Z字型縫合法在加快鼻中隔偏曲術后康復中的應用

汪志偉，劉謙虛，羅彬

(暨南大學附屬珠海醫院(珠海市人民醫院)耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 珠海 519000)

0 引言

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科最基礎的疾患之一，常常引起鼻塞，頭痛及鼻出血。對于保守治療無效的患者，鼻中隔矯正術是有效的外科治療手段。鼻中隔血供豐富，術后黎氏區及鼻底小動脈分支常常有活動性出血。既往鼻中隔矯正術后常規行鼻腔填塞2-3 天，雖然可有效止血，但是鼻腔填塞可導致頭痛、鼻塞、流淚、睡眠障礙、耳悶、耳堵塞感等癥狀，增加患者術后痛苦，影響手術療效[1]。近年來圍手術期快速康復理念深入人心，如何減輕患者術后痛苦成為熱門研究課題。為了減輕患者術后痛苦，加快術后快速康復，國內外眾多學者嘗試采用多種鼻中隔縫合技術來代替傳統的鼻腔填塞，如連續N 字型縫合、一長一短間斷縫合等縫合方法，取得了良好預后[2-4]。但這些方法仍有一些小的缺陷，我們嘗試對縫合方法進行改進，從2018 年1 月起，在我科鼻中隔矯正手術中使用Z 字型縫合法，希望能找到一種避免鼻腔填塞，加快術后康復的方法，現在我們把研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2019 年12 月在珠海市人民醫院耳鼻咽喉科進行鼻中隔矯正術的患者80 例。將80 名患者分為縫合組和填塞組，其中縫合組40 例，填塞組40 例?？p合組平均年齡 38 歲，其中男性18 人，女性22 人。填塞組平均年齡40 歲，其中男性19 人，女性21 人。納入標準：(1)手術在全身麻醉下進行；(2)患者僅需行鼻中隔偏曲矯正術；(3)年齡在18-60 歲之間。排除標準：(1)伴有鼻息肉的患者；(2)既往有糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者；(3)既往有鼻部手術史的患者；(4)需同時行下鼻甲部分切除術的患者；(5)長期口服抗凝藥的患者[5]。所有患者均通過醫院倫理委員會審查及簽署了倫理同意書。

1.2 方法

所有患者在全麻鼻內窺鏡下行鼻中隔矯正手術，術中使用雙極電凝確切止血(鼻中隔切口及鼻底動脈小分支)，未出現鼻中隔穿孔，術后予以一代頭孢(頭孢唑啉)預防感染等治療[6]。

縫合組：手術在0°storz 鼻內窺鏡下進行，使用5-0 薇喬，縱行夾持針尾，將鼻中隔Z 字型貫通縫合：線的遠端一頭打結，從左側鼻腔中鼻甲的前緣下方，鼻中隔的后下方靠近鼻底處，貫穿鼻中隔縫合至右側鼻腔，進入對側鼻腔，然后平行鼻底向前大約3cm 處再次貫穿鼻中隔到對側鼻腔，之后取與第一針45°向后約3.5cm 處(中鼻甲前緣前方)再次貫穿鼻中隔，對側出針后平行于鼻底向前約3.0cm 處再次貫穿鼻中隔到對側鼻腔打結。

填塞組：每側鼻腔各用膨脹海綿1 條半，半條膨脹海綿為橫行切斷(鼻底部一條，總鼻道前上部半條，不壓迫中鼻甲)、手術后2 天拔除膨脹海綿。

1.3 療效評價

術后拔除鼻腔填塞物后進行VAS 評分，記錄患者在鼻塞、頭痛、流淚、睡眠困難、耳悶塞感、吞咽困難7 個方面的主觀不適感評分均值[6]。疼痛VAS 評分是臨床上應用廣泛的一維疼痛評估量表，基本的方法是使用一條長約10 cm 的游標尺，讓患者在不看到刻度面的情況下標出自己疼痛的感受[6]。

術后門診定期隨訪，記錄患者鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、鼻出血、鼻中隔血腫等情況。

1.4 統計學分析

使用SPSS 軟件進行統計學分析，填塞組和縫合組之間的各個指標均數用t檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后觀察7 個方面，予以視覺模擬評分法(VAS)評分。填塞組VAS 評分鼻痛5.7±2.2、頭痛5.6±2.0、吞咽困難3.5±1.2、睡眠困難4.5±2.0、耳悶塞感3.5±1.5。縫合組VAS 評分鼻痛2.6±1.7、頭痛2.5±1.6、吞咽困難2.0±1.3、睡眠困難2.5±1.3、耳悶塞感1.8±1.5。這5 個方面，填塞組VAS 評分均值均大于縫合組，有顯著性差異(P均＜0.05，見表1)。兩組在鼻塞(6.1±1.5;5.9±1.3)、流淚VAS(3.5±1.2;3.3±1.1)評分均值無顯著性差異(P＞0.05,見表1)。

填塞組術后出現1 例再次出血，為拔除鼻腔填塞物時出血，予以鼻腔收縮劑止血無顯效，予以鼻腔再次填塞后無再出血；出現1 例中隔血腫，予以行鼻內窺鏡下探查止血術，沿原切口開放術腔，清除血腫后，見鼻底小動脈活動性出血，予以雙極電凝止血，膨脹海綿填塞，五水頭孢唑啉靜脈滴注抗感染，2 天后拔除，無再出現血腫及出血。

縫合組術后未出現鼻出血及鼻中隔血腫。兩組患者術后均未出現鼻腔粘連及鼻中隔穿孔。

表1 不同組別患者術后2 天VAS 評分比較

3 討論

鼻中隔矯正術是耳鼻咽喉頭頸外科開展最廣泛的鼻科手術之一，能解決因鼻中隔偏曲引起的頭痛、鼻塞、鼻出血[1]。鼻中隔血供十分豐富，由頸內動脈系的篩前、篩后動脈及頸外動脈系的蝶腭動脈、上唇動脈組成的血管網供血，在手術中，容易損傷小動脈的分支，尤其是去除鼻底部上頜骨鼻嵴時，容易損傷腭大動脈，導致大量出血，因而鼻中隔手術術后容易出血。而術后為了避免患者發生鼻腔出血或粘連，并防止鼻中隔血腫等并發癥的風險，大部分術者為患者實施鼻腔填塞[7]。對于患者而言，由于鼻腔的感覺神經十分豐富，手術后填塞物(膨脹海綿)產生的壓迫力以及抽取膨脹海綿時對鼻腔粘膜的摩擦會帶來劇烈疼痛，甚至引發頭痛，填塞可引起鼻淚管堵塞，從而引起術后溢淚，膨脹海綿填塞過深，可以阻塞咽鼓管咽口，引起中耳疾患，甚至影響患者睡眠，這些現象會極大影響患者術后恢復期的生活質量[8]。雖然填塞材料與時俱進，從傳統的油紗條演變成膨脹海綿、硅膠管、氣囊等，但術后患者仍會感覺鼻痛、頭痛、吞咽困難、夜間睡眠困難等癥狀[9],有些患者出現耳悶塞感，甚至分泌性中耳炎等情況[10]。填塞所造成疼痛使得患者的心理壓力增大，容易出現焦慮等心理上問題，影響術后快速恢復。由于疼痛是術后患者遇到的首要問題，因此我們使用疼痛VAS對患者進行了評估。

近10 余年來鼻內窺鏡技術大量普及，鼻腔手術的操作空間明顯提升，在快速康復理念的推動下，為了減輕鼻中隔矯正術后患者的痛苦及加快患者術后康復，鼻腔中后段的縫合法在鼻中隔矯正術中的應用明顯增多[6]，減輕了患者術后的痛苦，加快了術后康復。傳統的縫合方法有連續N 字形縫合，一長一短間斷縫合[2]等，縫合針數較多，難度偏大。本研究結果顯示，填塞組和縫合組患者術后鼻塞，流淚的VAS 評分均值都較高，其VAS 評分均值比較無明顯差異，考慮這與手術對鼻腔粘膜有刺激，術后粘膜水腫及滲出有關[8]。Z字型縫合組術后的疼痛評分、耳悶塞感、吞咽困難、夜間睡眠困難的評分均低于填塞組，可見Z 字型縫合法可以達到相同的臨床手術效果及使患者術后快速康復，有效緩解術后不適癥狀。Z 字型縫合法對比傳統的縫合方法，縫合針數較少，難度較低，節省了手術時間，消滅了鼻中隔死腔，仍然可達到同等手術效果。

通過我們研究發現，鼻中隔Z 字型縫合術不但可以取得與鼻腔填塞相同的作用，而且可以有效緩解患者術后不適癥狀，加快術后康復。與之前的縫合法相比，Z 字型縫合法較簡便，而且沒有增加鼻中隔血腫等風險，效果可靠。在圍手術期快速康復理念的引導下，我們可以在基層醫院推廣使用此項技術。