張冰教授安全用藥臨床路徑探析

王 茜 張 冰

1.河北中醫學院藥學院，河北石家莊 050200；2.北京中醫藥大學中藥學院，北京 100029

中藥應用歷史悠久，一直以來就是保護我國人民健康的武器，在歷史上多次流行病爆發之際均發揮了重要作用。尤其在2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間發揮了舉足輕重的作用，極大地提高了中醫藥的地位。但由于民眾對中藥的認知存在誤區，在沒有系統中醫藥理論指導的情況下，存在不合理用藥現象，導致中藥不良反應報道不斷進入公眾的視線。2019 年國家藥品監督管理局發布的不良反應報告顯示，中藥不良反應占總體不良反應報告的12.7%，其中活血化瘀藥、清熱解毒藥、益氣養陰藥、涼開藥、清熱祛濕藥所致不良反應占前5 位，以上結果提示中藥不良反應客觀存在，警示公眾應科學認識中藥[1]。因此，張冰教授團隊本著服務人民、保證安全合理用藥的思想，系統梳理了中藥安全與合理用藥理論，提出了中藥安全合理應用原則，并從醫師、藥師兩個角度制訂了保障中藥安全有效使用的臨床路徑[2]。

1 中藥安全合理應用原則

隨著世界衛生組織倡導“安全、有效、經濟、適當”的安全用藥原則以來，中藥的安全與合理應用問題引起了廣泛關注，原有的不良反應監測和報告制度已不能滿足我國藥品監管的要求[3]。因此，2019 年8 月26 日新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》首次建立了藥物警戒制度，對藥品不良反應及其他與用藥有關的有害反應進行監測、識別、評估和控制[4]。張冰教授基于中醫“治未病”的思想，系統梳理了中藥藥物警戒理論的主要內容包括配伍禁忌、妊娠禁忌、配伍或炮制減毒方法、劑量與療程控制、中藥毒性分級、中毒解救等[5-6]；前瞻性地提出了中藥合理用藥原則：精準辨證，合理選藥，正確用藥；認真履行用藥告知，細心實施用藥監護，全面加強用藥教育。

2 中藥安全用藥臨床路徑實施策略

基于“治未病”的中藥安全用藥臨床路徑的制訂，一方面，旨在提高臨床藥師的藥學服務水平，通過加強用藥告知，注重用藥監護，重視用藥教育，提高患者依從性，以避免副作用、不良反應或藥源性疾病的發生；另一方面，旨在提升醫師的臨床診療水平，臨床醫師應以提高患者生活質量為宗旨，時刻為患者計長遠[7]。下面就筆者跟診期間張冰教授在臨床實踐中保障安全、有效用藥的具體臨床路徑介紹如下：

2.1 醫師嚴把診斷關，精準辨證，合理用藥

2.1.1 注重醫藥結合，精準安全用藥 張冰教授熟知藥性和病性，善于根據疾病的病機、疾病不同的發展階段以及藥物藥性的不同，制訂安全有效的治療方案，達到精準安全用藥的目的[8-9]。如根據腫瘤的發生、發展過程，分階段合理使用扶正固本、祛邪、護肝腎的治療原則，精準選藥。若患者病情穩定，則以扶正固本為主，常選用藥性平、涼為主的藥物，避免藥性溫燥，傷津耗氣，配以祛邪類藥物；若患者有復發或轉移跡象以祛邪類藥物為主，穩定后減少用量和藥味數量；若患者處于放療、化療階段，則在治療前3 d 以及治療期間停用中藥，治療完成3 d 后，再次使用中藥時加用護肝腎的藥物，同時控制處方藥味數量及劑量，規定每個處方的用藥時間為1～2 周，避免連續、長期服用損傷肝腎功能，降低患者的生活質量[10]。由于清熱解毒、化瘀散結在腫瘤治療中是必不可少的治療措施，但因腫瘤患者體質較差，因此張冰教授會根據患者體質以及病程恰當使用。再如，橋本甲狀腺炎屬于中醫“癭病”的范疇，但古時的癭病多為單純性甲狀腺腫大，由于碘缺乏所致，故常用海藻、昆布等含碘藥物治療。但現今由于碘鹽的普及，我國人民碘缺乏情況基本改善，因此張冰教授在治療橋本甲狀腺炎時，較少使用海藻、昆布等含碘的藥物，以免加重病情。此外，由于橋本甲狀腺炎患者基礎代謝率改變，藥物代謝規律也發生了變化，因此在診療時審慎使用有毒的軟堅散結中藥，如雷公藤、昆明山海棠、七葉一枝花等；對于長時間服藥的患者，為了避免單味藥蓄積，損傷肝腎，常替換使用同類藥物[11]。

2.1.2 注重機體因素，因人因病選藥 在藥品不良反應/事件中，累及器官系統排名第1 位的是皮膚及其附件損害，多是機體因素導致的變態反應。因此，張冰教授在治療銀屑病、濕疹等皮膚病時，十分重視患者的既往史和過敏史，合理選用中藥，酌情增減化藥；同時還會根據特殊人群的生理病理變化，恰當選藥，如女性皮膚病患者滲透疏肝療法，小兒皮膚病患者健脾消導，且選用量輕味淡的藥物[12]。結合產后及哺乳期婦女多虛多瘀的生理特點，外感時慎用寒涼藥，補虛則少用溫燥品[13]。

2.2 藥師嚴把治療關，詳細告知，安全用藥

2.2.1 認真履行用藥告知 ①告知藥物可能出現的副作用：中藥之所以能夠針對病情發揮治療作用，是因為各種藥物本身具有一定的偏性。用藥過程中可能因患者體質因素導致作用過強引起機體的不適，因此張冰教授對于一些偏性較強的藥物均會告知可能出現的副作用，以緩解患者對于所出現副作用的恐慌或焦慮情緒。如麻黃發汗力強，故給患者處方麻黃時，會告知患者出汗后靜坐，避免汗出過多損傷正氣；當歸有潤腸通便的作用，故處方中有當歸時，告訴患者可能會出現腹痛，建議患者關注腹痛強度，如果出現較為嚴重的腹痛需要及時告知醫師等。尤其對于多藥聯用、中西藥物聯用的患者，張冰教授會更加詳細詢問用藥史，辨別是否存在不合理聯用的現象，如中成藥消渴丸中含格列本脲，故糖尿病患者如果正在服用格列本脲，一定慎用消渴丸，以免出現低血糖危象。②告知藥物的煎煮方法：開具處方以后認真交待患者如何選用煎藥器具、煎藥時間和加水量；如果處方中有需要特殊煎煮方法的中藥，詳細告知患者如何操作，如先煎、后下、包煎、烊化等；如果患者是老年人，則給出煎煮方法的書面說明，保證煎煮方法正確。名貴藥材一般都是另煎，但張冰教授認為另煎不能體現中藥的配伍理論，故提出西紅花等貴重藥材與其他藥物的上清液混煎3～5 min，既不浪費藥材，又能體現中醫配伍用藥的思想。此外，一付中藥湯劑根據患者情況可能會1 日內分2～3 次服用，那么未用完的湯劑應該4℃保存，尤其在溫度較高的夏季更要注意保存方法，湯劑不要過夜，否則藥液變質容易引發不良事件。③告知藥物使用方法：張冰教授在治療白癜風患者時，經常使用酒精浸泡補骨脂和白芷外擦患處，然后日光照射，讓色素沉著。但如果健康部位也同時被照射的話膚色會加深，因此經常會不厭其煩地告訴患者一定要注意遮擋健康部位，只露出患處照射陽光。此外冬季和夏季日光照射強度不同，張冰教授也會提醒患者如果夏季用藥則避開烈日當頭的時間以及紫外線最強的時間，應該在上午9 點之前和下午15 點以后進行照射。一般中藥湯劑的服用方法為每天1 付藥，而張冰教授常根據患者體質或病情讓患者7 付藥服用10 d，12 付藥服用14 d 或20 d，避免藥物蓄積發生不良反應。若患者同時服用中西藥物，則告知中西藥物服用一定要間隔0.5～1 h；嘔吐患者少量頻服，昏迷患者可鼻飼服等。④告知服藥飲食宜忌：根據患者病證及體質交待飲食禁忌，如熱性病或熱性體質患者，詳細告知患者不宜食用羊肉、辣椒、蔥以及含桂皮、白芷、香葉等調味品過多的食物；在臨床中還常結合現代藥理或臨床研究，交待飲食宜忌，如尿酸高的患者可以食用菊苣，因菊苣有較好降低尿酸的作用[14]。胃酸過多患者，不能多食山藥和紅薯，因山藥和紅薯會刺激胃酸分泌；服用經細胞色素氧化酶3A4 代謝及P糖蛋白轉運的藥物時，如他克莫司、伏立康唑等，避免食用葡萄柚、柚子等柑橘類水果及含以上成分的飲料或食品，因以上水果會影響細胞色素氧化酶3A4 等藥物代謝酶及P 糖蛋白等藥物轉運體活性，引起藥物的藥代動力學改變，進而導致不良反應的發生與療效的變化[15]。皮膚病患者應根據引起疾病的發生原因針對性選擇食物。如果是蕁麻疹的患者，急性期不宜使用肉蛋奶類食品，慢性期不宜食用魚蝦蟹、辣椒、草莓、芒果等容易導致過敏的食物或藥物[16]；如果是常見的濕疹、濕瘡、粉刺等疾病，應少食狗肉、牛肉、羊肉、魚、蝦、蟹等腥膻食物，而血管炎性、皰疹性、病毒性皮膚病應少食辣椒、生蔥、白蒜、生姜、芒果、荔枝、肉桂等含組胺類成分的食物，因其可擴張毛細血管，促進組織液滲出，從而加重皮損癥狀[17]；對于一些色素類疾病如日曬瘡、紅蝴蝶瘡、黧黑斑等，應多食含維生素C的水果，少食芹菜、白芷等食品，避免日光照射[18]；白癜風等色素缺失患者應適當進行日光照射，不宜過多食用富含維生素C的水果，如柑橘類水果、獼猴桃、西紅柿、櫻桃等，因維生素C 會降低血清銅或銅氧化酶，不利于黑色素形成，也不宜食用含谷胱甘肽豐富的食物，抑制黑色素生成，如洋蔥、魚、蝦、羊肉等，但可多食含酪氨酸酶較多的食物如動物內臟、貝殼類海產品、瘦肉、豆類以及胡蘿卜、茄子等食物，促進黑色素生成[19]。

2.2.2 制訂個體化的用藥監護 張冰教授在診療時，常根據患者的疾病情況和治療情況，為患者制訂個體化的檢查方案，以監護藥物治療情況以及不良反應發生情況，尤其特別關注特殊人群的用藥監護。因老年人、兒童、孕婦、肝腎功能不全患者自身獨特的生理、病理特征，對藥物的代謝能力與常人不同，導致用藥不當更易損傷肝腎功能，故對于需要長期服藥的患者，叮囑其定時監測肝腎功能，隨時關注用藥后的反應[20]；其次，關注有明確副作用中藥的用藥監護，如麻黃有升高血壓，興奮中樞神經系統的作用，故建議定期監測血壓和睡眠狀況；免疫抑制劑他克莫司不良反應較多，因此凡是服用他克莫司的患者，特別注意家族史、既往史以及服藥后的反應，叮囑患者要經常監測血壓、血糖、腎功能、電解質等指標[21]；再次，關注含毒性藥材相關制劑的用藥監護，如何首烏長期大量使用會導致肝毒性，故服用何首烏相關制劑的患者建議每月復查1 次肝功能等。

2.2.3 注重心理疏導，保障患者依從性 張冰教授診療過程中不僅以其專業的病情分析、精湛的醫術，增強了患者戰勝疾病的信心，還注重心理疏導，提高患者的依從性。經常以其樂觀、開朗的性格，幽默風趣的話語，熱情溫暖的問話，耐心細致地答疑解惑，緩解患者的緊張焦慮情緒。經常用“什么時候再來看她”代替“什么時候來復診”，讓患者感覺看病復診不再是負擔，而是像看望老朋友那樣舒心，這就在醫患之間架起了信任的橋梁，因此張冰教授的患者用藥依從性很高。

2.3 加強用藥教育，提高藥學服務能力

張冰教授不僅在臨床踐行中藥安全用藥的藥物警戒思想，而且注重臨床中藥人才的培養。針對目前臨床中藥人才實戰能力低下的現狀，建立了“臨床藥學崗位模擬-交互用藥情境仿真-臨床藥學跟師實戰”的實訓教學模式，不僅提高了臨床藥師藥學服務能力，輻射患者用藥教育質量，還為臨床輸送高素質的復合型中藥藥學服務人才。

2.3.1 加強醫師、藥師用藥教育，提高藥學服務能力針對各級醫療機構藥學服務實踐存在問題，張冰教授團隊開展了基層藥師中藥安全用藥方面的培訓，建立了社區中藥藥學服務基地。針對中藥臨床藥學師資隊伍能力低下的現狀，張冰教授團隊聯合北京中醫藥學會舉辦中藥臨床藥師藥學服務策略的相關培訓，以增強中藥臨床藥師師資力量。針對中藥臨床藥學人才欠缺的問題，教學過程中不僅安排學生在藥學崗位模擬實訓中心撰寫藥歷、模擬會診、模擬病例討論，初步鍛煉學生的藥學服務思維和基本的解決問題能力；張冰教授還作為醫藥結合型指導教師，創新性地在門診安排了醫師和藥師雙重崗位，跟診人員中既有醫師和臨床醫學專業的學生，又有藥師和中藥專業學生，以使其在實戰中彼此熟悉各自的崗位職責，便于日后更好地配合工作，從而提高藥學服務能力和臨床診療技術[22-24]；以上措施極大地提高了臨床中藥人才的藥學服務實戰能力，滿足了我國對高層次中藥臨床型人才培養的需求，為大健康中國戰略計劃貢獻了力量[25-26]。

2.3.2 加強患者用藥教育，保證安全有效用藥 對患者進行用藥教育是保障藥物發揮最佳療效，避免或減少藥物不良反應發生的重要環節。張冰教授在臨床診療過程中注重詳細了解患者基本信息和疾病用藥情況，每位患者的每次診療過程、用藥情況、居家用藥監護均有詳細記錄，均配備專業的臨床藥師進行一對一的講解，并給予書面用藥交待，保證患者熟悉用藥劑量、服用療程以及服藥方法，能夠自我監護用藥后可能發生的不良反應，從而保證用藥安全。

3 小結

張冰教授作為教學名師和第六批全國老中醫藥經驗傳承指導教師，臨床經驗豐富，熟知藥性和用法用量，在診療過程中注重藥物警戒思想的應用，通過準確辨證、合理用藥、嚴審處方、詳細告知、細心監護、耐心溝通等措施，全方位保障患者安全合理用藥。張冰教授提出的中藥安全用藥原則，制訂安全用藥臨床路徑，有助于貫徹《中華人民共和國藥品管理法》新的藥品管理理念，有助于規范中藥在臨床診療過程中的使用，從而保證臨床用藥的安全性和有效性，避免中藥不良反應/事件的發生。