“五位一體”隨訪模式對慢性心衰患者服藥依從性及臨床療效的影響分析

關蕾，郭偉，程功(通信作者*)，馮盼盼，賈碩，張驥，李兆

(1.西安醫學院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫院 心血管內二科，陜西 西安 710068)

0 引言

隨著社會的發展, 人們的飲食結構、生活方式發生變化, 心血管疾病的發病率隨之增高。心力衰竭(heart failure，HF) 是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]，嚴重威脅著居民的健康。除急性心衰發病時情況危急外，心衰患者出院后仍面臨長期服藥、情緒控制、飲食及運動調節、癥狀管理等諸多問題。但在具體治療過程中，患者對疾病認識不足、病情變化后對用藥存在疑問不能及時解決等因素，很大程度上影響其服藥依從性及臨床療效，從而使疾病無法得到有效的控制，加之在我國，由于疾病負擔及醫療資源稀少，二級預防的任務非常艱巨[2]。目前國內外關于慢性心血管疾病的隨訪模式依然停留在單一方式隨訪，無法達到最佳治療依從性，因此，探索更為有效的隨訪模式、改善患者長期自我管理現狀至關重要。“五位一體”隨訪管理模式是依據國家分級診療制度[3]需求而創建的全面型隨訪模式，主要包含五個主要部分：門診隨訪，電話隨訪，微信管理隨訪，書籍宣教及面對面宣教。該模式由醫護團隊共同協作完成，其主要優點為方式多樣、覆蓋面廣等，五種隨訪模式相輔相成，互為補充，極大程度降低了失訪率，提高了患者的依從性。因此，選用“五位一體”的全方位隨訪模式對患者的長期治療進行隨訪干預，患者對疾病認識程度進一步加深，對疾病自我管理的意識提升，服藥依從性明顯提高，使臨床指標得到控制，也降低了心血管不良事件的發生率。本文主要探究了“五位一體”隨訪管理模式對慢性心衰患者服藥依從性及臨床療效的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年1 月在陜西省人民醫院心內二科診斷為慢性心衰的患者，入組標準：①18 歲≤年齡≤75 歲；②診斷符合2018 中國心衰指南診斷標準[1]；③無認知障礙，簽署知情同意書；排除標準：①妊娠期和哺乳期婦女；②參加其他臨床試驗，研究者認為不宜參加試驗的其他原因；③合并惡性腫瘤患者；④發生嚴重不良事件，且研究者認為應退出試驗；⑤對試驗安全性評價有負面影響的嚴重方案違反。對以上患者根據隨訪意愿進行分組，共入選206 例患者，分為實驗組99 例和對照組107 例，對實驗組進行“五位一體”隨訪管理模式，對照組應用單一門診隨訪。

1.2 方法

1.2.1 “五位一體”隨訪管理方法介紹

2018 中國心力衰竭診斷和治療指南[1]指出慢性心衰的管理需要多學科協作，以患者為中心，涉及住院前，住院中，出院后多個環節，也包括了長期隨訪、生活方式干預，健康教育、精神支持等多個方面，對于改善患者的生活質量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義。做好此項工作是心衰診治體系中必不可少的部分。依據指南所提出的觀念，因傳統隨訪模式較為單一和低效，為更全面對慢性心衰患者進行管理，我們在此基礎上進行創新，率先提出了“五位一體”的隨訪管理模式。它涵蓋了五種方式，分別為門診隨訪，電話隨訪，微信管理隨訪，書籍宣教及面對面宣教，由陜西省人民醫院心內科醫生，全科醫生，護理團隊相互協作完成。

(1)書籍宣教：由陜西省人民醫院心內二科心血管病學專家程功教授組織陜西省心血管病專家共同著書《支架人生的自我管理》(西安交通大學出版社2017 年5 月，ISBN 978-7-5605-9706-5.)以及心衰宣教手冊，內容涉及對慢性心血管疾病發生的原理和機制、冠心病PCI 術后心衰患者的自我管理、慢性心衰患者長期自我管理的方法及其重要性等多個常見問題作出通俗易懂的闡釋。刊印書籍及宣傳冊贈予患者，使一部分認知度良好的患者對疾病初步了解，提高患者對疾病的認識。

(2)微信管理：社交媒體方便快捷，關于疾病的日常問題可通過網絡第一時間得到有效溝通和解決。建立包含心內科、全科醫生、護理團隊的微信患者管理群，患者可在微信群進行每日監測血壓打卡，或血糖測定打卡、咨詢病情及就診信息等，方便醫生及時了解患者病情的動態，也方便患者了解醫院及醫生工作動態，患者與患者之間可以相互交流經驗，免于患者無意義的奔波。在微信也可以通過編輯公眾號文章、專家公益線上講座等方式進行醫療科普知識宣教。

(3)電話隨訪：針對所有出院病人，由護理團隊統一進行電話定期隨訪，建立電腦系統隨訪檔案，電話隨訪的優點是溝通直觀，高效率，使用范圍廣及使用便捷，可以直接和隨時解答患者在用藥、飲食等方面的疑問，并對患者的生活方式管理和服藥依從性起到監督作用。部分老年患者對智能手機使用困難，電話依然是傳統而不可或缺的隨訪方式。

(4)面對面宣教：由醫護團隊定期組織患者應用錄像、視頻、PPT 等模式，面對面與患者共同學習相關疾病自我管理知識等，圖片、動畫和視頻的形式在加深患者對醫療常識的印象方面效果甚佳，同時也有利于溝通醫患關系，促進醫患線下交流，是針對閱讀障礙、無法使用智能手機等特殊患者的信息共享方式。

(5)門診隨訪：門診是最為傳統的醫患溝通方式，由心內科專家、心內科住院醫師、全科住院醫師團隊共同完成，定期復診是每個慢性心衰患者必須完成的一部分疾病管理，醫生可以及時查看臨床指標變化，評估病情進展程度，并根據檢驗檢查結果指導患者用藥。

1.2.2 實驗方法介紹

根據入組標準篩選陜西省人民醫院2019 年1 月-2020 年1 月診斷為慢性心衰的患者，根據患者隨訪意愿分為實驗組及對照組，實驗組患者采用“五位一體”隨訪管理模式進行隨訪，對照組患者采用傳統門診隨訪方法，分別在診斷慢性心衰后1月、3 月、6 月時進行隨訪干預。

收集統計上述患者入組時基本臨床資料，記錄年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、缺血性心肌病)、LDL-C 達標率、EF值、BNP、口服藥物(阿司匹林、阿托伐他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑)服用情況，口服藥物方案指導根據心力衰竭合理用藥指南[4]穩定性冠心病診斷與治療指南[5]等，并統計診斷心衰時根據患者個體情況制定的口服藥物方案(因利尿劑的使用變動較多，統計時存在困難，暫不作統計)，血壓取診斷心衰時多次測量平均值，空腹血糖、LDL-C、EF 值、BNP 取診斷心衰時首次測量值，對上述臨床資料進行比較分析。

記錄6 個月后實驗組與對照組累計失訪人數、全因死亡患者人數、發生心血管不良事件(包括需要前往醫院緊急處理的心絞痛、急性心衰發作等臨床事件)患者人數；記錄血壓達標率、空腹血糖達標率、LDL-C 達標率及EF 值、BNP 等臨床指標(隨訪期間血壓取門診復查或電話隨訪時1 個月內血壓多次測量的平均值，LDL-C、空腹血糖、BNP、EF 值取隨訪點近1 周的檢驗值)；記錄基礎藥物服用率。比較分析兩組病人各指標的差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析，對于符合正態分布的數據，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用例(%)表示，采用χ2檢驗，計算相對危險度(RR 值)，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷時兩組患者基線資料

206 例診斷為慢性心力衰竭的患者入組本研究進行隨訪，實驗為期6 個月，實驗組納入99 例患者，對照組共納入107 例患者，收集兩組患者在診斷為慢性心衰時的基本資料如年齡、性別、危險因素水平、相關心衰指標、慢性心血管病基礎藥物服用情況進行對比，結果無統計學差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 隨訪6 個月后資料對比

表1 診斷心衰時實驗組和對照組資料

6 個月后實驗組患者失訪2 例，無死亡患者；對照組失訪22例，死亡2 例，死亡原因均由主要心血管不良事件(major adverse cardiac events ，MACE)引起；最終統計各項臨床指標的有效例數為實驗組97 例，對照組83 例。心血管事件發生情況、危險因素控制情況、心衰指標水平、服藥情況等資料見表2。實驗組與對照組相比，失訪率存在明顯統計學差異(P=0.000)；實驗組相比對照組心血管不良事件發生率更低(P=0.001)；全因死亡率無統計學差異(P=0.129)；隨訪至6 個月時，排除失訪與死亡人數，實驗組血壓相比對照組存在統計學差異(P=0.039)；空腹血糖達標率實驗組與對照組存在統計學差異(P=0.040)；實驗組與對照組LDL-C 達標率兩組相比較結果有統計學差異(P=0.020)；實驗組EF 值比較對照組存在統計學差異[(50.52±9.57)vs.(47.51±10.22),t=0.136，P=0.043]；實驗組BNP 對比對照組結果 為[(241.43±180.60)vs.(347.34±255.65),t=-3.243，P=0.001]，依然存在統計學差異；服藥情況相比，兩組服藥率存在顯著統計學差異，抗血小板類藥物(P=0.013)，他汀類藥物(P=0.000)，β受體阻滯劑類藥物(P=0.000)，ACEI/ARB 類藥物(P=0.000)。

表2 隨訪6 個月時實驗組和對照組資料

4 討論

此次調查研究的數據表明，對照組患者失訪率明顯高于實驗組，入組患者107 人，6 月后門診隨訪僅剩85 人，經“五位一體”模式隨訪的患者失訪人數僅2 人，大大降低了失訪率，且心血管事件發生率、血壓、LDL-C、BNP、EF 值、空腹血糖、服藥依從性等臨床指標與門診隨訪模式相比較，改變均具有統計學差異。

心衰患者無論住院治療還是門診就診，在診斷后醫生均根據患者個人情況進行基本的長期口服藥物療法，并通過臨床指標評估病情，服藥依從性良好、臨床指標是否在正常范圍內和疾病控制程度呈正相關，尤其針對心衰患者提高射血分數，長期口服藥物逆轉心室重構起到重要作用，證明了心衰患者的預后通過更全面更細致的隨訪模式可以獲益。而國內外此類研究均立足于單一隨訪模式進行觀察[6-10]，如單一的電話、微信或門診隨訪，雖然與本次研究得到類似結果，說明慢性心血管病患者二級預防的重要性不容小覷，但具體控制幅度遠不如“五位一體”隨訪管理模式。如單一微信隨訪進行為期6 月冠心病PCI 術后患者隨訪時，LDL-C、空腹血糖達標率與對照組不存在顯著差異[7]，血壓達標率、藥物服用率等指標也小于“五位一體”隨訪管理后所得出的結果。而即使是門診隨訪與電話隨訪相結合的雙向隨訪研究，出院患者再住院率相比也未能達到統計學差異[6]，“五位一體”隨訪模式下的心血管事件發生率對比對照組依然降低至有統計學差異。諸如此類隨訪研究結果均無法達到“五位一體”隨訪管理的程度。

本次通過“五位一體”模式進行的隨訪研究，之所以相較于其他隨訪研究預后更優，原因在于全面與具體，任何一種單一的隨訪模式都具有一定的弊端，而其他隨訪方式的存在恰好對其短板進行補充。生活方式因素對心血管疾病總體風險和死亡率具有重大影響[11]，但單一門診隨訪時患者對疾病的嚴重性認識不足，擅自停服或漏服藥物、維持錯誤的飲食方式和生活習慣等，導致疾病反復發作，消耗醫療資源；可以通過書籍讓部分患者對疾病初步認識，改變人們對臨床干預的錯誤認知，社交媒體為通過智能手機提供健康教育和支持提供了巨大的潛力，與過去的電話和短信支持相比，智能手機和社交媒體可能為疾病管理提供一個更強大、多功能的平臺，這包括訪問步數、多媒體信息、語音/視頻通話和群組討論等[8]。《中國心血管病報告(概要)》[12]指出，我國心血管病的發病呈現出在低齡化和低收入群體中快速增長的趨勢以及個體聚集的現象，尤其是農村居民的心血管病死亡大幅增加，我國醫療資源分布不均，地區水平差異較大[2]，一部分患者因門診就診地區偏遠、交通不便等，存在拖延復診時間或失訪等問題，患者自身受教育程度、經濟水平不同，對疾病認識水平參差不齊，單純依靠自制力很難完成長時間的疾病管理和預防，線上的隨訪和交流合并電話隨訪即可解決此類問題。部分出院患者在疾病發生及診治過程中出現精神緊張，對服藥和繼續治療產生心理抵觸，醫護人員的頻繁隨訪和關注，對患者精神方面是一種極大的鼓舞，也重塑了患者管理疾病的信心；也有部分患者隨著時間推移對用藥重視程度降低，隨訪除鼓勵關心也可以起到督促作用。單一門診隨訪無法進行健康知識科普，如及時鑒別藥物不良反應的發生時的癥狀、如何調整胰島素及降糖藥物的比例、哪些藥物會產生相互促進作用和抑制作用等常見治療問題則可以通過書籍宣教及面對面宣教完成。

但本次隨訪研究中全因死亡率無統計學差異，考慮與其他研究相比，隨訪時間僅為6 月，時間過短無法出現較大差異。“五位一體”隨訪模式提高了醫患溝通的數量和質量，是改善依從性和預后的重要措施，出院心衰患者得到更好的管理，醫護人員也可以與患者共同學習和進步，但該方式目前仍有不足，即投入成本較大，操作時過程較為繁瑣，消耗了大量的人力物力以及醫護人員的工作時間，未來有望發展此類模式，聘請專人管理，作為慢性疾病常規的隨訪方式。在信息快速發展的今天，隨訪、宣教的方式多種多樣，但任何一種單一的隨訪模式都有其相應弊端，對慢性心衰的管理進行傳統與現代模式相結合，單一與多重模式相結合可以大大提升隨訪依從性，本次研究也對這一點作出了證實。相信隨著科技水平、醫療水平的發展以及制度的改進，“五位一體”隨訪管理模式的發展將更加完善，患者在長期預后方面可取得更大獲益。