從運氣學說探討手足口病的發病、流行*

張 勇 劉 輝 張翠平 周文鋒

手足口病是以多種腸道病毒引起的手、足、口腔黏膜皰疹為主要臨床特征，以兒童為主要感染對象的常見傳染病，1957年在新西蘭首先被發現報道，1959年在英國伯明翰流行時被正式命名，1981年在我國上海出現首例病例，2008年5月在我國被列為乙類傳染病。手足口病一年四季均有發病，但高峰都在夏季，初秋有小高峰，有明顯的季節特點，是一全球性傳染病。用現代醫學或數學統計模型也解釋不了為什么有些年份手足口病爆發大流行及病死率驟增的現象[1]。本文試從中醫五運六氣角度闡述手足口病的發病與流行。

1 手足口病病因病機與五運六氣學說

手足口病屬于中醫“痘”“疹”范疇。歷代中醫文獻從不同角度與方向究其病因，王肯堂《肯堂醫論·痘疹發微》云：“痘疹始于胎毒，繼感瘟疫外邪，引動伏毒，勢若燎原，危險萬分，互相傳染，為害閭閻”。朱丹溪《幼科全書》云：“疹雖毒結，多帶時行，氣候暄熱非令，男女傳染而成”。徐春甫《痘疹泄秘》引支氏云“疹癥之發，多在天行，癘氣傳染之時，沿門比屋相傳，輕重相等”。這些文獻說明小兒胎毒內伏，被時行邪氣誘發而發病。何謂時行天邪呢？

醫圣張仲景《傷寒論·傷寒例第三》載：“凡時行者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病多相似者，此者時行之氣也。夫欲候知四時正氣為病，及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之”。該段文字詳細說明了非時之氣，及判定非時之氣的時間標準——按斗歷占之，斗歷即“黃歷”。2000年山東招遠市爆發手足口病大流行，僅招遠市人民醫院接診1698例，2000年(庚辰年)雖非火運之年，但該地區上半年嚴重干旱，氣溫偏高，屬于運氣中“剛柔失守，火勝熱化”，與火年氣化相類似，也是非其時有其氣，屬于天行時邪[2]。

對“痘”“疹”疾病病機不僅有胎毒、時行之說，更有進一步深究者，《景岳全書》云：“疹雖非痘之比，然亦由胎毒蘊結脾肺，故發于皮毛肌肉之間，但一時傳染，大小相似，則未有不由天行癘氣而發者，此其源雖內發而證多屬表，故其內為胎毒，則與痘證同，外有表邪，與傷寒類……其為毒也，總有二火燔灼太陰而脾肺受之”。其二火是指運氣學說中少陰君火與少陽相火，是運氣學說中的司天、在泉，客氣、主氣之少陰君火及少陽相火之氣。余師愚在《疫疹一得·論疫疹因乎運氣》中進一步詳解云：“原夫至此之由，總不外乎氣運，人身一小天地，天地有如是之癘氣，人即有如是之癘疾，緣戊子歲少陰君火司天，大運主之，五六月間，又少陰君火，加以少陽相火，小運主之，二之氣與三之氣合行其令，人身中只有一歲，焉能勝烈火之亢哉”。2008年(戊子年)少陰君火司天，陽明燥金在泉，中見太徵火運，安徽阜陽地區春節前大雪紛飛，初之氣客氣寒水至而太過，火運被抑，郁而待發，二之氣厥陰風木客主加臨少陰君火，風火相煽，其時段氣溫偏熱，三之氣客氣少陰君火客主加臨少陽相火，君相加臨，其時段氣溫是大暑炎炎，火熱時至，阜陽地區手足口病爆發，疫情嚴重，發病近5000例，病死率創歷年之最[3]，引起了全國人民的關注，同年5月手足口病被列為法定乙類傳染病。

綜上所述，手足口病的發病與中醫五運六氣的君火、相火疊加所致的某一時期，且在此時期與非其令之氣相遇，誘發加重而流行。

2 手足口病流行與周期性關系

清代溫病學家吳鞠通在《溫病條辨·痘疹總論》曰：“議病究未透徹來路，皆由六氣為病與溫病之源。故論痘發之源者，只及其半，謂痘證為先天之毒，由肝腎而脾胃而心肺是矣。總未議及發于子午卯酉之年而他年罕發者和故？”該段文字明確指出“痘”“疹”發病與運氣中“子午卯酉年”關系密切。

五運六氣學說首見于《素問》“七篇運氣大論+兩遺篇”，這些篇章是五運六氣的基石，《素問·天元紀大論》曰：“子午之歲，少見少陰……卯酉之歲，上見陽明……少陰之上，熱氣主之陽……陽明之上，燥氣主之”。《素問·五運行大論》曰：“子午之歲，少陰主之……卯酉之上，陽明主之……少陰在上則陽明在下……陽明在上則少陰在下”。該段經文之意，是指地支為子午之歲時，少陰君火司天，陽明燥金在泉，地支為卯酉之年時，陽明燥金司天，少陰君火在泉。《素問·至真大要論》曰：“初氣終三氣，天氣主之……四氣盡終氣，地氣主之”。該段經文意指，一般而言，司天主要主上半年氣運。在泉主要主下半年氣運。《溫病條辨·痘疹總論》釋曰：“蓋子午者，君火司天；卯酉者”，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩臟，心與腎也。先天之毒，藏與腎臟，腎者，坎也，有二陰戀一陽，又以太陽寒水為腑，故不發也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而后發也……蓋人生之胎毒如火藥，歲氣之君火如火線，非此引之不發。以是之痘證與溫病之發，同一類也”。該經文指在子午卯酉之年，少陰君火主運之時，氣運之君火引動伏藏于內的“龍雷之火”，易引發“痘疹”發生。這不僅是流行“痘疹”的原因，也是誘發流行“溫病”的原因。2011年(辛卯年)陽明燥金司天，少陰君火在泉，中運水不及，五之氣(9月20日—11月20日)厥陰風木客主加臨陽明燥金，秋天本應涼降，遇到代表暖風的厥陰風木，氣候偏暖，利于手足口病毒傳播，10月份后手足口病發病人數再次上升，終之氣(11月20日—2012年1月20日)客氣少陰君火客主加臨太陽寒水，且少陰君火在泉，兩火相加，該時段氣候呈現暖冬天氣，在該年11月—12月手足口病出現一個小高峰[4]。

但是否每至“子午卯酉”年都會有“痘疹”流行或大流行呢？《素問·至真要大論》曰：“時有常位，而氣無之常也”，該經文指，雖然到了某運氣，但是時氣未必來臨。若某年，少陰君火司天或在泉，如高溫天氣未至，未必會引發“痘疹“流行。2010年(庚寅年)少陽相火司天，厥陰風木在泉 風木在泉在泉，中運金太過，終之氣，六氣為客氣厥陰風木加臨太陽寒水，理論上該年會出現風暖之氣，表現為暖冬，實際上該年冬季氣候偏寒，不利于手足口病毒的傳播，該年年終并未出現手足口病流行[4]。

3 手足口病的流行與發病尚需根據客氣變化推析

手足口病的爆發流行與否，除地支司天在泉屬火以外，尚需根據客氣變化，加以全面推析。劉溫舒《素問入式運氣論奧·六十客氣旁通圖》可見，卯酉之歲，少陰君火在泉，因客氣少陰君火客主加臨，冬天反見溫暖，致“蟄蟲出現，流水不冰”，非其時而有其氣。辰戌之歲，太陽寒水司天，少陽相火為客之初氣，致濕熱化生，“為瘟疫至”。少陰君火為五之氣客氣，秋涼時節，君火性溫熱之化，見“秋風濕熱，熱病時作”。己亥之歲，少陽相火在泉，“冬溫蟄出，流水不冰”。子午之歲，少陰君火司天，大運亦為火運，主氣二之氣三之氣，一為相火、一為君火合行其令，兩火相加，火淫所勝，肺金所尅。丑未之歲，太陽寒水在泉，主客同氣，大寒凜冽，寒極生熱，重寒則熱。寅申之歲，少陽相火司天，少陰君火為客之初氣，少陰君火客主加臨厥陰風木，主客相生，熱風盛行，熱風傷人，時氣流行。如2009(己丑)年3月后河南民權地區手足口病爆發，己丑年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中運為土運不及，為何會手足口病爆發呢？分析其客氣主氣，初之氣厥陰風木可主加臨厥陰風木，客主同氣。二之氣少陰君火客主加臨少陰君火，客主同氣。三之氣太陰濕土客主加臨少陽相火，火生土，主生客。四之氣，少陽相火客主加臨太陰濕土，火生土，客生主。這4個階段，風、火、濕熱為其特征，尤其是二之氣，二火加臨，其變瘟最速[5]。《素問·六元正紀大論》曰：“太陰司天之政……二之氣，大火正……其病溫厲大行，遠近咸若，濕蒸相薄，雨乃時降”。流行疫疹，亦屬必然。顧值山教授運用該理論對2009年的手足口病的預警、發病高峰，緩解時段做出精準的推析[6]。

4 三年化疫對手足口病爆發因素的影響

手足口病幾次較大爆發流行分別是手足口病1957年(丁酉年)在新西蘭流行，1959年(己亥年)在英國伯明翰流行，1969年(己酉年)至1970年(庚戌年)在日本爆發流行，中國1981年(辛酉年)上海首次報道本病，1983(癸亥年)天津爆發，1986年(丙寅年)再次在天津爆發，1998年(戊寅年)在中國臺灣爆發，報告129106例，死亡405例，2000年(庚辰年)在山東招遠先爆發流行，2008年(庚子年)在安徽阜陽保安例行，疫情嚴重，病死率在有記錄以來最高，2009年(己丑年)在河南省民權地區爆發，2011年(庚寅年)全國范圍內高發。以上可見，手足口病的爆發也并不完全是“子午卯酉”年，還有什么原因可導致爆發流行呢？

《素問·刺法論》載：“黃帝問曰：剛柔二干，失守其位，使天運之氣皆虛乎？與民為病，可得平乎？岐伯曰：深乎哉問！明其奧旨，天地迭移，三年化疫，是謂根之可見，必有逃門”。這段文字是“三年化疫”的理論源頭與基石。該段經文意指黃帝問岐伯，司天在泉之氣在氣運行過程中，失去正常交守位置，氣交失守紊亂，為天虛(天運之氣皆虛)，給人民造成疫病，可以治療么？岐伯回答說：這是一個非常深奧的問題啊，明白了天地間氣運交接運行規律，就知道運氣失常3年后就會化為疫病，認識到了疫病的根本所在，就必定有避去(防治)疫病的法門。此后詳論了各疫病的發生及治療，這些方法是中華民族五千年防治疫病的根本。“五疫之至，皆相染易，無聞大小，病狀相似”“正氣存內，邪不可干”等朗朗上口的千古名言皆出自于該篇文章。五運六氣成為中醫學探討天相氣候規律及其生理、病變、防治規律的理論，是中華民族科學智慧的體現[7]。宋代沈括在《夢溪筆談》中記述了其推演的應驗，北宋劉溫舒以此理論成功預測瘟疫的同時，運用預防手段防止遭受感染，開拓了中醫防治瘟疫流行的綜合思路，宋朝國家對運氣學說的推行，“司物備藥”成為防治疾病的指導原則。明清溫病大家薛雪指出“凡大疫之年，多有難識之癥，醫者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當就3年中司天在泉，推氣候相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣”[8]。當遇到較大疫病爆發流轉時，一定要追溯3年前的氣候失常所埋下的伏邪病因。現代有學者應用“三年化疫”論研究痢疾發病與3年前的氣溫、風速和相對濕度關系密切，其影響不僅局限于當年的痢疾發病，更能涉及3年后的痢疾發病情況[9]。也有學者指出SARS是2000年(庚辰年)的“乙庚失守”導致3年后2003年(癸未年)的“金疫”發生，是“三年化疫”驗證與表現[10]。

3年為大約之數，不可拘泥，《素問·本病論》載“假令庚辰陽年太過……此乙庚失守，氣候三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未金疫至也”，也就是快則2年，慢則3年化為疫病[6]。

也有一年而化疫者，《傷寒論》曰：“冬不藏精，春必病溫”。《證治準繩·痘疹門疫癘》曰：“又若冬溫，陽氣暴泄，至于來歲，必法瘡疹何也？蓋小雪以后，為終之氣，太陽寒水主之，水德不彰，使厥陰少陰木火之氣，反來乘之，陽氣早發，奉生者少，故來春民多病也。況瘡疹之毒，藏于至陰之下，發于太陽之經，當其時而動氣，毒乃發矣，此冬溫之后必發瘡疹也”。有研究表明冬季平均氣溫高于2.5 ℃，春季手足口發病峰值提前1～2個月，且冬季氣溫越高，病情持續的時間越長，發病的病例越多[11]。

個人認為廣義的“三年化疫論”是指非時之氣傷人，不即時發病，于內潛伏一段時間后，經時氣而誘發所產生的流行性疾病。

以上從五運六氣學說探討手足口病的發生與流行，掌握其發病運氣特點不僅可以指導臨床治療，而且可早期對發病及流行提出預警及指導防控，但是且不可以機械地套用五運六氣。《素問·至真要大論》說：“時有常位，而氣無必也”，五運六氣有常，有變，有未至而至，有至而太過，有至而不至，有勝氣、復氣之異，有升降失常之變，運氣理論之“常”易于掌握，難在其“變”。運氣理論指導臨床，應實時了解氣候、物候等運氣因子變化，動態分析，不可機械推算，要做到“不以數推，以象之謂也”，要順天察運，隨機變達。