經典名方達原飲方證分析及其傳承運用探賾

方正遠，岳冬輝

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

吳有性，字又可，明末清初著名醫學家，著有《溫疫論》一書。本書揭示溫疫病原，總結溫疫侵犯途徑，探尋溫疫學說，為中醫藥防治溫疫提供了理論指導和依據。書中達原飲一方為治療溫疫初起邪伏膜原先憎寒后發熱、后但熱無憎寒之證的經典方劑，后世醫家在本方基礎上多有化裁，以適應疫病變化迅速之特點。

1 透達膜原，除溫疫伏邪

1.1 時代背景 達原飲原名達原散，為吳又可治療溫疫初起邪伏膜原之方劑。在明崇禎十四年（公元1641年），全國溫疫流行，患者甚多，由于醫家當時用一般治療外感病的方法，或用治療傷寒的方法治療溫疫，或妄用峻攻祛邪之劑，往往無效，甚至導致病情遷延，向危重階段發展，致使枉死者不可勝數。吳又可強調這種病屬天地間存在的一種異氣感人而致，稱之為癘氣。癘氣非風非寒，非暑非濕，非六淫之邪外侵，與傷寒絕然不同，不論從病因、病機到診斷、治療均有區別，使其與傷寒分開另論。

1.2 方證分析 《溫疫論》云：“溫疫初起，先憎寒而后發熱，日后但熱而惡寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數。晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時邪在夾脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪在經，不可認為傷寒表證，輒用麻黃、桂枝之類強發其汗，此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達原飲。”[1]溫疫初起，疫癘之邪伏于膜原半表半里還未進行傳變，邪正相爭，出現憎寒發熱、頭痛身痛等證候。疫癘之邪內侵入里，出現嘔惡、頭痛、煩躁、苔白厚如積粉等穢濁之候。此時邪不在表，忌用發汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。當以開達膜原、辟穢化濁為法，宜達原飲。

達原飲全方由檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草7 味藥組成。其中草果具有芳香避穢、行氣化濁之功效，化濁之力尤強，能透脾臟而達膜原，是濕濁疫病之專藥；檳榔辛散之功兼具苦泄，性溫而沉降，雖屬陽明經，但能透腸胃而達膜原，為清膜原滯邪之專藥；厚樸具有行氣破結之功，能夠延續草果、檳榔的逐邪化濁之效，能借腸胃之道引穢濁之邪下出。可見，草果芳香溫燥，檳榔可助草果開通膜原，使穢濁之邪速離膜原；檳榔辛溫苦燥，草果可助檳榔疏利氣機，開達膜原；厚樸得草果、檳榔相助，清理膜原伏邪。3 味藥合力，除伏邪、破戾氣所結，除伏邪盤踞，直達膜原，使邪氣速離巢穴，故名達原[2]。另外4 味為調和之劑，并非拔病之藥：知母滋陰潤燥，以防熱傷津液；白芍養血，助營氣以和血；黃芩清熱燥濕，清燥熱之余；甘草和中之用。全方合用，使穢濁癘氣得化，熱邪去，陰津復。

2 古代傳承，拓溫疫理論

2.1 傳承精華 達原飲在治療溫疫方面效果顯著，備受吳又可之后其他醫家所推崇，達原飲也成為后世醫家筆下常用方之一。何夢瑤在《醫碥》中以本方治療“始而惡寒，既而發熱，非若傷寒發熱而兼惡寒”之初起溫疫[3]。他認為溫疫初起與傷寒不同，邪在膜原，憎寒發熱先后而至，頭痛身痛，脈洪大而數，不浮不沉，不可用汗法或下法，宜用達原飲疏利透達，使邪氣速離膜原。柳寶怡[4]在《溫熱逢源》一書中認為：“疫邪初起，脈象不浮不沉而數，早晚俱熱，日晡尤甚，頭疼身痛，不可用辛熱藥，亦不可攻下，只宜用達原飲透膜原之邪。”李紀方《白喉全生集》記載以達原飲治療白喉之法：“白見于關內外，色必干焦，或黃而凸，濃而多，牙關緊閉，滿喉紅腫，疼痛異常，痰涎壅甚，飲食難咽，語言不爽，舌苔深黃甚或焦黑芒刺，口渴口臭，便閉溺澀，目赤心煩，身輕惡熱，即其候也。此熱邪已入里，治宜達原飲。”[5]雖是治療白喉并非溫疫，但達原飲同樣行疏利透達之功。總之，古代多數醫家都將達原飲視為疏利透達之最佳方劑，以治溫疫初起者或根據此方本旨及病機關鍵而推廣應用。

2.2 守正創新 受達原飲的啟發，后世醫家創制了諸多達原飲類方以適應溫疫的變化，在傳承其精華的同時也進行了創新。如雷豐在《時病論》中治療瘧疾病濕濁較重者所用的宣透膜原方就是從達原飲化裁而來[6]。宣透膜原方以達原飲去知母、白芍，加藿香葉一錢，半夏一錢五分，以生姜為引而成。去知母、白芍是恐苦寒酸斂之藥阻邪透出；加藿香葉、半夏是因二藥調氣暢脾，助脾化濕；以生姜為引是由于生姜破陰化濕，防濕邪穢濁之氣乘虛而入者。俞根初在《通俗傷寒論》中所用柴胡達原飲，在達原飲基礎上加柴胡使邪外透，加枳殼、桔梗發上焦之氣，加青皮化痰消積、疏利下焦之氣，加荷梗以利氣寬胸，加藿香化濕，并用達原飲中草果、厚樸、檳榔而成[7]。俞根初以柴胡達原飲治療痰濕阻滯膜原之痰瘧，證見胸膈痞滿、頭眩心煩、口膩、咳痰不爽等。劉松峰[8]受達原飲啟發，認為溫疫兼濕雖有濕邪為患，但尚有癘氣作祟，癘氣重而濕邪輕，故自始至終不應發汗，應當用和解疏利之法，待患者自然汗出，汗出則濕邪隨之而去。故自創新方除濕達原飲是在達原飲基礎上去知母，加黃柏，以黃柏燥濕救水之功利膀胱而成。如溫疫兼三陽經證可以酌情加柴胡、葛根、羌活；去黃芩加梔子，下利行水而瀉三焦火；加茯苓益脾胃以利小便；再加羌活等風藥，除濕溫散，一舉兩得。

2.3 驗案舉隅 前人運用達原飲治療邪伏膜原、化熱傷陰之證療效顯著。《九峰醫案》[9]記載“服桂枝湯，入夜神煩不寐，身大熱，脈反滑數，苔白如積粉，板滯不宣，汗出如浴，惡風不欲去衣，溲赤而渾，間有譫語。此伏邪內動，盤踞膜原，化熱傷陰之漸。暫以吳氏達原飲觀其進退”“昨服達原飲，舌后之苔轉黃，身熱不從汗解，溲赤而渾，便溏色絳，竟夜不寐，神煩譫語，心下拒按，脈來滑數。腑濁雖行，液耗陰傷，不可輕視。原方加減”“兩進達原飲，大解五次俱溏，醬黑之色漸淡，溲轉渾黃，胸次漸黃，夜來得少寐，身熱減，自汗收，腑濁既行，議下從緩，依方進步”。本案為達原飲治療溫疫初起案例。患者患時疫，經解肌發表法無效，說明邪不在表，服桂枝湯后出現神煩、身大熱、譫語，說明癘氣已有入里的趨勢，但未完全入血。醫者認定為癘氣盤踞膜原，使用達原飲觀其病情趨勢。既服達原飲，患者舌苔由白如積粉轉黃，但仍身熱、神煩譫語，說明癘氣與濕熱相合，擾動心神，醫者繼用達原飲。兩服達原飲，患者雖仍便溏，但顏色轉黃，身熱、自汗等癥狀也已減輕二三，說明穢濁之邪逐漸退去，熱邪得清。再服第三劑，則病痊愈。

3 啟古納今，創溫疫經典

3.1 達原飲在新冠肺炎中的運用 達原飲自古傳承至今，經過現代臨床實踐證實已不單局限于治療溫疫初起，而拓展為多種疾病的治療。新冠疫情爆發后,中醫初步提出本病的病因病機和治則治法，認為濕毒疫邪是本病的主要病因。從中醫證候學看來，濕毒為核心病機，濕毒蘊熱、化熱，進而肺腸同病，逆傳心包而表現為危重癥。早期濕毒郁肺，樞機不利，推薦使用達原飲[10]。新冠肺炎的臨床癥狀會隨著患者年齡、體質、病情階段、發病地域的不同而有較大差異，因此在應用達原飲治療新冠肺炎時應進行適當的加減變化。如發熱肌表郁閉惡寒者適當加入麻黃、金銀花、連翹等藥，頭痛身痛者加入細辛、川芎、葛根，咽干而痛者加入射干、牛蒡子、天花粉等[11]。

3.2 達原飲在其他疾病中的運用 達原飲除治療呼吸系統疾病外對其他系統疾病同樣具有良好治療效果。其治療小兒腸系膜淋巴結炎有良好療效。腸系膜淋巴結炎多見于小兒，感受寒邪、乳食積滯、脾胃虛寒、氣滯血瘀等原因均會導致脾胃腸腑氣滯而腹痛。根據小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的特點，運用達原飲加延胡索、浙貝母進行治療[12]。達原飲同樣可以治療病毒性腦炎。患者如無明顯誘因出現頭暈、頭痛、反應遲鈍、睡眠增多等癥狀，配合其他檢查，診斷為病毒性腦炎，中醫診斷為邪伏膜原證。在達原飲原方基礎上加青蒿清利少陽，石膏清陽明之熱，石菖蒲化濁開竅，滑石淡滲利濕[13]。達原飲治療艾滋病合并癥也有較好的臨床效果。肺癆是艾滋病常見的合并癥之一，艾滋病患者正氣虧虛，癆蟲趁虛而入，肺臟清肅失調而發生肺癆。肺癆產生的根本在于邪氣長期伏于膜原，運用達原飲透達膜原，辟穢化濁[14]。

4 小結

達原飲是中醫藥學在抗擊溫疫流行時誕生的經典名方，其立方本旨和組方特點值得現今治療溫疫類傳染病借鑒。在此次新冠疫情中，西醫尚未明確給出特效藥時，達原飲就以其優勢成為中醫藥治療新冠肺炎的推薦方劑之一。結合達原飲古代運用及現代臨床分析研究，挖掘出達原飲適用于不同疾病、不同證型的特點，或在達原飲原方基礎上進行加減化裁，都可以為其臨床具體運用和進一步的實驗研究提供一定的依據和可行的參考。