淺談《漢方診療三十年》對中醫教學之啟示

馬 妍

《漢方診療三十年》是日本著名漢方醫學家大塚敬節先生的著作。他尊仲景，師從于湯本求真先生，臨證經驗豐富，致力于人才培養，是日本漢方醫學的一代宗師，在日本、中國均享有盛名?！稘h方診療三十年》記錄了大塚先生近400例臨床驗案，記錄真實，讀來獨特有趣，筆者認為其對我們的中醫臨床教學，具有一定的啟示作用，現論述如下。

1 建立文化自信 助力中醫思政教育

大塚先生對漢方十分尊崇和信任。他先學西醫，后投身學習漢方，在當時的年代實屬少見。他認為“漢方醫學實際上是很了不起的高級臨床醫學”“《傷寒論》是世界最高的論述治療學的古典醫著”“能夠直接全力攻讀《傷寒論》，這是湯本先生予我的恩賜”[1]，書中處處體現了他對中醫的熱愛。而我們目前部分中醫專業學生對于自身專業前景不確定，主要原因就是欠缺文化自信，大塚先生對中醫藥的敬佩和信任，有助于提高中醫學生對本專業的認可，也就是建立“文化自信”，以中醫藥為驕傲和自豪，從而更有信心為中醫藥事業做出貢獻。

不但如此，本書更是體現了大塚先生的高尚醫德及寬廣的心胸，對于學生的思政教育具有助力作用。中醫臨床教學需提高學生人文素質修養[2]，融入文化德育教育不可或缺[3]。首先，先生醫德高尚，始終將患者放在第一位。書中案例，不論貴賤貧富，大塚先生均一視同仁，竭盡全力醫治。那些無法手術的，甚至西醫“放棄”的病人，大塚先生依舊會接手，不在乎是否會影響自己的聲譽。書中案14的一位年輕女性患者，患“重癥進行性肺結核”，在當時的醫療條件下，經治醫生已經放棄，但先生仍前往診治，抱著哪怕是緩解一下腹痛的目的。即使后來治療有很好效果卻受到了患者家屬的誤解，也覺值得，正如大塚先生書中言：“我不認為我的治療方法有誤，也不后悔”。讓人品味的是，書中病案標題大多為“XX的患者/老人/婦人”等，強調患者本身而不是疾病，體現了大塚先生“人命至重，有貴千金”的精神。因此告誡學生每個病案不是枯燥的疾病，而是活生生的患者實例，這是對患者極大的尊重。很多患者幾十年來都會來大塚先生這里看病，先生會妥善細心地記錄每一位患者的病歷資料。書中案162中，因診治一名“盛夏也離不開火爐的婦人”，大塚先生堅持不用扇子，自己擦著汗為患者診治，體現了大塚先生的醫者仁心。學生初入臨床，一定要以先生為職業榜樣，學習大塚先生“大醫精誠、甘于奉獻”的精神，用自己的細心、耐心，換來患者的安心、放心，要時時體諒患者疾苦，尊重患者，那么對今后臨床工作、醫患交流一定大有裨益。

其次，大塚敬節先生心胸寬廣，兼容并包，無門戶之見，治學嚴謹。當時日本的“古方派”，只尊《傷寒論》和《金匱要略》，排斥其他流派，而大塚先生逐漸認識到這一錯誤，并深深反省，體悟到“對于醫術，沒有古方與今方的區別，能夠治愈疾病就好”[4]，這也是以患者為本的思想。正如我們需要向學生強調的“平等、公正”的社會主義核心價值觀，患者不分貴賤，流派沒有優劣，需平等對待，才可發揮最大優勢，給患者最好的治療。大塚先生每個病案都是實事求是，無夸大和隱瞞。一些失敗的案例，他會如實記錄下來。而有些堪稱“奇跡”的案例，如書中案16中成功治愈西醫診斷為“胃癌”的疾病，但大塚先生最后分析懷疑患者本身并不是真正患了癌癥，而不是把案例用來夸大自己的神奇療效。鼓勵學生積極學習他這種嚴謹的治學精神，有益于學生日后職業素質、科研素質的培養，拒絕目前某些浮夸的社會風氣，踏踏實實做學問、做臨床。所謂“去偽存真”，堅守底線，這也是作為醫生的職責所在。

2 辨證思維靈活 培養經典學習興趣

《漢方診療三十年》很大的一個特點就是其中醫案讀之“有趣”。這一方面歸功于大塚先生對案例的生動描述，另一方面則源于大塚先生靈活的辨證思維。而這些都對培養學生學習經典的興趣非常有幫助?！稘h方診療三十年》中所體現大塚敬節臨證思維最重要的方面是方證相對，隨證施治[5]。中醫經典如《傷寒論》的學習思路亦是如此。學習經典時結合大塚先生的辨證思路，有益于學生對經典的深入理解。書中大塚先生把案例中的癥狀綜合考慮分析，是基于患者整體的思考，如案6中的患者，當時的西醫考慮“闌尾炎”，大塚先生認為此診斷不夠明確，但是“在漢方醫學，即使病名診斷不明確，也能確立方案”，根據患者腹滿、腹痛、便秘、口干的癥狀，結合脈象，認為患者屬于虛實夾雜，使用了“桂枝加芍藥湯”治愈。書中案例諸如此類，不可勝舉，讀之就如腦中晦澀枯燥的經典條文幻化成了患者形象的癥狀，而在案例的癥狀敘述中，大塚先生帶領讀者去尋找方證相對的線索。形成這些“火花碰撞”的基礎，是對于經典條文的理解和背誦，因此可提高學生學習中醫經典的主動性，同時也可加強學生的職業認同感。不但如此，大塚先生善用經方[6]，在每一章節后都細心列出了很多方劑尤其是經方的使用指征和經驗，如“桂枝湯備忘錄、葛根湯備忘錄”等等，讓人讀完系列醫案后有一個綜合的思考，鞏固提升對于經方的認識。因此啟示我們在中醫經典教學中，一定不能死摳條文，要結合臨床實例，鼓勵靈活的辨證思維，更要有追求卓越的匠人精神這樣才能收到好的效果。

另外，大塚先生重視腹診，日本漢方醫學有“萬病之根在腹”的思想，而腹診法對于判斷證候虛實極為便捷[7]。如書中194節特意強調了人參湯的腹診特點是“腹部軟弱無力，有振水音，或腹壁發硬如板狀”，很多案例也都對于患者腹部的緊張度、彈性等有所描述，基于這些信息，結合脈證、患者的體質狀態等，綜合考量。這也為學生學習經典的思路提供了更多元化的信息，不但促進學習興趣，也有助于強化記憶，真真正正領悟“整體”“個體”的內涵，初步培養“象思維”的思維方式。

3 注重細節 務求精進

細讀《漢方診療三十年》，會發現大塚敬節先生對于患者的細節描述十分仔細，包括患者的膚色、胖瘦(是否健壯)、性格、居住地、婚況、工作，甚至衣著也會有提及。如書中案275中的描述就尤為細致：“患者為四十二歲婦人，是一兒一女的母親……患者是位皮膚白凈的美麗女性，皮膚和肌肉松軟而缺乏彈性，本人介紹說，平常很在意保養，雖然不到靜臥休養的程度，但對待健康就像對待有裂紋的瓷杯一樣倍加小心……因為其丈夫是某公司的社長，來訪的客人非常多，接待客人時非常疲勞”。正所謂細微之處見精神，細節之處見功夫，這種細致入微的觀察，才能在病案中體現出更多患者的信息。膚色、胖瘦、性格，可以判斷患者的體質狀態，這對于辨證施治，具有重大的意義。清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》指出：“凡論病，先論體質、形、色、脈象，以病乃外加于身也”。體質作為重要辨證內容是必要的，尤其慢性病和疑難病治療與調攝[8]。婚況、工作、衣著可以推測患者的生活環境，這對于了解患者隱藏的心理狀態是具有意義的，使處方用藥有所側重，更加精準。前文所述案275中大塚先生最后使用了“補中益氣湯”治愈，很大程度歸功于這些細節的觀察，可以說形象地為學生勾畫了一幅“補中益氣湯”使用指征的圖像，使人念念不忘。

大塚先生不但注重患者的細節，也強調辨證的細節。如書中案164，大塚先生在總結“真武湯”退熱的案例時提到“陰陽虛實的差別存在于微妙的地方，難以用文字表述清楚。還是要積累經驗，努力抓住仿佛如斯的不同之處，也只有這樣”。中醫的學習，辨證的學習，其實都在這些細節之中，如稍有模糊，那機要的機會就一閃而過了。中醫學生從起步就應樹立這種追求細節的精神，一絲不茍，全身心投入，才能夠精進，而不是只停留于泛泛之輩。這種“精進”也是大塚先生所重視的一種精神，他在書中提到“如果本人沒有精進有為的精神也是難成大器的”。這是我們臨床教育中應向學生傳達的，也是需要我們教師本身以身作則去帶動和影響的。正如張伯禮院士所言“選擇了學醫，就選擇了一生的學習和奉獻”，如果不去“精進”，那就是一名“庸醫”，即使有“仁心”，卻無“仁術”，那么對于患者來說，也是一場災難。

4 重視反思 學無止境

《漢方診療三十年》案例記錄的另一個特點是時間跨度久，注重跟蹤、回訪。大塚先生的患者出于對他的信任，堅持服藥，時間大多較長，有的甚至幾年、幾十年，大塚先生將這些情況悉數記錄下來，有的甚至成為患者一生的診療記錄，實屬珍貴。不論效果好與不好，大塚先生都會在案例中進行反思：療效好的患者，是否用其他方藥會更好更快？療效不好的，哪里出了問題？是否自己當初用另一個方子就會取得好的效果呢？先生甚至將他診治過程中的心路歷程也如實記錄，也是那種一次次如涅槃的過程，才造就了后來的大師。那些失敗的案例，大塚先生會通過反思找出自身的不足，督促自己更加努力提高。如書中案174，大塚先生對于慢性胸膜炎的患者首先使用了柴胡姜桂湯治療，但用藥后患者食欲全無，呼吸困難加重，遂轉投柴陷湯，卻心下痞塞加重，后面經過仔細思考，發現患者全無“熱象”，遂改投真武湯，患者的胸腔積液全部消失了。盡管最終療效很好，但是大塚先生仍在書中寫道“由于存在胸膜炎宜用柴胡劑的先入觀，在本來必須用真武湯祛除里寒的時候，反而誤以柴胡劑更增其里寒，這是個不折不扣的失敗?？偸窃谥v漢方醫學必須辨證而施治，但還是經常出現這樣的失誤，應該反省，再反省”。這種誠懇的反思態度，讓人感動，謙虛的大塚先生，是我們中醫學生的榜樣，不論成敗，在臨床中一定要實事求是，一定要有學無止境的心態，才可能不斷提升與進步。

以上是筆者深入閱讀《漢方診療三十年》后，對于中醫教育的思考,認為本書從建立文化自信，助力中醫思政教育、辨證思維靈活，培養經典學習興趣、注重細節，務求精進、重視反思，學無止境幾個方面對于中醫教育有著積極的意義和啟示。而大塚敬節先生本人，就如本書譯者王寧元博士所說的，“以詩人之心感受和追求漢方醫學之詩意”，醉心于中醫，將自己奉獻給漢方。如果說教書育人也是追求那詩意般的存在，希望此書可以為我們中醫學生埋下那一顆真摯的種子，在學習和求真的路上，遇見一個又一個的春天。