同水平坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯與連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉用于脛腓骨骨折手術(shù)麻醉效果的比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（12）：711-714.

（收稿日期：2020-09-09） （本文編輯：張明瀾）