冉青珍主任補脾腎、疏肝利水法治療女性特發性水腫經驗*

李冠樺 冉青珍

冉青珍，廣東省中醫院婦科主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，師從國醫大師路志正及國家級名老中醫李維賢，從事婦科臨床工作近20年，擅長運用中醫藥治療婦科疾病。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現總結冉主任運用補脾腎、疏肝利水法治療女性特發性水腫的經驗如下。

1 現代醫學對女性特發性水腫的認識

女性特發性水腫又名周期性水腫、功能性水腫，是一種特殊的、原因未明或尚未確定的水鹽代謝紊亂綜合征。此綜合征既無明顯的心、肝、腎等疾病，又無低蛋白血癥，多發生于育齡女性，尤其是有肥胖傾向的神經質女性。臨床主要表現為反復發作的、周期性下肢凹陷性水腫，立位重于臥位，傍晚重于晨起，夜尿量明顯多于白天，常伴有肢體困倦、心悸、頭暈、腰酸、月經不調等癥狀，水腫往往在月經前期加重，呈周期性演變。情感變化亦常為誘因，多有精神抑郁，或易激動，面部潮紅，易出汗等自主神經功能失調的表現。由于其病因及發病機制尚不完全明確，所以缺乏統一的臨床診治標誰。西醫多采用利尿劑和激素療法，其療效不穩定，停藥后易復發[1]。

2 中醫病因病機

特發性水腫在中醫學稱為“水腫”，若水腫發生在經行前后，經后自然消退者，又稱為“經行浮腫”。究其中醫病因病機而言，《黃帝內經》 對水腫病的發生與肺脾腎的關系早有認識，如《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”。此段原文闡述了水腫的形成與肺脾腎三臟功能失調有關。《素問·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。清代《葉氏女科證治》曰：“經來遍身浮腫，此乃脾土不能化水，變為腫”，《皇漢醫學·婦訓義》云：“經行浮腫因于腎虛者，多為房勞不節，墮胎小產，致腎氣內傷，經血下注礙于腎陽敷布，氣化失職，水道不利而浮腫生”。故脾腎陽虛，水濕運化不利，聚而為腫，且女子以肝為先天，生理上常“有余于氣，不足于血”，故經行浮腫還與肝失疏泄相關[2]。周學海《讀醫隨筆》有云: “凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”可見，肝膽的疏泄功能正常，則臟腑十二經氣機調暢，人體方能情志舒暢，氣血調和，方可不病。另外，《金匱要略》有“經為血，血不利則為水”之論，指出血脈瘀滯阻礙水液的正常運行，泛溢肌膚而發浮腫[3]。若肝膽郁滯，疏泄失調，氣機不暢， 則血行瘀滯，泛溢肌膚而浮腫。由此可知，經行浮腫主要與肝、脾、腎等臟腑密切相關。

3 中醫治療

在中醫治療上，冉主任認為，需處理好脾腎二臟與水濕運化的關系，肝膽疏泄與脾主運化的關系，主張從補脾腎疏肝，利水消腫立法，辨證得當，每每收效顯著。冉主任在國醫大師路志正、國家級名老中醫李維賢的指導下，博覽群書，拓展知識體系，選方用藥，在辨證論治基礎上，多以經方、成方為基礎化裁，喜用化水種子湯、五苓散、并提湯、溫土毓麟湯等補脾腎利水，小柴胡湯、溫膽湯等疏泄肝膽。化水種子湯出自 《傅青主女科》：“使先天之本壯，則膀胱之氣化；胞胎之濕除，而汪洋之田化成雨露之壤矣。水化則膀胱利、火旺則胞胎暖，安有布種而不發生者哉！方用化水種子湯”，由巴戟天、白術、茯苓、人參、菟絲子、芡實、車前子、肉桂組成。具有溫腎健脾，化濕利水之功。五苓散出自《傷寒論》，由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝五藥組成，其中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利水而通水道，白術健脾以制水，桂枝通陽化氣，氣化則水自行。對腎氣不足，脾胃虛弱者可用并提湯加減，并提湯出自《傅青主女科·胸滿不思食不孕》：“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣姑能升騰而不降也。然則補脾胃之氣，可不急補腎中水火之氣乎？治法必以補腎氣為主，但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。方用并提湯”。由熟地黃、巴戟天、白術、人參、黃芪、山萸肉、枸杞子、柴胡組成，具有補腎氣，兼補脾胃的作用。對脾胃虛寒者可用溫土毓麟湯加減，《傅青主女科》云：“脾之母原在腎之命門，胃之母原在心之包絡。欲溫脾胃，必須補二經之火。蓋母旺子必不弱，母熱子必不寒，此子病治母之義也。方用溫土毓麟湯。”該方由巴戟天、覆盆子、白術、人參、懷山藥、神曲組成，具有溫腎暖土、培土制水之功。李中梓言：“先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源。”點明腎為先天之本，“后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母”，點明后天之本在脾，二臟有“相贊之功能”。因此，無論是脾運化水濕的功能失調，還是腎主水的功能失調，脾腎同治則相得益彰；正如《景岳全書》載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。因此，涉及健脾運化水濕，或補腎溫陽化氣治水時，冉主任組方常常采用脾腎同治的思路，“補先天以壯后天，補后天以資先天”。丁甘仁言：“治腫之法，勿忘調肝”。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，水谷乃化”。肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，并疏利膽汁于腸道，促進脾胃運化功能。若肝失疏泄，氣機升降失常，脾失健運，土不制水而為腫。冉主任臨證治療總不忘疏肝健脾，擅用既能疏利少陽三焦之樞機，又可調暢氣機升降的小柴胡湯。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成。方中柴胡與黃芩配伍，有升有降，疏肝利膽，調暢氣機，開少陽樞機之郁；半夏與生姜相配，辛開與苦降，宣發與降濁，共同調理氣機。溫膽湯由竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草、大棗組成，方中陳皮、半夏、枳實理氣化痰；茯苓淡滲利水; 竹茹入膽經清熱化痰; 生姜、甘草、大棗相配調和脾胃。對于溫膽湯的方義，后代醫家有多種解釋，特別是溫膽湯調暢氣機的作用，為該方廣泛應用于郁證等情志失調疾病提供了理論基礎與新的思路[4]。清代張秉成《成方便讀》云:“膽為甲木，其象應春，今膽虛不能遂其生長發陳之令，于是土得木而達者，因木郁而不達矣”。冉老師認為，小柴胡湯中柴胡輕清宣散，可宣暢氣機，疏肝解郁；溫膽湯中半夏、枳實藥性苦降，可降氣疏肝，兩方合用時，一升一降，共同疏泄肝膽之郁滯，調節全身氣機，氣行則血利水行，停聚中下焦之水液可得以運化。在臨證治療時，冉主任常根據患者兼癥辨證加減，下肢水腫明顯者，可加豬苓、澤瀉、薏苡仁等以利水消腫治其標；出現胸悶喘促者，可加桂枝、桑白皮等以溫陽化飲，降氣利水；若短氣、氣虛無力者，可加白術、黃芪、黨參等補肺健脾以助行水；若脾虛泄瀉者，可加炒白術、茯苓、山藥等健脾利水；若血瘀之象顯著者，可加桃仁、赤芍、紅花、當歸、益母草、澤蘭等活血化瘀，利水消腫。

李時珍言：“女子，陰類也。以血為主，其血上應太陰，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信，月水，月經”。女子的月經，是中醫學“天人相應”理論的一個重要反應。女性在月經周期的不同階段，陰陽氣血與“潮水漲落”一樣發生著盛衰消長變化。《素問·八正神明論》載：“月生無瀉，月滿無補，月廊空無治，是謂得時而調之”。治療女性疾病，更應該順應月經周期氣血陰陽的消長變化而選方用藥，方能取得良好效果。經期血室正開，胞宮瀉而不藏，經血下行，宜調理氣血，通因通用；經后血室已閉，血海相對空虛，胞宮藏而不泄，宜養經血調肝腎；經間期重陰則陽，乃陰陽轉化之氤氳期，宜助陽活血；經前血海充盈，沖脈之氣較盛，宜疏導氣血，調和陰陽[5]。冉主任認為在治療女性特發性水腫時要根據女性月經周期氣血陰陽的變化調整用藥，在經前期和經期宜在辨證論治基礎上輔以活血通經藥加以疏泄，令水濕伴隨經血而去，邪有出路。

4 典型醫案

患者馮某，女，37歲。主訴：經前下肢腫脹1年。于2017年9月5日就診。患者近一年每逢月經前10 d 出現雙足腫脹，離經期越近，腫脹越甚，按之凹陷不起，穿日常鞋襪感緊小困難，以足踝下為主，伴下肢腫脹感。月經25～28 d一次，經行4～6 d干凈。末次月經為2017年8月28日，月經量可。患者已婚離異,目前無性生活。2017年8月10日查肝腎功能正常，類風濕因子陰性。2017年8月23日經前性激素六項示：FSH：2.27 mIU/ml，LH：1.28 mIU/ml，E2：605.3 pmol/L，PRL：459 mIU/L，T：0.43 mol/L，PRG：459 nmol/L。刻下癥：現值經后，患者下肢腫脹已消失，眠差、多夢，夜間驚悸易醒。口干口苦，大便偏軟，尿黃。舌質紅，舌苔黃厚干，脈弦。西醫診斷：特發性水腫，中醫診斷：經行浮腫。辨證：肝膽濕熱證。處方：枳實15 g，茯神30 g，清半夏10 g，姜竹茹10 g，陳皮5 g，茵陳10 g，炒梔子5 g，佩蘭10 g，大棗10 g，生姜10 g。水煎內服，共4劑。

2017年9月19日二診，患者服藥后眠差、心悸有夢等癥狀略有好轉，仍口干口苦，大便偏爛不成形。末次月經為2017年8月28日，現值經前，尚未出現下肢腫脹，畏寒怕冷，腰背酸冷，四肢不溫，尿清。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦遲。辨證為肝郁脾虛證，處方：巴戟天15 g，土白術15 g，芡實10 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，柴胡15 g，黨參15 g，法半夏10 g，黃芩10 g，肉桂3 g，益母草15 g，澤蘭15 g，車前子5 g。水煎內服，共4劑。

2017年9月26日三診，患者入睡較前好轉，仍心悸有夢。口苦好轉，仍有口干，大便仍偏軟。惡風怕冷。今日月經來潮，既往經前10 d出現下肢腫脹，本次9月23日即經前3 d開始出現下肢腫脹。查體：雙下肢內踝凹陷性水腫(++)。舌淡胖，苔薄白，脈沉遲。辨證為脾腎不足，水濕浸漬證。處方：巴戟天15 g，土白術15 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，芡實10 g，車前子5 g，黨參15 g，肉桂3 g，蒼術10 g，益母草15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，桂枝10 g。水煎內服，共7劑。

2017年10月10日四診，患者睡眠較前好轉，心悸好轉，仍有夢。口干仍有，無口苦，大便仍偏軟。末次月經是9月26日，持續7 d，本次經前3 d開始腫脹，10月1日腫脹消退。自感本次行經腫脹持續時間較前縮短，腫脹程度略有減輕。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦遲。辨證為肝郁脾虛證，處方：當歸10 g，酒川芎10 g，酒白芍15 g，茯苓30 g，土白術20 g，澤瀉10 g，菟絲子30 g，巴戟天30 g，柴胡15 g，枳殼10 g，人參10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。水煎內服，共7劑。

2017年10月31日五診，患者末次月經是10月23日，本次經前無腫脹，經行第1天開始腫，持續6 d，程度較前明顯減輕，穿鞋襪基本不受影響，僅感下肢微腫脹，未及凹陷性水腫。下肢腓腸肌抽搐，經前胃脘灼熱痛，噯氣，口干泛酸。舌淡胖，舌苔厚膩偏黃，脈沉遲。辨證為脾胃不和，處方為蒼術10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，砂仁(后下)5 g，黨參20 g，麩炒白術20 g，茯苓20 g，佩蘭10 g，姜竹茹5 g。水煎內服，共7劑。

六診、七診患者癥情穩定，方藥隨證加減。

2017年11月21日八診，患者睡眠較前好轉，心悸好轉，仍有夢。口干仍有，胃脘脹悶，噯氣，無口苦，大便仍偏軟。舌紅，舌苔薄白，脈弦。辨證為肝氣犯胃。處方：柴胡25 g，人參10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，甘草5 g，大棗10 g，防風10 g，白芷10 g，浙貝母10 g，紫蘇梗10 g，陳皮10 g，干姜皮10 g，沉香5 g，蠶沙(包煎)15 g，益母草15 g。水煎內服，共6劑。

2017年12月12日九診，患者末次月經為11月23日，5 d干凈，此次經前雙下肢浮腫不明顯，經后略有下肢浮腫感。舌淡紅，舌邊齒痕，舌苔薄白，脈沉弦。辨證為肝木克土，水濕泛濫，處方：陳皮10 g，柴胡15 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼5 g，酒白芍30 g，炙甘草5 g，大腹皮10 g，茯苓皮15 g，干姜皮10 g，桑白皮10 g，土白術30 g，蒼術10 g，蠶沙(包煎)15 g。水煎內服，共7劑。

2017年12月19日十診，患者近日已近經期，未見腫脹。心煩，睡眠不安，舌暗紅，苔薄白，脈弦。辨證為氣血瘀滯，處方：桃仁5 g，紅花5 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，酒川牛膝10 g，柴胡5 g，枳殼5 g，甘草5 g，茵陳10 g，桔梗5 g，防風10 g，澤蘭15 g，益母草15 g。水煎內服，共7劑。

隨訪3個月，患者訴經行前后下肢腫脹感未發生。

按：本例患者水腫發于行經前、經期，初診時正值經后，下肢未見浮腫，以眠差、多夢、夜間驚悸易醒為主癥，分析其病因病機，脾失健運，濕濁內生，蘊久化熱，膽為熱擾，失其寧謐，故失眠多夢，驚悸易醒；膽熱犯胃，膽胃失于和降，故口苦；結合患者舌脈，冉主任辨其為肝膽濕熱證，濕熱郁結肝膽，肝失疏泄，氣機升降失常，脾失健運，土不制水而為腫。方用溫膽湯加減。初診方中以清半夏為君藥，燥濕化痰，和胃降逆，臣以竹茹淸膽和胃，茯神寧心安神，枳實降氣，陳皮理氣健脾，茵陳、炒梔子、佩蘭清熱利濕。二診時患者失眠多夢驚悸癥狀好轉，以畏寒怕冷，腰背酸冷，四肢不溫為主癥，正值經前，尚未發生腫脹，方選化水種子湯合小柴胡湯加減。近代《中醫婦產科學》[5]說：“因經前、行經時氣血下注于胞而為月經，月經乃血所化，賴氣以行，脾腎兩臟為氣血生化之源，若素體脾腎虛損，精血不足，值行經之際脾腎更虛，精血愈虧，則氣化行水失司、水濕生焉，因而浮腫”。即“氣行則水行，氣滯則水停”。氣機升降出入，與肝主疏泄關系密切，肝疏泄失常，氣機不暢，則血行瘀滯，肺、脾、腎不能各司其職，水液滯留，溢于肌膚而為腫，故于經前用小柴胡湯疏泄肝膽之氣。患者畏寒怕冷、腰背酸冷、四肢不溫為脾腎陽虛之象，故用化水種子湯溫腎健脾，化濕利水。加益母草、澤蘭活血通經，全方疏瀉肝膽，溫補脾腎利水。三診睡眠、口苦較前兩診好轉，可見肝膽濕熱已去，但惡風怕冷，既往經前10 d出現下肢腫脹，本次經前3 d開始出現下肢腫脹，脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，久則及腎，脾腎陽虛，不能化氣行水，膀胱氣化失常，開合不利，水液潴留而為腫，故選方在二診方藥基礎上去小柴胡之疏泄，加五苓散溫補脾腎，通陽利水。四診患者行經腫脹持續時間較前縮短，腫脹程度略有減輕，但仍有多夢，口干、大便偏軟等癥，故以養血調肝，健脾利濕為法，方選當歸芍藥散合小柴胡湯加減化裁，當歸、川芎調經血并兼補虛，白芍養陰柔肝，白術培土養木，茯苓、澤瀉滲濕利水，巴戟天、菟絲子補腎益精，小柴胡湯疏肝，全方養血柔肝，健脾滲濕，體現了肝脾兩調，血水同治的特點；五診患者經行腫脹，腫脹程度較前明顯減輕，經前胃脘灼熱痛，噯氣，口干泛酸，故以理氣健脾和胃為法，方選平胃散合四君子湯加減。胃為陽土，喜潤惡燥，以通降為順，脾主飲食精微的運化，以升為常，二者氣機升降失常，氣機阻滯，不通則痛，故以蒼術、厚樸燥濕健脾，行氣除滿，陳皮、砂仁醒脾開胃行氣，黨參、白術理氣健脾，茯苓、佩蘭化濕和中，竹茹清熱除煩。六、七診患者癥情平穩，諸證向愈。八診患者胃脘脹悶，噯氣，大便偏軟。脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。脾濕則其氣不升，胃燥則其氣不降，故見胃脘脹悶，大便異常。和胃降逆，可使胃氣得降，脾氣得升，水液輸布得以正常運行。脾胃升降樞機也有賴于肝之疏泄，肝氣郁結，不得疏泄，橫逆犯胃，氣郁則脹，故見胃脘脹悶，噯氣，且此時正值經前，故冉主任治以疏肝理氣和胃為法，方選小柴胡湯疏肝和胃，再添防風、白芷、紫蘇梗祛風除濕，浙貝母、陳皮清痰熱，干姜皮利水消腫，蠶沙和胃化濕，沉香行氣止痛，益母草活血調經。九診患者此次經前雙下肢浮腫不明顯，經后略有下肢浮腫感，冉主任認為應以疏肝健脾、行氣化濕、利水消腫為法，方選柴胡舒肝散合五皮飲加減調和肝脾，行氣利水。十診患者正值經前，未發生下肢腫脹，心煩，睡眠不安，舌暗紅，苔薄白，脈弦，為氣血瘀滯之象，瘀熱擾心，故見心煩失眠，又恰逢經前，婦女經期，氣血下注于胞宮，沖任瘀滯，經絡不通，加之經期正氣不足，風濕之邪侵襲人體經絡，經絡氣血運行受阻，易發為浮腫，故擬血府逐瘀湯加減活血行氣化瘀。之后隨訪3個月，患者訴經行前后下肢腫脹未再復發。

5 結語

經行浮腫病機復雜，多以虛實夾雜，涉及肝、脾、腎等多個臟腑，病程纏綿難愈。冉青珍主任治療此類疾病多從肝、脾、腎諸臟腑的功能協調，以及各臟腑與水濕運化的關系入手，以補脾腎，利水消腫，疏肝健脾，活血化瘀立法，在全面調整臟腑功能的基礎上，順應月經周期的氣血陰陽變化，方證相應，故取得良好療效。