從寒濕夾瘀論治兒童白塞氏病1例*

孔 涵 刁娟娟

1 醫案資料

馬某，女，11歲，2019年11月26日因“反復口腔潰瘍1年，發作1個月”就診。既往有“法洛四聯征”病史，半年前就診于濟南市兒童醫院經化驗檢查結合皮膚針刺試驗陽性明確診斷“白塞氏病”。家長拒絕服用強的松治療。此次因口腔潰瘍發作1個月來山東中醫藥大學附屬醫院門診就診。癥見：左側頰黏膜可見一處約2 cm×1 cm大小，深達肌層，邊界清楚的潰瘍，舌邊亦可見約1 cm×1 cm大小，黃色潰瘍面，疼痛較甚，張口時不能語言，吐出大量白色黏稠膠凍狀黏液后方能語言，吐字不清，吐后須臾黏液盈口，納差消瘦，面色晦暗無華，口唇發紺，表情淡漠，陣發性右上腹隱痛，無嘔吐，手足涼，大便偏干，3日一行，舌質紫暗，苔白膩。查體：口唇發紺，杵狀指，二陰正常。辨證為寒濕夾瘀證，予吳茱萸湯合桂枝茯苓丸加減，處方：吳茱萸6 g，黨參9 g，生姜6 g，桂枝6 g，白芍15 g，茯苓15 g，桃仁9 g，牡丹皮12 g，佛手9 g，白芷9 g，雞內金(研末沖)3 g，炙甘草6 g。4劑，水煎100 ml，早晚溫服，局部加予冰硼散(自備)外用。

2019年11月30日二診，潰瘍面縮小至原1/2左右，疼痛感消失，口腔分泌物明顯減少，張口自如，語言流利，口水減少，大便偏稀，日1次，繼予上方6劑。

2019年12月8日三診，潰瘍消失，改用四君子湯加減收功，追蹤1個月未見反復。

2 文獻復習

白塞氏病(Behcet’s disease，BD)，又稱貝利切特綜合征、口眼生殖器綜合征，是累及皮膚、口、眼、生殖器等器官的慢性全身性免疫性血管炎性疾病，主要表現為復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害、眼炎，本病可有全身多系統受累，甚者累及神經系統、血管、肺、腎等多系統器官組織，好發于16～40歲，兒童罕見。臨床以復發性口腔潰瘍及反復外陰潰瘍、眼部病變、皮膚病變、皮膚針刺試驗陽性中的2項為診斷依據。本病病因不明，無特效治療方案，西醫主要以對癥治療及糖皮質激素等藥物抗免疫抗炎治療為主，眼、中樞神經系統及大血管受累者預后較差，甚至死亡[1]。

因白塞氏病癥狀表現與狐惑病多有相似，中醫多將本病歸屬狐惑病范疇，狐惑病出自《傷寒雜病論·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，描述為“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。按經文方藥組成分析，狐惑病主要是由“濕熱毒”引起，治療以清熱祛濕解毒為治療大法，后世醫家多以此為圭臬。

隨著社會的發展，當代醫家對狐惑病有了進一步認識，但多不離“濕、熱、毒、瘀”。周仲瑛認為“濕熱瘀”為主要致病因素，病機為濕熱阻于肝經，病久夾瘀，治療以驅邪為主，兼補肝腎[2]。張鳴鶴認為白塞病的病因為外感濕熱、產后郁熱、情志不遂、飲食不節、個體體質弱等，致使臟腑功能紊亂，滋生濕熱濁瘀，著于各肌竅或蘊結于關節而發為此病，基本病機是濕熱、熱毒、血瘀、體虛，熱毒是其病機關鍵，病位在肝、脾、腎，以三焦為辨證依據，治療主張清熱解毒貫穿始終[3]。沈丕安認為濕熱瘀毒阻滯經絡，氣血痹阻不暢是白塞病的根本，受損臟腑以肝、脾、腎為主，治療主張清熱解毒，活血通絡補腎[4]。

3 醫案分析

此例中患兒稟賦陽氣不足，自幼口唇爪甲發紺，舌質黯，有瘀血內停之狀，《醫原·內傷大要論》論“陽虛必生內寒，內寒必生內濕”，《金匱要略》云：“血不利則為水”，《血證論》言：“血積既久，亦能化為痰水”，陽虛、血瘀生濕，濕從寒化，故而出現寒濕夾瘀體質。寒濕容易困脾，影響脾運化之功，導致濕邪橫生，脾開竅于口，濕濁上泛口腔，黏膜失于正常濡養滋潤，遂導致釀生黏液濁唾，盈口外溢，黏膜為濕邪浸漬，腐爛出現潰瘍；濕性黏滯，《溫病條辨·上焦》言：“其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗即解、溫熱之一涼即退,故難速已”，故反復多發；瘀久不去，新血無以復生，致創面日久不愈；血行不利，水液失常，內停中焦，脾失健運，阻礙氣機，則見腹痛，張口流涎；寒瘀互結，陽氣不布，陰陽氣不相順接，則見四肢厥冷；舌暗紅，苔白膩，諸癥皆為寒濕血瘀之象。

《素問·調經論》云：“血氣者, 喜溫而惡寒, 寒則泣而不流, 溫則消而去之”，《素問·六元正紀大論》言：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，故以散寒祛濕，活血化瘀，方選吳茱萸湯合桂枝茯苓丸加減。方中吳茱萸辛、苦、熱，以散寒止痛；生姜辛、微溫，以散寒溫中；黨參甘、平，以補脾益氣；桂枝辛、甘、溫，以溫通經脈；白芍苦、酸、微寒，以養血和營、柔肝止痛；茯苓甘、淡、平，以利水滲濕；桃仁平、苦，以活血祛瘀；牡丹皮苦、辛、微寒，以清熱涼血、活血化瘀；佛手辛、苦、溫，以理氣和中；白芷辛、溫，以消腫排膿；雞內金甘、平，以健脾消食[5]。諸藥同用，散寒祛濕，活血化瘀。寒邪得散，瘀血得行，濕氣得化，則陽氣敷布，氣血營運，新血得生。《景岳全書》言：“氣屬陽而虛，則寒從中生，寒生則濕氣留之”，患兒本因稟賦陽氣不足而致寒濕內生，故投四君子湯，以求益氣健脾，脾健濕祛之功。

吳茱萸湯出自《傷寒雜病論》，經中吳茱萸湯證有三：一為陽明“食谷欲嘔”；二為少陰“吐利，手足逆冷, 煩躁欲死”；三為厥陰“干嘔吐涎沫, 頭痛”。總病機為肝胃虛寒濁陰上逆，原方由吳茱萸一升，人參三兩，生姜六兩，大棗十二枚組成。現代劑量一般為吳茱萸9 g，人參9 g，生姜18 g，大棗4枚[6]。功用溫中散寒、降逆止嘔。在臨床上有廣泛應用，后世醫家亦多有拓展，許宏《金鏡內臺方議》曰：“吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調諸氣者也，故用之為佐，以安其中也”。此例中患兒方證相應，故以吳茱萸湯為主方，吳茱萸性辛、苦，熱，有小毒，考慮患兒年幼，故稍減吳茱萸劑量防其毒性。

桂枝茯苓丸亦出于《傷寒雜病論·婦人妊娠病脈證并治》，原方本用于婦人癥痼，后經臨床驗證，在各個方向拓展應用，原方由桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮與芍藥組成，用量相等，現代入湯劑一般各9 g[6]，有活血化瘀、緩消癥塊之功，《金匱要略論注》注曰：“藥用桂枝茯苓丸，桂枝、芍藥一陽一陰；茯苓、牡丹皮一氣一血，調其寒溫、扶其正氣；桃仁以之破惡血、消癥瘕；桂能化氣而消其本寒，癥之成，必挾濕熱為窠囊，茯苓滲濕氣，牡丹皮清血熱；芍藥斂肝而扶脾，使能統血，則養正即所以去邪耳”。因患兒濕象較重，茯苓、牡丹皮加量以期利水滲濕、去血中浮熱之功，白芍加量以求緩急止痛之效。

4 小結

本病病機復雜，眾多醫家辨本病雖然多從“濕熱毒瘀”立論，以清熱祛濕為主要治法及處方依據，臨床療效顯著，然患者因病因差異，體質不同，疾病變化亦豐富，像此例辨證時主要責于患兒素體陽氣不足，病從寒化，氣滯血瘀，故治以散寒祛濕，活血化瘀。《景岳全書》言：“寒濕證，凡諸病濕而全無熱脈熱證者，便多寒濕之屬”，若臨床見白塞氏病患者無明顯陽熱征象，從“寒”辨證可取得療效。