辨病論治在腫瘤治療中的意義

戴立恒 羅安明 施文甫

醫學的進步日新月異，出現了很多先進的技術和方法，但是面對腫瘤，我們時常一籌莫展。盡管中醫在腫瘤的治療上有很多的理論和方法，但主要以辨證論治為主，療效不盡如人意，至今未形成統一的認識；傳統中醫除了辨證論治，還有另外一種方法辨病論治，具有提綱挈領，化繁為簡的作用，筆者試著從以下幾個方面，淺談加強辨病論治的必要性，以期為腫瘤的治療提供一種新思路。

1 辨病論治的淵源

中醫學對疾病本質的認識，最早是確定病種并賦予病名[1]。《黃帝內經》中多處提及“病名”一詞，如《素問·疏五過論》“診之而疑, 不知病名”，《素問·方盛衰論》“逆從以得，復知病名”。《黃帝內經》中僅有的13個方劑，全都是針對疾病而設，不是針對辨證的證型而設。

長沙馬王堆出土的《五十二病方》也是針對臨床各科52類疾病100多個病種而設，200多個藥方，也沒有明確分證型治療[2]。

《傷寒論》闡述外感病，提及約40個病名，《金匱要略》研究雜病，提出約 160 個病種。“雖未能盡愈諸病，庶可見病知源”。宋本《傷寒論》共計10卷，每卷標題格式都是：辨某某病脈證并治。解析標題，可得出這樣的印象，“三辨”診斷模式即辨病、辨脈、辨證，已經確立起來。關于辨脈，在《傷寒論》中有“辨脈法第一”篇，專門論述，茲不贅言。在張仲景時代，“三辨”模式已存在，而且辨病置于辨脈、辨證之前。

在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中，第一條：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。第二條：太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。第三條：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。分析這三條原文便知道，第一條是辨病，辨什么是太陽病。第二條、第三條是辨證，辨什么是中風證與傷寒證。由此可見，仲景的辨證論治也是建立在辨病的基礎上，離開了太陽病，中風證與傷寒證就不完整。

2 辨病論治的理論基礎

“證”，是指證候，即疾病發展過程中某一階段所出現若干癥狀的概括。“病”則是對疾病全過程特點與規律概括。因此，證是由若干癥組成，而病是由若干證組成，因此，辨病與辨證有著總和分的不同，概括和詳細的不同。

辨證從局部去認識疾病，辨病是從全局出發，因此，對于腫瘤這一類疾病，病因復雜、病程漫長、病情繁冗，單純辨證，很容易犯“盲人摸象”的錯誤。辨病論治注重的是每一個獨特疾病發生、發展及轉化的全過程，著眼于貫穿疾病全過程的基本矛盾，因此它與辨證論治法相結合, 必然會取得更大成效。清代徐靈胎《醫書全集·蘭臺軌范》中說:“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥。”

辨病包括辨病名和辨病機，強調辨病，是強調從中醫理論角度認識和把握疾病的本質性病機，在此基礎上，或辨證施治，或專病專方，臨床才能取得滿意療效。另外，腫瘤疾病需要長期乃至終生服藥，把握正確的病機后，才不會因暫時的取效不捷，懷疑藥不對證而頻頻改方，使功虧一簣。蔣健[3]認為辨病論治具有容易掌握、運用方便、療效確切、易于重復、不受中醫證型欠缺規范化與標準化的困擾等優點。大量以固定成方或中成藥治療某專病的臨床試驗及實踐，其實都是對中醫辨病論治功用的“默認”。

從中醫對疾病的認知程度看，辨病比辨證更加全面，是對某一疾病不同階段證型加以綜合分析，掌握其內在的規律，進行高度概括，得出普遍性的結論，并為指導該疾病的治療，提供理論支持。

3 辨病論治的病機本質特點

疾病的病名[4]是對該病全過程的特點與規律所作的概括與抽象，即該疾病的代名詞。因此，中醫應該根據自身特點與要求去命名腫瘤，羅安明等[5]認為癌癥屬痰病，又與痹證相關，姑且以“痹痰”來命名。這樣命名，既保持中醫學特色，又符合腫瘤的基本特點，病名只是一個符號，論治的真正依據是這個“病名”背后隱藏的病機。

所有的腫瘤有一個共同的中醫病名，也應有一個相同的病機。中醫認為，氣的升降出入運動，是人體生命活動的根本，所以《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機是以中氣(土)為軸，四維(木、火、金、水)為輪，心部于表，腎治于里，肝生于左，肺藏于右。五行的變化，才有人體的生長壯老已。《素問·天元紀大論》曰：“物生謂之化，物極謂之變。”中氣左旋，相火從腎中出發，才有物生，相火經左上行，升入心中，已臻物極，變為君火。中氣右轉，金氣收斂，相火下行，落入水中，完成了一個圓運動。

若中氣不足，相火上升不及，不能完全變為君火，則君火不明。同時，中氣一衰，肺氣先絕。金不克木，木不生火而挾相火乘土。肺氣已絕，不能收斂，相火不能下潛，稱作相火離位。彭子益[6]說君火有煊通作用，相火有燔灼作用，君火不生土，相火乃生土，君火之力小，相火之力大。相火本在土下水中，離位之后，隨木乘土，相火在水上土中。彭子益又說，火在水下則生氣，火在水上則生濕。相火乘中，煉濕為痰，痰火互結，毒自內生，痰毒瘀滯，脈絡不寧，痛苦不堪。

因此，腫瘤的中醫病機是土虛木賊，火不歸元。腫瘤的四個基本特點是虛、痰、毒、瘀。

4 腫瘤的辨證論治不足之處

為了說明問題，現以肝癌舉例，《中醫內科學》教材[7]將肝癌辨證分為：肝郁脾虛、氣滯血瘀、濕熱毒聚、脾氣虛弱、肝腎陰虧、氣陰虧虛等6型。肝硬化(各種原因所致的肝硬化均可歸屬于積證的范疇)分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛內結等3型，肝炎(西醫多種疾病如急性肝炎、慢性肝炎等，若以脅痛為主要癥狀時，均可參考脅痛辨證論治)分為肝氣郁結、肝血瘀阻、肝膽濕熱、肝陰不足等4型。

按辨證論治的精神，任何疾病，只要是辨證準確，就等于抓住了疾病的本質，就可以達到治愈的目的。實際上，很多情況下，對于某些腫瘤患者就算辨證絲毫不差，治療也很難見成效。這就是表明，單憑辨證論治，存在著不足之處。

肝癌、肝硬化與肝炎幾乎都存在氣滯血瘀這一證型。按理講，當它們出現氣滯血瘀證型，用理氣化瘀法，無論是肝炎、肝硬化還是肝癌，都可能獲得治愈的可能。實際上，它們的預后有很大的差異，為什么會出現這種情況呢？3種不同的病，出現了相同的證，皆可以異病同治。盡管是同治，僅是針對某病的某一階段而言，而非針對某病全程而設。如果把這3種疾病比作3條直線，它們的起點雖然是相同的，但是終點不同，只是部分線段是重合的，或者在某一點是相交的。辨證論治只是看到了直線上的某一段或某一點，而無法預見整條直線的發展趨勢，不能做出前瞻性的因應策略。

因此，包括肝癌在內各種腫瘤的中醫治療，必須在中醫的架構下，按照中醫特點去命名。中醫治病，首先要辨病，其次要辨證。當下，中醫治療癌癥，往往忽視中醫辨病，失去了中醫的精華。就像前面提到的，原發性肝癌的簡稱肝癌，都認定為中醫病名，而沒有從中醫的角度去認識、分析、總結癌癥的發病規律與特點，只是形而上學地把現代醫學中癌癥的病名，移花接木地引入中醫。中醫的整體特色和優勢難以發揮出來，中醫在腫瘤中的作用大大地打折扣，淪為替代角色。

5 如何破解辨病辨證統一

朱文鋒等[8]認為病和證是矛盾的不同方面，應該說病決定著證。以樹為喻，假如病是樹干(根莖)的話，那么證便是枝葉。有根莖一般會長出枝葉，即“有諸內必形諸外”之義。然尚處于萌芽狀態的根莖則不一定有枝有葉；秋風蕭瑟，枝葉雖枯，根莖猶活。辨病和辨證相結合是中醫學臨床診治疾病的基本思路[9]。但由于過分強調辨證論治，削弱了辨病論治在診治疑難病、危重病中的地位，大大影響了臨床療效。

近年來，隨著中西醫結合研究的不斷深入，許多研究者提出了辨證與辨病相結合的模式，所謂辨證是指辨中醫的證，辨病是指辨西醫的病[10]。真正中醫特色的辨病與辨證，當是辨中醫的病與辨中醫的證，在辨病的基礎上進行辨證，這樣證從病出，病隨證立，病證結合，得心應手。

肝癌從中醫辨病看，病名為痹痰，病機為土虛木賊，火不歸元；從辨證看，盡管前面教材[7]將其分為6型。在辨病基礎上的辨證，只需分為4型即氣滯血瘀、濕熱毒聚、肝腎陰虧、氣陰虧虛，這4型都是在痹痰發展變化而來。根據癌癥虛、痰、毒、瘀的特點，制訂辨病方和辨證方。辨病方是一以貫之，全程使用的。辨證方是隨證治之，這樣兩方合用，既體現了癌癥的長期性、復雜性和頑固性，又反映了中醫治癌的穩定性、靈活性和多樣性。

辨證主要針對癌癥某一階段的主要矛盾，能夠迅速緩解病情，起到截斷扭轉的作用，是治標之法，而辨病則是針對癌癥整個發展進程進行積極有效的干預，是治本之法。這樣點面結合、標本兼顧，比單純辨證效果更加完善。

6 小結

目前的中醫診治中以辨證論治[11]為主，五版教材[12]《中醫基礎理論》中這樣論述：“辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學的基本特點之一”。教材作為學習中醫學的必經之路，會根深蒂固地影響每一位學醫者的思維模式，由此可見，教材將辨證論治作為中醫唯一的辨治方法，從而忽視了辨病論治，朱文鋒等[8]也認為中醫內科疾病診治過程中存在著重辨證論治而輕辨病論治的現象，即重視辨證的作用，而忽視辨病的意義。

辨證論治作為中醫學的基本特點之一，但是不能一味強調它，而忽視了甚為重要的辨病論治。將病證結合起來，抓住疾病的共性，結合不同證型的個性，做到標本兼治，有的放矢。因此，辨證離不開辨病，辨病離不開辨證，兩者并行不悖。

在治療腫瘤方面，中醫應該發揮積極主導的作用，而不僅僅是充當手術或放化療的替代角色。