《婦人大全良方》崩漏證治探析

★ 鄧柏齡 劉紅寧 嚴(yán)景妍（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006）

陳自明，字良甫，屬今江西臨川人，南宋醫(yī)學(xué)家，游學(xué)四方，博取眾家之長，注重臨床療效，著有我國現(xiàn)存古代最完善的婦科專著《婦人大全良方》。全書分為調(diào)經(jīng)、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、產(chǎn)難、產(chǎn)后等8門，共24卷，書中說道：凡醫(yī)婦人，先需調(diào)經(jīng)，故以為初［1］。調(diào)經(jīng)門為九門之首，在月經(jīng)病中，又以崩漏病情復(fù)雜，纏綿難愈，故欲在旴江醫(yī)家陳自明治療崩漏中尋求特色論治思想以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。“若勞傷經(jīng)脈，沖任氣虛，故不能制約經(jīng)血，令月水不斷也。”［1］24經(jīng)血點(diǎn)滴不盡，病勢緩病程長為漏；經(jīng)血來勢兇猛不止，病勢急病程較短為崩，兩者常常互見，故稱之為崩漏。

1 陳自明對月經(jīng)的生理病理概述

欲對崩漏進(jìn)行深入探討，要先掌握女子月經(jīng)生理病理特點(diǎn)。陳自明對此有獨(dú)到的見解，“婦人以血為本，氣血宣行，其神自清”［1］，血是女子最根本的物質(zhì)基礎(chǔ)，月經(jīng)的生成又以肝、腎、脾胃、沖任二脈關(guān)系最為密切。腎中精氣盛天癸盈，女子胞宮受天癸的調(diào)節(jié)而發(fā)育成熟；脾胃為后天之本，氣血生化之源，能源源不斷滋養(yǎng)胞宮；肝臟藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)經(jīng)血的泄溢；沖任與月經(jīng)的關(guān)系以《內(nèi)經(jīng)》中女性生理學(xué)術(shù)觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”［1］，成為月經(jīng)。“故其來必以月，太過不及皆為不調(diào)”［1］，此點(diǎn)強(qiáng)調(diào)月經(jīng)的周期性與規(guī)律性，如果不循常規(guī)，則發(fā)生月經(jīng)病；書中又將月經(jīng)病分為：月水不調(diào)、月水不通、室女經(jīng)閉、月水不利、月水不斷、暴崩下血不止等。“經(jīng)者常候，謂候其一身陰陽之愆伏，知其安危”［1］以陰陽為月經(jīng)病的總綱，人體陰陽失調(diào)會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)病的發(fā)生。陳自明對月經(jīng)病的病因病機(jī)可歸納為內(nèi)因勞傷氣血令致體虛，臟腑虛損，損于沖任之脈，傷手太陰、少陰之經(jīng)，漸而月經(jīng)病生。因沖任之脈起于胞內(nèi)，為經(jīng)脈之海；手少陽小腸經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)在上主乳汁，在下主月水。“婦人月水不通，或因醉飽入房，或因勞役過度 ，或因吐血失血，但滋其化源，其經(jīng)自通”［1］。肝腎同源，醉后入房損傷肝腎，血?dú)饪萁哂趦?nèi)；又有“病本在胃，胃氣虛不能消化水谷，使津液不生氣血故也”［1］。脾胃化生氣血，滋養(yǎng)全身臟腑，充養(yǎng)胞宮，脾胃虛衰，氣血不生則無源滋養(yǎng)胞宮；又脾不統(tǒng)血，經(jīng)血泄溢失司也能導(dǎo)致月經(jīng)病。婦女以血為本，血生化于脾胃， 藏于肝， 肝脾二臟是月經(jīng)的化源。總而言之：以腎—天癸—沖任—胞宮軸為月經(jīng)的調(diào)節(jié)中樞，月經(jīng)化源為脾主，月經(jīng)疏泄之機(jī)為肝，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響胞宮的正常功能。陳氏在外因尤重視風(fēng)冷之氣對胞宮的影響，風(fēng)冷之氣傷及沖任及手太陽手少陰心之經(jīng)，偏于冷則壅滯，血結(jié)于內(nèi)；偏于風(fēng)則易動(dòng)，經(jīng)血疏泄太過于外。

2 陳自明對崩漏證治的見解

現(xiàn)代學(xué)者對崩漏的形成有仁智之見，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為崩漏的形成與腎氣虛實(shí)關(guān)系最密切［2］。陳氏認(rèn)為崩漏的病機(jī)可以按虛實(shí)寒熱為綱領(lǐng)分類指導(dǎo)辨證用藥，虛者分為沖任虛損、脾胃虛弱、肝腎虛衰；實(shí)者分為寒熱邪氣滯于子臟、淤血阻滯，然虛實(shí)常常相兼為病，現(xiàn)將陳氏對崩漏證治的獨(dú)特見解一一敘述于下。

2.1 寒熱失調(diào)，實(shí)邪致崩漏證治 冷熱調(diào)和，沖任之氣盛，則月經(jīng)規(guī)律。陳氏提出：“此因寒熱邪氣客于胞中，沖任不調(diào)，此非虛弱，蓋邪氣伏留，滯于血海，譬如有積之人，下利不定，有所去即愈。”［1］崩漏的產(chǎn)生不僅是沖任虛損，也可因邪氣留戀于胞宮，此時(shí)猶如下利之人，邪不去則病不除。這于沖任虛損不能制約經(jīng)血恰恰相反，辯證時(shí)應(yīng)該詳細(xì)辯識(shí)，經(jīng)血時(shí)行時(shí)止，或淋漓不斷，偶感腹痛，脈沉細(xì)。方用牡丹丸，方中藥用牡丹皮、葶藶子、虻蟲、大黃、厚樸與細(xì)辛、吳茱萸、椒目等配伍，又有人參、當(dāng)歸等，寒溫并用，祛除胞中邪氣，兼以補(bǔ)虛，使邪去崩漏自止。

2.2 積瘀之血，凝成窠臼致崩證治 陳氏推崇張生道對于崩漏易生瘀的學(xué)術(shù)思想，有云：“血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼。”［1］認(rèn)為崩漏乃為血不歸經(jīng)，不循常道之血留于胞宮，病理之產(chǎn)物瘀血成為新的致崩漏之因，加重崩漏的進(jìn)一步發(fā)展。若崩漏日久，氣血兩虛，氣虛無力推動(dòng)血行，轉(zhuǎn)成氣血血瘀，瘀血更重，最后凝成窠臼，成血瘀崩漏證。證見經(jīng)血晦暗伴有血塊，伴有腹痛，入夜加劇，重者舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)淤斑，脈沉澀。瘀血在則新血不生，陳氏主張初時(shí)不應(yīng)用收澀之藥，用則會(huì)加重瘀血留滯胞宮，加重病情，提倡先用五積散加醋煎，服一二劑輕去瘀血，后可服靈脂散和順氣藥，使在胞宮之虛血去，以達(dá)去故生新之效。臨床證見瘀阻胞宮致血不歸經(jīng)而崩漏不止時(shí)，詳細(xì)辯證，根據(jù)瘀血不去則新血不生的原則，靈活選擇攻積散邪，活血化瘀的治法，達(dá)到瘀去不傷正而崩漏止的目的。

2.3 為熱所乘，攻傷沖任致崩證治 陳氏認(rèn)為陽搏于陰，熱傷胞宮是崩漏發(fā)生的重要病因，“血得熱則流散，譬如天暑地?zé)幔瑒t經(jīng)水沸溢”［1］。熱能散能動(dòng)，血有熱則妄行，猶如天氣炎熱，經(jīng)血有熱則下行致崩，證見：經(jīng)量過多，顏色鮮明，得溫則煩躁，甚則昏悶，脈洪大。方用，金華散。小薊湯方中小薊莖葉涼血止血，生地黃滋陰涼血，此兩味藥涼血止血，白術(shù)健脾運(yùn)使脾旺生血，三藥相合共收滋陰涼血止崩之效；氣熱則血熱，治血先治氣，金華散方中方用石膏，丹皮、瞿麥，石膏善清肺、胃、三焦氣分之熱，瞿麥導(dǎo)熱從小便而出。丹皮能清營涼血止血。投上藥，氣血分之熱清，則血循經(jīng)行，熱去血海寧靜。

2.4 陽虛生寒，沖任不固致崩證治 血崩之疾，也有陰陽冷熱之不同，陳氏治療一婦人崩漏暴下，用諸溫?zé)崴幦缃⒐稹⒏阶拥龋从Ｓ纱酥缆┤站茫獮闅庵福瑲怆S血耗，熱隨血瀉， 而為脾腎虛寒。崩漏的發(fā)生可由陽虛生寒，陽虛固澀作用減弱，經(jīng)血過度排出成為崩漏。切不可用寒涼之藥，更傷腎陽，斷絕生命之化源。應(yīng)以助陽來激發(fā)陰的功能，用溫?zé)嶂幨龟枤馔ⅲ瑴匮a(bǔ)脾腎，沖任通盛，崩漏之血，才有回轉(zhuǎn)之機(jī)。

2.5 沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷致崩證治 陳氏對于風(fēng)與崩漏的關(guān)系有獨(dú)特見解，認(rèn)為“然風(fēng)為動(dòng)物，沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷，致令崩中漏下”［1］。風(fēng)為百病之長，其性易動(dòng)，若沖任已虛，風(fēng)邪乘虛而犯，血隨風(fēng)動(dòng)則發(fā)為崩漏。證見：經(jīng)血量大，連日不止，脈浮而大。脈浮而大此為風(fēng)傷血，陳氏獨(dú)創(chuàng)單方藥以止崩，如荊芥散、獨(dú)圣散、五靈脂散，以上藥皆是祛風(fēng)藥，風(fēng)去則血止，此法為多位后世醫(yī)家使用。

2.6 脾胃虛弱，沖任失固致崩證治 又因脾胃為后天之本，氣血生化之源，所以無論是月經(jīng)病、妊娠病，還是產(chǎn)后諸病，陳氏均強(qiáng)調(diào)理脾胃為主，而兼及心肺腎諸臟［3］，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液不溢出脈外，脾胃虛弱，氣虛經(jīng)血不固成為崩漏，證見：月水不斷，面色萎黃，四肢瘦弱，心神虛煩，飲食減少，舌邊有齒痕，脈濡緩。法應(yīng)補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血止血，方用禹余糧丸、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等。

3 崩漏病例

一婦人面黃或赤，覺腰間或臍下作痛，四肢困倦，煩熱不安，經(jīng)行即發(fā)寒熱，兩肋如束，血涌如崩［4］。病案分析：患者血涌如崩，面色黃，四肢困倦為脾胃虛弱，又脾胃虛弱易有濕邪為患，濕邪趨下，侵犯腰帶，則感兩肋如束；面色赤，煩熱不安，經(jīng)行即發(fā)寒熱為元?dú)庀孪荩嗷鹜齽?dòng)，辯為脾胃虧虛，元?dú)庀孪荩c相火濕熱所致崩漏。方用補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)、芍藥、炒黑黃柏，補(bǔ)中益氣湯健脾補(bǔ)中，益氣除煩，患者經(jīng)量崩下不止，可見血海有風(fēng)邪，加防風(fēng)以祛風(fēng)，感腰間或臍下座痛，用芍藥緩急止痛，炒黑黃柏去下焦隱伏之相火，間以歸脾湯調(diào)補(bǔ)，健脾養(yǎng)血，補(bǔ)氣養(yǎng)心，而血始?xì)w經(jīng)。

綜上所述，《婦人大全良方》調(diào)經(jīng)門對婦女月經(jīng)的生理病理有較為詳細(xì)的論述，形成了完整的體系 ，崩漏的病機(jī)辨證用方別出心裁，獨(dú)具匠心，值得后世醫(yī)家深入學(xué)習(xí)，反復(fù)挖掘其中的寶貴經(jīng)驗(yàn)。