從脾胃功能失調論治消渴*

黃 偉 李艷芬

糖尿病是臨床常見病，由于現代人飲食營養過度攝入及人口老齡化明顯和生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年上升[1]。2017年IDF發布的第8版全球糖尿病地圖顯示，中國成人糖尿病患者數量達1.14億，患病率為10.9%，高于全球水平[2]。糖尿病極易導致多種心腦血管、腎臟、足、眼和神經等多器官和組織并發癥，嚴重危害人類健康，降低人們生活質量[3]。并且大多數糖尿病發病十分隱匿，使患者不能及時察覺，從而延誤病情。

西醫認為糖尿病的病因為胰島素β細胞功能缺陷、胰島素分泌不足以及胰島素作用缺陷，多認為與遺傳及生活方式不合理相關。中醫對糖尿病的認識源遠流長，糖尿病屬于中醫消渴病范疇，消渴又稱“消中”“膈消”等，病機為陰虛火旺[4],且是以陰虛為本，火旺燥熱為標。但由于飲食、生活方式和體質的相互影響，傳統的陰虛理論不能很好地診治現代消渴病，《黃帝內經》中早言：“脾脆致消”，故提出脾胃功能失調是消渴病發生的重要因素。

1 脾胃功能失調與消渴發病

消渴的病因病機最早見于《黃帝內經》，《黃帝內經》為中醫理論基礎，后代醫家的學術思想皆于此為發，《黃帝內經》有云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。可見肥甘之物致脾胃受累，發為消渴。中醫消渴的病因可歸納為：稟賦差、食失節、情志激、勞逸過。

1.1 稟賦差 脾胃虧虛《靈樞》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。故五臟先天的虛弱是消渴發病的始動因素。人出生后，一切的生命活動均有賴于脾胃攝入的水谷精微。然先天五臟本不足，脾臟既虛，水谷運化失常，氣血生成匱乏，使五臟更為虛弱，終至陰虛精虧而發為消渴。《儒門事親》中云：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補”。上述可見，脾胃虛弱之人易患消渴。

1.2 食失節 先中脾胃飲食是人們獲取精微物質的必要方式，但飲食必須有節制，宋代嚴用和《濟生方》中載：“善攝生者，謹于和調，使一飲一食，入于胃中，隨消隨化，則無滯留之患”。若長期食用肥甘辛辣，甘者性緩、肥者性膩，易損傷脾胃，致脾胃氣虛、運化失常，從而滋生痰濕與熱邪、胃熱熾盛、耗氣傷津，終成消渴。《素問·通評虛實論》云：“凡治消癉撲擊……甘肥貴人，則高粱之疾也”。故可見飲食失節導致的脾失健運是消渴發病的重要因素。

1.3 情志激 脾胃升降失司情志活動與臟腑精氣有著密切的關系，七情過激，大都直接損傷臟腑而致病。葉天士《臨證指南醫案》載：“心境愁郁，內火自然，乃消渴大病”。愁思郁怒長期刺激，怒傷肝、思傷脾，損傷肝脾，致使肝脾氣機郁滯，日久則化熱傷陰，使機體出現一派陰虛燥熱之象，終成消渴；且肝主疏泄的功能可助脾胃運化，肝氣郁滯乘脾，則脾胃升降失司，發病為消渴。

1.4 勞逸過 脾胃失運《素問·舉痛論》云：“勞則氣耗”。過度勞累，損傷正氣，氣虛則脾胃不行；過度勞神，暗耗心血，損傷脾氣，張景岳云：“久病或思慮過度，勞傷心脾易致身體羸瘦……夜尿如膏之證”。房勞過度，傷精耗血，脾胃無先天之腎的精血資助，故脾虛不運。過度安逸，則氣機不暢，致脾胃等臟腑功能呆滯不振，久則氣滯血瘀、水濕痰飲內生。故無論是脾虛運化無力，或是脾滯運化不行，都可導致水液運化失常，痰濕內生，日久化熱傷陰，最終呈現陰虛燥熱之象而病發消渴。

2 脾胃功能失調與上、中、下三消

既往提及消渴者，皆有“上、中、下三消”立論，認為肺、胃、腎為其主要病變臟腑。但細細探究，會發現三消發病莫關乎脾。張錫純《醫學衷中參西錄》中言：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”。

2.1 上消者 脾胃失調 肺津不足上消病機為肺燥，以口渴多飲為主，多認為由于肺輸布到口中的津液不足所致。肺中津液全賴脾胃，張錫純《醫學衷中參西錄》中言：“脾氣不能散精達肺則津液少”。趙獻可《醫貫》云：“脾胃既虛，則不能輸布津液故渴”。水飲入胃后，其精氣輸注于脾，通過脾氣布散水精，向上輸注于肺。反之脾胃失司，水飲運化失常，使飲入之水雖多，但不能正常輸布于肺，故肺燥而產生口渴多飲。《景岳全書》中有云：“上消者，其病在肺，而不知心脾陽明之火，皆能熏炙而然”。脾胃陽明火旺煎熬肺中津液，致使津液不足，不能上承于口故口渴多飲。由此可見，上消之肺燥口渴，無論是由脾胃氣虛失司不能正常輸布津液所致，或是由脾胃陽明火盛使肺中津液不足所致，皆與脾胃功能失調密切相關。

2.2 中消者 脾胃失調 胃中火旺中消病機為胃熱，以多食善饑為主，多責之胃，與胃中陽熱盛而腐熟水谷作用強有關。《靈樞·師傳》云：“胃中熱，則消谷，令人懸心善饑”。《景岳全書》載：“善食而疲者，多因有火”。脾胃屬于中焦，是運化食物與運化水液升降的樞紐，人靠食用水谷來維持正常的生理活動，水谷首先入于胃，通過胃的腐熟作用，將水谷分為精微和糟粕，精微部分通過脾的發散作用運送到全身。若胃中陽熱過盛，無論是先天因素，或是長期嗜食肥甘厚膩導致脾胃蘊熱，亦或是長期精神刺激，導致郁怒傷肝、氣郁化火、煎熬陰精，使胃中虛火旺盛，均可使食入于胃后的消化過程縮短，而出現多食易饑。《證治匯補》曰:“中消消脾，脾氣熱燥，飲食倍常，皆消為小便”。

2.3 下消者 脾胃失調 水液不固下消病機為腎虛，以多尿、尿有甜味為主，多認為是腎虛致開闔固攝失權或肺不能通調水道則水谷精微直驅而下。《醫宗金鑒》曰：“今其人必攝養失宜，腎水衰竭……直入膀胱，則飲一斗，溺亦一斗也”。故可見腎陰陽不足，以致不能固澀小便，出現飲一溲一，其理固然，但《靈樞》中有云：“中氣不足，溲便為之變”。張錫純《醫學衷中參西錄》亦言：“脾氣……不能通調水道則小便無節”。脾為氣血生化之源，腎氣必有賴于脾胃運化水谷之精及其化生谷氣的不斷充養和培育，方能充盛繼而能發揮其功用，故而若脾虛不能滋養腎氣，腎虛則必然出現小便無節。且下消患者中尿有甜味，甘為脾之本味，《張氏醫通》中有言：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾氣下脫”。故可見下消之病，為脾腎同病，先后天并損。

3 脾胃功能失調與消渴并發癥

消渴極容易發生多種并發癥，白內障、雀盲、耳聾、瘡毒癰疽，嚴重者可并發肺癆、水腫、中風等。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。可見唯有“脾之散精”功能正常，才能使由胃腐熟之水谷產生的精微物質散布到全身，維持全身各臟腑生理功能正常，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精…揆度以為常也”。反之，若脾胃功能失調，不能正常散精，使肺失滋潤，肺燥傷陰，可并發肺癆；中焦脾胃受損，氣血生化無源，使肝腎無精血充養，不能上乘于耳目，可致白內障、雀盲、耳聾等病；“氣為血之帥”脾胃氣虛使血在脈絡中不能正常運行，脈絡瘀阻，發于皮膚為瘡毒癰疽；發于腦絡則為中風；病久脾腎衰敗，不能化氣性水，水液潴留，則發為水腫。

4 從脾胃論治消渴

論消渴病的治療由來已久，從《黃帝內經》時期直至現代，各醫家都對消渴病的治療有自己獨特的見解，消渴病的重要病理變化為脾胃的轉輸功能異常而致體內水液輸布上的不平衡和代謝紊亂，故提出消渴病論治應從脾胃而治。

上消為脾胃功能失調，致水液分布異常而肺燥口渴。李東垣治療消渴時，自擬了8個治療消渴的方劑，其中生津甘露引子一方中記錄有醫案一則，患者表現為大渴、飲水無節制、舌干、上下齒皆麻、難以下咽、腹偶有脹痛等，此方使用在治療膈消上，膈消的表現是舌燥干裂、大渴引飲的上消癥狀。生津甘露引子是在白虎加人參湯基礎上化裁而來[5]，方中石膏甘寒，清肺胃熱；黃柏、黃連、梔子、知母清熱滋陰以止渴；麥冬滋養脾陰；藿香醒脾化濕；人參益氣健脾，使脾氣旺而運化有力。諸藥合用，以清脾胃熱、益脾氣、養脾陰為主，氣旺則津生，消渴證自除。由此可見從脾胃治療上消有其獨特療效。

中消本為胃中火盛、脾虛不運，唐宋教授在治療中消時，多用玉女煎、三仁湯、健脾散、平胃散、參苓白術散、麥門冬湯等方劑[6]，方中藥物多數為人參、白術、茯苓、麥冬、陳皮等藥物，具有健脾胃氣、養脾胃陰、清脾胃濕熱、暢脾胃氣機等功效，可使脾氣旺則陰自升，胃火清而消化自如，旨在恢復脾胃正常的消化和轉輸水谷津微功能。

下消為脾腎同病，脾腎氣虛無力固澀小便。辛梅芳等[7]治療下消提倡健脾補腎固澀，脾氣健則水液運化正常，腎氣足則可固澀小便，方選用參苓白術散合石韋散加減，方中藥物有黨參、黃芪、茯苓、石韋、車前子、山藥、芡實、枸杞子、五味子等，諸藥合用，共奏健脾氣、除脾濕、補腎固澀之功，臨床應用療效顯著。且有總結古代著名醫家治療消渴病方劑研究表明，治療以下消為主的藥物前10位為：人參、五味子、天花粉、生地黃、麥冬、甘草、澤瀉、山萸肉、茯苓、熟地黃、當歸[8]，其中大部分為健脾祛濕功效的藥物，可見，脾腎共治，先后天并補，為治療消渴病下消方法之一。

消渴病并發癥為脾胃功能失調致肺、肝、腎等臟腑不能正常發揮其生理功能，從而使瘀血、痰濕等病理因素在全身臟腑、皮膚、血脈等處聚集。故消渴并發癥的發病首先責之脾胃，治療上顧護脾胃應貫穿始終。例如，治療糖尿病足時，在辨證論治的基礎上加補脾氣、升脾陽的藥物如生黃芪、人參等，可提高治療效果[9]。仝小林教授在治療糖尿病并發癥時亦多使用黃芪類經方，如用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變，一可取黃芪補氣之力來行血、生血，二可使黃芪來益氣脫瘡，且此時黃芪用量宜大，來達到“大氣一轉，其結乃散”之理[10]。

5 結語

脾胃功能的失調是消渴病發病的重要病機，脾胃功能失調，則運化功能和水液代謝障礙，使上不能正常散精于肺，中則使腐熟作用加強，下則不能固澀水谷精微，以至于引起消渴病“多飲、多食、多尿”的發生。很多醫家逐步認識到脾胃在消渴病發病過程中的重要作用，故在治療上以脾胃為中心，調節脾胃功能，脾胃健，則氣機運，津液生，陰虛無，陳氣除。并且對上、中、下消及并發癥的治療上，從脾胃而治，效用頗佳，為臨床治療消渴病提供了很好的思路。