中山地區中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎經驗探討

曾婷婷 賴海標 繆燦銘 繆英年 孟繁甦 曾建峰 陳星諭 李樂愚

1.廣州中醫藥大學附屬中山醫院醫務科，廣東中山 528400；2.廣州中醫藥大學附屬中山醫院院長室，廣東中山 528400；3.廣州中醫藥大學附屬中山醫院急診科，廣東中山 528400；4.廣州中醫藥大學附屬中山醫院重癥醫學科，廣東中山 528400；5.廣州中醫藥大學附屬中山醫院泌尿外科，廣東中山 528400

自新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情發生以來，為充分發揮中醫藥在新冠肺炎防治中的作用，廣東省中山市于2020 年1 月27 日迅速成立了中山市新冠肺炎醫療救治中醫專家組。截至2020 年3 月8 日，據中山廣播臺疫情防控服務平臺的中山疫情實時數據可見，中山市確認病例66例，中醫參與治療63例，治愈出院62例，治愈率達93.94%，同期治愈率位于廣東省前列。其中1例危急重癥患者成功撤出體外膜肺氧合機（ECMO），更是成為廣東省ECMO 救治新冠肺炎危重癥患者成功撤機的首例。現對中山市新冠肺炎醫療救治中醫專家組在治療過程中的中醫藥運用進行梳理，從病名、病因病機、治則治法、方藥及典型案例方面探討中山地區中醫藥防治新冠肺炎的特色。

1 濕溫范疇-冬月感非時之邪

國家衛健委公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中提及，本病屬于中醫“疫”病范疇，任培華等[2]認為本病隸屬中醫溫疫病范疇，人體感受“疫戾”之氣而發病。李杰等[3]進一步細分其為溫疫病中的濕毒疫。《難經·五十八難》中提及廣義傷寒的含義，其中包含溫病，后世將溫病獨立出來，指外感溫邪而引起的急性熱病，其中傳染性和流行性強的稱為溫疫。隨著清代溫病學派的崛起，吳又可在《溫疫論》[4]中指出感受非時之溫邪則發為溫疫（同瘟疫）。本次新冠肺炎多表現為發熱、乏力、干咳，符合溫病的臨床表現。截至2020 年3 月8 日，據中山廣播臺疫情防控服務平臺的全國疫情實時數據可見，全國新冠肺炎累計確診人數已達80 859 人，累計死亡人數3100 人，疾病甚至在全世界開始蔓延，其高流行性和強傳染性，符合溫病中溫疫的描述，溫疫古稱疫戾。

結合中山市新冠肺炎疫情的實際情況，中山市中醫專家組在會診66例確診患者中，通過望診和問診，發現大多患者的熱勢不高，伴有胃納差、噯氣、大便溏等消化道癥狀，舌象方面多為厚膩苔。可見中山市的新冠肺炎多屬中醫濕溫范疇，病因為冬月感非時之溫邪、濕邪。陳無擇在《四氣兼中證論》中提及“四氣皆能中人，皆能交絡互織”，其中濕溫為四種邪氣兩兩合并為病的其中一種。吳謙[5]認為濕溫為溫病復傷于濕。

2 內外合因-濕溫易侵襲肺脾

由《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中的中醫證候分型可見，新冠肺炎以肺系癥狀為主，輕則邪氣犯肺，重則疫毒閉肺、氣營兩燔、內閉外脫。而中山地區的66例患者中，除了有發熱、咳嗽等肺系癥狀，還有納呆、便溏等脾系癥狀。以下從中山地區的氣候特點來分析其中緣由。

中山市作為廣東省的一個地級市，與海南省、廣西省東部統稱為嶺南地區。從氣候特點來說，其全年氣候高溫，雨水充沛，正所謂“一方水土養一方人”，氣候潮濕導致中山人易感外濕；嗜食魚生、常喝“涼茶”造就了中山人多脾陽失運，濕自內生。加之2019 年為己亥年，就五運而言，為土氣不及；就六氣而言，為厥陰風木司天，風木克土，這使本來就不足的土氣，在風氣的克制下變得更為虛弱。土生金，土不及則金亦衰，人之脾系肺系易受邪為病。內因外因導致下，濕溫之邪易侵襲肺脾。從生理角度，肺手太陰之脈，起于中焦，說明肺與中焦脾胃通過經脈有一定的內在聯系。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道。”[6]說明太陰脾的運化水谷精微與太陰肺的輸布津液密不可分。從病理角度，吳鞠通在《溫病條辨》提及“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[7]，五臟之首，肺為之蓋，說明溫邪侵襲，肺臟首當其沖，肺主氣司呼吸，肺失宣發肅降，因而出現咳嗽喘促。肺外合皮毛屬衛，溫邪犯肺，肺衛失調，腠理開合失常，故見發熱惡寒。而濕邪屬于陰邪，重濁黏滯，濕性趨下，傷于濕者，下先受之。《內經·六微旨大論》云：“太陰之上，濕氣治之。”[5]因此濕邪容易侵犯脾系，溫邪侵犯時也容易從濕化。濕邪為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，《溫病條辨》云：“濕傷脾胃之陽者，十常八九。”[8]濕勝犯脾，脾陽被困，癥狀表現為疲乏無力，四肢沉重，與新冠肺炎中乏力的主要表現相符；脾胃運化失司，表現為納呆、大便溏薄；濕邪阻遏氣機，津液無法上承于口，故見口干而不欲飲。這些表現都在中山市新冠肺炎確診患者中有所體現。

3 中山特色-中醫藥創新診療

一般而言，溫熱病以但熱不寒為主，而濕邪為陰邪，有一分濕邪即見一分寒象[9]。根據中醫體質學說，不同的人群體質，受邪后的從化也不同，表現的病機亦不同。有學者總結出嶺南地區人群的體質偏向類型常見為陽熱型、脾濕型、氣陰兩虛型，冬秋季多陽虛和見寒象[10]。若為偏陽熱型之體，陽氣充足，感受濕熱邪氣，易受體質影響，從陽化熱，則表現出熱性證候；若為偏脾濕型之體，陽氣不足，感受濕熱邪氣，易從陰化寒，則病轉為寒濕，表現出寒性證候；若為偏氣陰兩虛型之體，則可陰虛化燥化熱，亦可氣虛化濕化寒。總而言之，“濕郁”當為基本病機。

正因為中山市新冠肺炎確診患者溫熱夾濕郁的特點，中醫專家組根據不同患者的病邪從化，以“輕宣透邪”及“醒脾化濕”為法，歸納整理擬定出2 個新冠協定處方。當濕溫之邪侵襲后，從陽化熱，轉為濕熱，濕熱犯肺。肺為上焦，上焦如霧，治上焦如羽非輕不舉，治療側重輕清宣泄透邪，以清熱祛濕，宣肺透邪為法，擬定新冠1號方；當濕溫之邪侵襲后，從陰化寒，轉為寒濕，寒濕困脾肺。脾屬中焦，中焦如漚，治中焦如衡非平不安，治療側重醒脾化濕，達到脾胃功能平調安和的狀態，以宣肺散寒，醒脾化濕為法，擬定新冠2號方，具體方藥如下：

3.1 新冠1號方

適用此方的患者多為陽熱型體質，陽氣較為充足，濕溫疫邪壅肺，郁久化熱，發為此癥。

主癥：發熱，咳嗽，胸悶氣促，痰黃或稠，乏力，頭痛，咽痛，口干，小便黃，舌偏紅，苔黃或黃膩，脈滑數。

治法：清熱祛濕、宣肺透邪

方藥：麻黃5 g、杏仁10 g、石膏30 g、羌活10 g、藿香10 g、佩蘭10 g、厚樸10 g、白蔻仁10 g（后下）、蘆根30 g、僵蠶10 g、蟬蛻5 g、貫眾15 g。

方解：新冠1號方取麻杏石甘湯、升降散、藿樸夏苓湯之意。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治外感風寒，邪熱壅肺。1號方取麻黃發熱解表、宣肺平喘，“火欲發之”之意；石膏辛甘大寒，清熱瀉火；杏仁入肺和大腸經，用于止咳平喘。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，功用升清降濁、散風清熱。1號方取僵蠶祛風勝濕，蟬蛻發散風熱，二者合用升陽中之清陽，升陽透邪。藿樸夏苓湯出自《醫源》，主治濕溫初起。1號方取藿香芳香化濕解暑，厚樸、白蔻仁中化濕行氣，加佩蘭增強化濕解暑之效。加以蘆根清熱生津，貫眾清熱涼血解毒。

典型案例1：患者，男，43 歲，因“發熱、咳嗽8 d”于2020 年2 月5 日入中山市定點收治醫院。2020 年2 月5 日行胸部CT 示：考慮雙肺下葉感染，較前片病灶明顯進展。排查2 次新型冠狀病毒核酸陽性確診。

2020 年2 月11 日中醫專家組首診：患者低熱，無惡寒，咳嗽氣喘，痰不多，痰白帶黃，口干無口苦，納眠刻，小便正常，大便干難解，舌淡苔黃潤。

西醫診斷：新冠肺炎；中醫診斷：濕溫疫（濕熱壅肺、肺氣失宣），治以清熱祛濕、宣肺透邪，予新冠1號方原方。共3 劑，每日一劑。

2020 年2 月14 日二診，患者癥狀明顯緩解，無發熱，咳嗽有痰，量一般、色白、質中尚能咳出，頭暈，余無明顯不適。舌淡黯苔薄黃。治以健脾祛濕，處方：藿香10 g、川樸10 g、法夏10 g、瓜蔞仁10 g、瓜蔞皮10 g、蒼術10 g、云苓15 g、陳皮10 g、白芷10 g、防風10 g。共3 劑，每日一劑。患者共服用中藥6 劑后，癥狀改善明顯，擬擇期出院。

按：該患者以濕熱壅肺、氣機不宣為主要病機，表現為發熱、咳嗽、咯痰；濕邪阻滯氣機，津液不上承，故見口干；肺與大腸相表里，同氣相求，肺氣失宣，大腸傳導失司，見大便難解。無明顯濕邪困脾的表現。治療予新冠1號方清熱祛濕、宣肺透邪。二診熱象已退，以濕困肺脾為主癥，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故見咳嗽咳痰；氣機不暢，氣血不上榮，故見頭暈。治以健脾祛濕、理氣化痰為法。

3.2 新冠2號方

適用此方的患者多為脾濕型體質，陽氣不足，濕溫疫邪侵襲，邪從寒化，寒濕郁肺，脾胃不和，發為此癥。

主癥：低熱或不發熱，微惡寒，頭身困重，乏力，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或黏滯，舌淡紅，苔白膩，脈浮略數。

治法：宣肺散寒、醒脾化濕

方藥：藿香15 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、蒼術10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、火炭母20 g、羌活10 g、防風10 g、僵蠶10 g、生姜10 g。

方解：新冠2號方取藿香正氣散加減。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，主治外感風寒、內傷濕滯。2號方取藿香辛溫散寒、芳香化濕，且可辟穢和中；姜半夏、陳皮理氣健脾燥濕，和胃降逆止嘔；蒼術易白術，除燥濕健脾外，還可祛風除濕發表；茯苓健脾運濕止瀉；厚樸行氣化濕暢中；蘇梗易蘇葉，重在行氣和中寬胸；與桔梗合用加強寬胸利膈之效；生姜調脾胃、止嘔；加以羌活、防風解表散寒、祛風勝濕；僵蠶入肺經，味辛氣薄，可引清氣化痰散結；廣東常用中藥火炭母性味甘涼，一能防止全方辛溫太過，二能制性存用，取其利濕消滯解毒之效，有研究表明，火炭母有抑菌作用[11]。

典型案例2：患者，男，36 歲，因“發熱、咳嗽、胸悶1 d”于2020 年2 月4 日中山市定點收治醫院。2020 年2 月5 日胸部CT 示：右肺下葉及左肺上葉炎癥反應。后排查2 次新型冠狀病毒核酸陽性確診。

2020 年2 月7 日中醫專家組首診：患者體溫37.4℃，少汗，咳嗽、咳痰，欲嘔、納差、口干，無頭暈，無氣促胸悶，舌淡，苔白膩。

西醫診斷：新冠肺炎；中醫診斷：濕溫疫（寒濕郁肺、脾胃不和），治以宣肺散寒、醒脾化濕，予新冠2號方原方。共3 劑，每日一劑。

2020 年2 月10 日二診，患者已無發熱，癥狀明顯緩解，少汗，咽癢，間咳。舌淡暗，苔黃。處方：予新冠2號方加以北杏10 g、瓜蔞皮10 g、前胡10 g、枇杷葉10 g。共3 劑，每日一劑。患者共服用中藥6 劑后，癥狀改善明顯，于2020 年2 月14 日出院。

按：該患者以寒濕郁肺，脾胃不和為主要病機，表現為咳嗽、咯痰，欲嘔、納差；濕邪阻滯氣機，津液不上承，故見口干。治療予新冠2號方宣肺散寒、醒脾化濕。二診患者已無發熱，癥狀明顯緩解，故在前方基礎上加以北杏等祛風化痰、寬胸理氣止咳之品。

4 因地制宜-嶺南特色中草藥

因地制宜理論最早見于《黃帝內經》，《素問·異法方宜論》記載：“黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯對曰：地勢使然也。”[12]俗話說一方水土養一方人，一方草藥治一方病，嶺南中醫藥是嶺南地區與祖國醫學相結合的產物[13]。正因為廣東地區氣候潮濕，濕郁為基本致病病機，中醫專家組在論治濕溫病過程中結合因地制宜理論[14]，針對濕邪，以暢氣機、調脾胃、化濕濁為本，善用芳香化濕類藥物如廣藿香，其性味辛溫，入脾、胃、肺經，可溫化濕濁，現代研究表明，其主要活性成分能穩定腸屏障，調節胃腸功能[15]；針對溫邪，重視清熱解毒利濕，常用布渣葉、火炭母、木棉花、雞蛋花、土牛膝、西河柳等，其中布渣葉、火炭母清熱利濕，消積化滯，有研究發現布渣葉的提取液具有止瀉、抗菌的作用[16]，火炭母則有抗炎作用[17]；木棉花、雞蛋花性味甘涼，均能入大腸經，有清熱利濕解毒的作用，在本次對新冠肺炎治療中，針對患者的腹瀉癥狀有明顯的效果；廣東土牛膝是中山地區的常用藥，有喉科圣藥之稱[18]，具有利咽瀉火解毒的作用；西河柳又稱垂絲柳，具有散風解毒透邪的功效，針對發熱明顯的患者，中醫專家組會辨證選用。

5 危重救治-中醫藥全程參與

在中山市確診的患者中，其中一例危重癥患者為青年孕婦，患者2020 年2 月2 日入定點醫院，入院時神志昏迷，中醫專家組于2020 年2 月4 日對該患者進行首診，但患者病情反復，于2020 年2 月7 日予ECMO 維持，持續血液透析治療。從2020 年2 月7 日起開始一日一方，中醫藥全程參與診治，由于危重癥患者腸道功能的恢復是病情預后的重要指標，中醫專家組按照“內閉外脫”論治，結合肺與大腸相表里的理論，在回陽救逆的同時，注重通腑泄濁，治療期間中藥曾使用參附湯、麻杏甘石湯、宣白承氣湯、千金葦莖湯加減，中藥濃煎，安宮牛黃丸鼻飼。經治療后患者生命體征逐漸改善，神志從昏迷變清醒，在ECMO 維持狀態的第21 天，成功撤出ECMO，成為廣東省ECMO 救治新冠肺炎危重癥患者成功撤機的首例！專家組提出，中醫藥及早地參與救治，可有效縮短病情，提高療效，防止向重癥轉化。

6 未病先防-中醫藥特色預防

本次新冠肺炎，無癥狀感染者也可能成為傳染源，而且人群普遍易感。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”[6]《素問·四氣調神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”[6]提出了預防的重要性，通過中醫藥調理，培根固本，正氣存于體內，則邪氣不可干擾。

結合確診病例中醫藥參與救治情況及中山地區人群體質的特點，專家組運用辨證論治，結合因地制宜理論，以“培元固本、醒脾化濕、宣肺解毒”為基本法則，制訂出中山地區新冠肺炎中醫藥預防方。處方：黃芪10 g、蒼術10 g、藿香10 g、蘇葉10 g、貫眾10 g、木棉花15 g、蘆根20 g。其中黃芪益氣固表，蒼術健脾燥濕，藿香芳香化濕，蘇葉理氣寬中解毒，蘆根、貫眾清熱，加以嶺南特色中草藥木棉花清熱利濕止瀉，共奏固表、化濕、解毒之效。據中山市統計，該預防方已煎煮了19 315 劑方藥，惠及人數達3863 人，反響良好。

7 展望

從抗擊“非典”到本次對抗“新冠肺炎”，中山市醫療團隊充分發揮中醫藥優勢，堅持辨證論治，總結中山特色，大大縮短新冠肺炎患者的病程，提高同期治愈率，全面提升防疫抗疫能力，更好地為患者服務。