吳光炯教授臨證應用溫膽湯系列方經驗

游紹偉

溫膽湯出自北周姚僧垣的《集驗方》，由《外臺秘要》《千金要方》記載而傳下來，原方因其能溫養膽氣而常用于治療大病后虛煩不得眠屬膽虛膽寒者，溫膽湯有溫膽之名而具有清膽之實，也有認為是和膽者，能理氣化痰、溫膽和胃。吳教授臨證推崇方證辨證，善于辨證運用溫膽湯加減治療消化系統、心血管系統、神經精神系統等疾病。溫膽湯方中部分藥物對于增加胃液分泌、促進胃排空等具有一定促進作用[1]，吳教授在治療消化系統疾病時，常常運用此方加減治療慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、糖尿病性胃輕癱、膽汁反流性胃炎及酒精性肝病等，療效較好。冠心病屬中醫“胸痹心痛”范疇，結合本病寒熱錯雜、痰瘀互結、心胃同病等病機特點，鄧鐵濤教授[2]選用溫膽湯加減治療此類病癥療效顯著，體現溫膽湯寒熱平調、心胃同治的治療特點。中醫認為精神神經系統疾病多因痰濕內阻、痰火內擾、心脾兩虛所致，治以化痰、利濕為主，而溫膽湯全方寒溫并調，可理氣化痰、清膽和胃，有研究表明溫膽湯加減治療精神分裂癥(Schizophrenia，SZ)具有顯著療效[3]。吳教授臨證推崇方證辨證，現將吳教授臨證運用溫膽湯系列方經驗做總結介紹。

1 溫膽湯系列方

1.1 柴胡溫膽湯柴胡溫膽湯乃《傷寒論》四逆散與溫膽湯之合方，四逆散為疏肝解郁基礎方，方由柴胡、白芍、枳實、炙甘草四味藥物組成，方中柴胡為君，疏肝解郁；白芍為臣，養血柔肝，與柴胡合用，以斂陰和陽，條達肝氣；枳實為佐藥理氣解郁，與柴胡為伍，一升一降，加強調暢氣機之功；與白芍相配，能理氣和血，使氣血調和；甘草為使藥，調和全方。溫膽湯乃祛痰祖方，方中以二陳湯治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，清膽和胃，恢復少陽膽氣，膽氣生則五臟元真通暢，經絡腑腧陰陽會通矣。二方合用，痰熱既清，樞機通利，神自能安。吳教授臨床應用此方時常常易枳實為枳殼，針對氣機不暢者契合病機，常以此方加減治療因膽火犯胃、胃失和降、胃氣上逆所致之胃食管反流病、反流性食管炎、功能性消化不良等疾病療效較好。

1.2 黃連溫膽湯黃連溫膽湯出自清代陸子賢《六因條辨》，功能燥濕化痰、清熱除煩，該方靈活應用溫膽湯加減治療傷暑、伏暑、濕溫等，如《傷暑條辨第四》云：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯。”王孟英亦曰：“溫膽湯去姜、棗加黃連，治濕熱挾痰而化瘧者甚妙。”方中黃連為大苦大寒之品，少量的黃連具有苦味健胃、調整胃腸功能等作用，能入心、胃二經，可瀉心胃之火，心胃同治。在眾多溫膽系列方中，吳教授臨床應用黃連溫膽湯相對較廣，常以此方加減治療濕熱、痰濕中阻等病證。吳教授以黃連溫膽湯加瓜蔞皮，寓小陷胸湯之意，用于治療溫病挾痰或挾濕，胸脘痞悶，舌苔黃膩者效果較好。此外，吳教授運用黃連溫膽湯對于調整腸道微生態及植物神經功能紊亂等相關癥狀均取得不錯的臨床療效。

1.3 左金溫膽湯左金溫膽湯為左金丸與溫膽湯的合方，《丹溪心法》載：“左金丸，治肝火。一名回令丸，黃連六兩，吳茱萸一兩或半兩。”用于治療肝郁化火橫逆犯胃、肝胃不和之肝火犯胃證[4]。方中重用苦寒之黃連配以少量吳茱萸，寓瀉火扶金以制木而清瀉心火，防心火克伐肺金，肺金得以制約肝木。加之肝與膽生理關系的特殊性，肝火清則膽熱自除，亦能用于膽熱犯胃證。溫膽湯與之合用，相得益彰，使膽熱清、胃氣和而病自愈。吳教授臨床常應用此方加減治療膽汁反流性胃炎，如《黃帝內經》所云：“邪在膽、逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，本病治療的關鍵在于清膽和胃、降逆止嘔，針對肝膽郁熱型患者，以此方加減以清肝膽之熱，和胃降逆。現代藥理研究表明左金溫膽湯中部分藥物具有促進胃腸道運動、減少膽汁反流、保護胃黏膜等作用。

1.4 棗仁溫膽湯棗仁溫膽湯為酸棗仁湯合溫膽湯加減化裁而成，此方既能疏肝和胃，又能平肝安神。《金匱要略》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯乃治療心肝血虛、虛熱擾神所致失眠之名方。方中酸棗仁入心、肝，“以生心血，養肝血，所謂以酸收之，以酸補之是也。”茯苓甘淡，寧心安神；知母苦寒質潤，清熱瀉火、滋陰潤燥；川芎辛溫，可調肝血、疏肝氣；甘草調和諸藥，與酸棗仁合用寓酸甘化陰之效。以此方合溫膽湯加減治療肝血虧虛、虛熱內擾、膽胃不和之失眠，既養陰清熱、理氣和胃，又能順應肝喜條達惡抑郁的生理特性。因“胃不和則臥不安”[5]，研究發現與失眠相關的胃泌素、P物質、促生長激素等在胃腸道和神經系統呈雙分布，相關物質對胃腸道運動具有一定的調節作用，胃腸道病變會影響這些物質的分泌與調節[6]。因此吳教授臨床應用此方加減以消食導滯和胃，治療因脾胃(腸)相關疾病導致的失眠、興奮狀態等療效較好。

1.5 十味溫膽湯十味溫膽湯出自危亦林的《世醫得效方》，多用于治療心膽氣虛、痰熱內擾所致之不寐，《世醫得效方》載：“十味溫膽湯，治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。”全方由陳皮、半夏、人參、熟地黃、五味子、炒酸棗仁、遠志、枳實、茯苓、生姜、大棗、甘草組成。十味溫膽湯具有化痰清熱、理氣和胃之功效，使心寧而神安，失眠則愈。現代藥理研究表明方中諸藥多可作用于中樞神經系統，從而具有抑制、鎮靜催眠等作用[7]。

1.6 加參溫膽湯加參溫膽湯為宋代《太平惠民和劑局方》四君子湯與溫膽湯之合方，四君子湯乃益氣健脾基礎方，由人參、白術、茯苓、甘草四味藥物組成，吳教授認識到慢性萎縮性胃炎、功能性胃腸病具有久病脾虛的發病特點，以四君子湯與溫膽湯合用寓加參溫膽湯之意，臨床應用時常易人參為太子參或泡參，以此方加減運用療效頗好。另外，結合患者體質特點，還酌加佛手、合歡皮、夜交藤等，加強理氣和胃、鎮靜安神之功效。現代藥理研究表明，四君子湯具有調節胃腸運動、促進胃黏膜損傷修復、改善腸道黏膜免疫、調整腸道微生態菌群等作用[8]。

1.7 竹茹溫膽湯竹茹溫膽湯乃溫膽湯加養陰藥而成，溫膽湯原方中含有竹茹，竹茹味甘、微寒，歸肺、胃、心、膽經，功能清熱化痰、除煩止嘔，常用于治療胃熱嘔吐、膽火夾痰之失眠。吳教授于溫膽湯方中加入麥冬、生地黃、玉竹等養陰藥而成竹茹溫膽湯，其中麥冬味甘、微苦，歸心、肺、胃經，具有滋陰生津、潤肺清心之功，《神農本草經》記載：“麥門冬，味甘，平，無毒，主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣”。生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經，功能清熱涼血、養陰生津，主治陰虛發熱、消渴、陰虛便秘等。玉竹味甘、性平，歸肺、胃經，功能養陰潤燥、生津止渴，主治熱病陰傷之證。溫膽湯與養陰藥合用，潤養中寓清心之意而不至于苦寒，相得益彰，針對脾胃(腸)相關疾病以胃陰虛為主要表現者，療效頗好。

2 典型醫案

韋某某，女，54歲。2019年3月18日初診，因“上腹部脹痛1年多”就診，癥見上腹脹痛，呈間歇性，伴打嗝、反酸、肛門墜脹感，無發熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、黑便等癥，食欲欠好，情緒不調，精神睡眠一般，二便可，舌質紅，苔黃，脈弦細。3個月前于外院行電子胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：胃脘痛，辨證：肝胃不和，治宜疏肝和胃，方選柴胡溫膽湯加減。藥物組成：柴胡9 g，枳殼10 g，白芍15 g，竹茹12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，紫蘇葉10 g，桔梗12 g，黃連6 g，木香6 g，檀香9 g，神曲10 g，甘草6 g。水煎內服，每日1劑，每次200 ml，每日3次，共6劑。2019年3月25日復診，上腹脹痛緩解，時有打嗝、反酸，肛門墜脹改善，食欲一般，精神睡眠一般，二便可，舌質紅，苔黃，脈弦細。辨證：膽胃不和，治宜理氣和胃，方選黃連溫膽湯加減，藥物組成：黃連6 g，瓜蔞皮15 g，枳殼12 g，白術15 g，竹茹12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，法半夏12 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，大貝母20 g，大棗10 g，甘草6 g，生姜4片。煎服法同上，共6劑。2019年4月1日三診，上腹脹痛明顯減輕，打嗝、反酸消失，偶有進食后上腹飽脹，肛門墜脹感改善，食欲可，精神、睡眠改善，二便可，舌質淡紅，苔黃少，脈細。辨證：脾胃不和，治宜健脾和胃，方選加參溫膽湯加減，藥物組成：太子參15 g，法半夏12 g，竹茹12 g，枳殼12 g，陳皮10 g，茯苓20 g，白術15 g，黃連6 g，大貝母15 g，赤小豆30 g，當歸15 g，甘草6 g。煎服法同上，共6劑。患者半年后因慢性鼻咽炎就診時訴癥狀痊愈未發作。

按：我國功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)患者占脾胃病門診患者的50%左右[9]。根據其臨床表現特點，將其歸屬于中醫“胃脘痛”“痞滿”“積滯”等病證范疇。《功能性消化不良中醫診療專家共識意見(2017)》提出[10]，本病病位在胃，與肝脾密切相關，本病初起多因情志不暢而致肝郁，木郁在先，肝氣不疏，橫逆犯胃；木旺則克土，脾失健運，故脾胃功能失常引發諸癥，此乃實證。但久病必虛，后期則以脾虛為本，土虛而為木所乘，耗氣傷陰則成為虛實并見、寒熱錯雜之證。目前，西醫尚未建立規范的FD治療方法，主要采取對癥藥物治療為主，但長期服用不良反應明顯，且易反復發作等[11，12]。近年來，中醫藥在治療FD方面取得了滿意療效，吳教授推崇方證辨證，臨床常常應用溫膽湯系列方加減治療FD，療效較好。患者初診時主要表現為上腹脹痛、打嗝、肛門墜脹等癥，考慮患者因肝失疏泄、胃失和降所致，辨證為肝胃不和，予柴胡溫膽湯加減疏肝和胃，方中加用紫蘇葉、桔梗和降胃氣，紫蘇葉不僅能散寒解表，還具有理氣和胃之功效；方中含香連丸，能清熱燥濕、行氣止痛。早在《臨證指南醫案》中已明確提出“治肝可以安胃”，故吳教授臨床上常常予四逆散合溫膽湯加減治療此類病癥療效顯著。方中柴胡、白芍主要表現在疏肝理氣方面，而枳殼則主要在于下氣消積行滯。二診時患者癥狀有所改善，故在前方基礎上去柴胡，加薏苡仁、大貝母、蒲公英等加強清熱利濕、理氣和胃之力；三診時患者癥狀基本改善，通過健脾、改善胃腸動力方面進一步達到調和肝胃的目的，故選用加參溫膽湯加減益氣健脾和胃，鞏固治療。吳教授治療FD時十分重視心與胃的相關性，同時結合疏肝、調暢氣機等共同調整患者植物神經功能失調，往往能取得事半功倍的效果。

3 結語

溫膽湯原方由半夏、枳實、陳皮、竹茹、生姜、甘草六味藥物組成，《三因方》在原方基礎上加茯苓、大棗。方中半夏雖辛溫，而今多用炮制后的法半夏，其性味已接近平淡溫和；枳實雖苦寒，但其主要作用在于行氣導滯；陳皮、生姜理氣散寒，竹茹、甘草清熱除煩，茯苓、大棗甘淡補瀉，均為平和之品，寒熱均可使用。原方中枳實、竹茹二藥十分重要，枳實能寬中下氣；竹茹能清熱除煩、滌痰止嘔，《本草思辨錄》謂：“竹茹為少陽腑熱之藥，古方療膽熱多用竹茹，而后人無知其為膽藥”。吳教授在臨證應用溫膽湯系列方時常于方中加入白術，同時易枳實為枳殼，寓枳術丸之意，枳殼行氣寬中，白術健脾益氣，一消一補，從而使脾胃納運相得。溫膽湯為中性和劑，不寒不熱，臨證應用時通過辨證加減，既可使之溫，也可使之清。吳教授臨證十分推崇方證辨證，認為方證辨證是捷徑，并提出有是證用是藥、有是證用是方。溫膽湯除了以上作用外，吳教授在口腔潰瘍、慢性咽炎、消化性潰瘍中也應用廣泛，還能有效緩解癌癥病人放化療術后的胃腸道反應及糖尿病性胃輕癱患者因自主神經功能紊亂、胃腸道激素分泌異常、血糖控制不佳、微血管病變等引起的上腹飽脹、惡心嘔吐、噯氣、納差等一系列胃動力差、排空延遲等臨床癥狀。為了更好地應用于臨床，溫膽湯系列方值得進一步深入研究，傳承與創新。