PET/CT和PET/MRI 成像在宮頸癌淋巴結轉移診斷中的研究進展

王元景 吳玉梅

首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌是女性第四大常見惡性腫瘤，全球每年死亡人數超過30 萬，嚴重威脅著女性的身心健康[1]。研究證實[2-3]，宮頸癌淋巴結轉移反映腫瘤浸潤程度，是影響宮頸癌患者預后的獨立危險因素，而且淋巴結轉移數量越多，患者生存率越低。Meva 等[4]研究發現，淋巴結陰性患者復發風險為6.66%，而淋巴結陽性復發風險高達37.5%。腹主動脈旁淋巴結轉移患者預后較盆腔淋巴結轉移更差[5]。淋巴結轉移狀態與宮頸癌治療策略制訂及預后密切相關[6]。因此，國際婦產科聯盟（federation international of and obstetrics，FIGO）于2018 年10 月頒布了最新宮頸癌分期系統，首次將淋巴結影像學檢查和病理學結果納入分期。FIGO 新分期將淋巴結轉移歸入Ⅲc 期，其中盆腔淋巴結轉移為Ⅲc1 期，腹主動脈旁淋巴結轉移為Ⅲc2 期，需要注明劃分證據是基于影像學評估（r）還是病理學確診（p），如影像學檢查提示盆腔淋巴結轉移，分期歸為ⅢC1r[7]。近年來，隨著功能影像技術的發展，淋巴結轉移診斷準確率明顯提高。目前，臨床常用的評估淋巴結轉移的功能影像技術主要包括正由子發射斷層成像（PET）/CT和PET/MRI。本文將功能影像技術評估宮頸癌淋巴結轉移中的應用價值進行綜述。

1 功能CT 影像學

PET/CT 是將PET 與CT 結合為一體的影像學技術，PET 提供腫瘤功能和代謝信息，CT 精準定位腫瘤解剖位置，具有靈敏、準確、特異及定位精確等優勢。PET-CT 能夠對腫瘤早期診斷和鑒別診斷，進行腫瘤分期和再分期，有利于制訂腫瘤治療方案和評估治療效果，及時識別腫瘤復發[8-9]。研究表明[10-12]，雖然PET/CT的診斷效能不如前哨淋巴結活檢，但是其在診斷盆腔淋巴結轉移方面優于傳統的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT和超聲，尤其是對于淋巴結轉移風險高的宮頸癌人群，PET-CT 能夠全面評估病變范圍，有效避免患者進行過度治療。PET-CT 準確識別轉移淋巴結的能力很大程度上受淋巴結大小的影響。PET-CT 診斷微小轉移淋巴結的敏感性也不高[13]。當轉移淋巴結最大短徑為≥10 mm、5～9 mm、≤4 mm 時，診斷淋巴結的敏感性分別為100.0%、66.7%和12.5%[14]。傅立平等[15]探索PET-CT 在診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移中的臨床價值，當以短徑≥5.5 mm 且SUV 值≥2.05 作為轉移性淋巴結診斷標準時，診斷單個淋巴結轉移的敏感度、特異度和準確度均較高。一項薈萃分析[16]對比CT、MRI和PET/CT 在鑒別宮頸癌淋巴結轉移方面的能力差異，PET/CT的敏感性和特異性明顯優于CT 及MRI，結論表明PET/CT 診斷效能優于CT和MRI。

另一項薈萃分析[17]得出類似結論，PET/CT 診斷宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性和特異性均優于CT 及MRI。PET/CT 在診斷腹主動脈旁淋巴結方面的陽性預測值為50%～100%，陰性預測值為83%～100%。然而，當盆腔淋巴結陽性時，PET/CT 診斷腹主動脈旁淋巴結轉移的準確性不夠高[18]。研究表明[19]，PET/CT 提示盆腔淋巴結陰性的宮頸癌患者發生腹主動脈旁淋巴結轉移的風險很低，這種情況下行腹主動脈旁淋巴結切除術是不合適的；對于術前PET/CT 提示淋巴結攝取升高的患者，建議行腹主動脈旁淋巴結切除術；具有兩個以上盆腔淋巴結代謝活性的患者腹主動脈旁淋巴結轉移風險顯著升高。此外，針對不同病理類型宮頸癌，18F-FDG PET/CT 診斷淋巴結轉移的效能也存在差異。Lin 等[20]在212例早期宮頸癌（FIGO 2009，IB1-2 期）的研究中發現，PET/CT 預測鱗癌盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值高于腺癌，結論表明PET/CT 對于宮頸腺癌盆腔淋巴結轉移的診斷效能不如鱗癌。

2 功能MRI 影像學

PET/MRI 是一種新型多模態分子成像技術，將PET的分子功能成像與MRI的優越軟組織成像融合起來，充分整合了PET 對腫瘤病灶的敏感檢測優勢和MRI的多種序列成像優勢，具有靈敏度高和準確性好等特點，能夠早期發現、早期診斷腫瘤[21-22]。與PET/CT相比，PET/MRI 對人體無任何輻射損傷問題，同時具有較高的軟組織分辨能夠力，可以精準評估腫瘤大小、部位、局部浸潤情況及盆腔腫大淋巴結[23]。轉移淋巴結特點是結構紊亂，具有豐富的新生血管，通透性較高，造影劑聚集量會增加[24]。彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI的一種功能成像序列，可探測腫瘤組織水分子運動情況，間接提供關于腫瘤組織微觀結構、腫瘤細胞結構和細胞膜完整性等信息。腫瘤細胞密集生長，自由水成分少，在惡性腫瘤中產生彌散受限，形成高信號[25]。理論上，由于轉移淋巴結內部癌細胞密度增大，水分子自由運動性受限，所以淋巴結DWI 圖像呈現明顯的彌散限制。與正常淋巴結比較，轉移性淋巴結通常表現出彌散抑制和表觀彌散系數（apparent dispersion coefficient，ADC）顯著降低，DWI 圖像表現為高信號，這些改變通常發生于形態學改變之前[26]。另外，PET/MRI 可以結合淋巴結代謝狀態評估是否轉移，對于較小的淋巴結浸潤也具有很大優勢，有助于臨床醫生及時修正治療方案，為宮頸癌靶區勾畫提供有力依據。Xu 等[27]對95例行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者進行研究，基于術后病理分為淋巴結轉移組和非轉移組，然后對比兩組之間PET和體內非相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）參數，單因素和多因素分析結果顯示聯合腫瘤糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）、彌散相關系數最小值（Dmin）和PET 對淋巴結轉移具有較高的診斷效能；對于PET 陰性的淋巴結患者，TLG 具有較高的預測值。Sarabhai 等[28]研究發現，PET/MRI 診斷淋巴結轉移的敏感性和特異性優于MRI。Stecco 等[29]研究表明，PET-MRI 對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均優于PET/CT。Kim 等[30]在79例宮頸癌研究中表明，PET/MRI 對淋巴結轉移檢測的特異性和敏感性顯著優于PET/CT。國內學者尚靳等[31]以70例宮頸癌患者為研究對象，手術病例淋巴結轉移以術后病理為金標準，未手術病例以系統治療后淋巴結顯著縮小或18F-FDG 代謝顯著降低為金標準，結果顯示以患者為基礎，PET/MRI 診斷盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性和敏感性分別為92.31%、93.18%和92.86%；以淋巴結為基礎，PET/MR的診斷敏感性、特異性和敏感性分別為90.32%、94.10%和93.18%。以上研究均表明，PET/MR 充分利用自身多模態成像的優勢，在評估宮頸癌淋巴結轉移方面具有很高的診斷價值，對轉移淋巴結的準確定位、定性發揮至關重要的作用。然而，PET/MRI 也存在一些不足之處，例如一次掃描時間至少需要45 min，這會給患者帶來不適感，例如幽閉恐懼癥[32]。此外，與PET/CT 相比較，PET/MRI 掃描圖像會產生一定偽影[33]。目前，PET/MRI 作為一種新興的融合成像技術，在婦科腫瘤疾病診治領域具有廣泛應用前景，有關PET/MR 宮頸癌盆腔淋巴結轉移診斷效能的研究尚不多，亟需多中心研究進一步驗證。

綜上所述，PET/CT和PET/MR 是集解剖與功能代謝成像于一體的技術，具有廣泛的應用前景。然而，臨床醫師必須充分意識到，即使PET/MRI和PET/CT未提示淋巴結轉移，也不能排除隱匿的轉移淋巴結。比如正常大小且SUVmax 不高的盆腔淋巴結可能為轉移灶，而某些腫大和SUVmax 升高的淋巴結也可能是炎癥刺激增大所致。因此，無論是PET/CT，亦或是PET/MRI 評估淋巴結轉移時均存在一定假陽性率和假陰性率，不能取代病理金標準。倘若術前能夠精準識別轉移淋巴結，宮頸癌患者就可以獲得最佳治療方案，避免手術和放化療帶來的遠期副作用。總之，PET/CT和PET/MRI 作為新型多模態影像技術的代表，從形態和功能信息方面對宮頸癌淋巴結進行綜合評估，極大提高了轉移淋巴結的精準定位和定性，為宮頸癌個體化精準治療提供依據。未來的臨床研究中，希望進一步探索更多新型功能影像技術的應用價值。