仝小林運用黃芪、當歸、益母草氣血水同調經驗

唐 程，王 涵

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

絕經后女性多出現乏力、怕冷、情志異常、睡眠障礙、骨節疼痛、顏面肢體浮腫緊脹等不適癥狀，現代醫學多認為與絕經后雌激素水平變化有關[1-2]。中醫認為年四十而陰氣自半，腎中精氣的衰減會導致氣血不足，并伴有血瘀、水停等諸多病理產物出現，故疾病的發生多以虛實夾雜、正虛邪實為核心，正虛以腎虛、肝虛、脾虛為主，氣血陰陽皆可不足；邪實以氣滯、血瘀、痰濕為主[3]。仝小林院士提出態靶辨證理論體系，認為這類人群多以虛態、瘀態、水壅態為主，以此為立足點調整偏態，在診治疾病過程中強調精準治療，從辨病、辨證到用藥劑量，抓住核心才能有的放矢，事半功倍。針對中老年女性的主要病態，以黃芪、當歸、益母草為調態打靶基礎方，補虛的同時兼顧調氣、活血、利水，氣血水同調，虛實兼顧，標本結合，共奏良效。

1 年老多虛，氣血水失調為病機

中老年女性因天癸乏源，氣道、血道、水道、谷道四道虛損[4]，可出現一系列非器質性病理表現。《內經》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見年近七七，女性不可避免地走向衰老，其中以虛態最為顯著。仝小林認為，中老年女性氣血虧虛，由衰老導致的虛是此病態的中心環節，這其中氣又是影響血瘀和水停的關鍵因素。氣的鼓動無力、生化乏源會導致血液瘀滯，水液壅停，二者均可視為由虛所導致的病理產物。反之，血液、水液運行不暢又會進一步加重氣機的郁滯。氣具有生血、行血、攝血功能，氣旺則血充，氣虛則血少，在血少的同時，氣對于血液的推動力也有所減弱。脾主運化水液，脾氣虛，運化能力下降；肺主通調水道，肺失宣肅，通調失職，累及于腎，均可造成水液代謝失于常度。

2 意在周流，同調氣血水為治則

仝小林指出，中老年女性所特有的一系列癥狀以虛態為起始，多以虛、瘀、壅停并見。氣虛則乏力倦怠、汗出異常；肝失疏泄、肝血不足，又合氣虛鼓動無力，出現氣虛血瘀，患者表現為心煩易怒、失眠、胸悶等；中老年女性腎氣漸衰，溫煦氣化能力下降，肝脾不調，微循環受阻，導致水液壅停在組織間隙，出現顏面、手指有緊脹感，下肢輕度浮腫且時與情志相關。由于病態復雜且多變，單純以虛為著力點，盲目施以大補，難免造成氣機進一步壅滯，因此在治療上應協調補氣、調（活）血、利水三方力量，以此為基本治則，以求氣血周流。

黃芪性甘味微溫，歸脾、肺經，具有補氣升陽、固表止汗、托毒排膿、斂瘡生肌等功效，常用于治療內傷勞倦、脾虛、氣虛、血虛等諸多氣虛血虧之證，另對于癰疽等諸多“毒癥”亦有顯著療效。歷代醫家常以黃芪為主藥，取其補氣之功行血熄風，用以治療正氣虧虛、氣血陰陽不足且升降逆亂所發之中風[5]。仝小林在臨證應用中取黃芪的補虛作用以調虛態，同時借用其補氣所產生的推動之力產生活血、行水之效。現代藥理學研究證實，黃芪中的主要成分黃芪甲苷具有免疫調節作用，還可起到抗氧化、抗炎、調節糖脂代謝等功效[6]。

當歸味甘、辛，性溫，歸心、肝、脾經，具有補血調經、活血止痛、潤腸通便之功，其中最善補血活血，有血中之圣藥的美稱，可用于治療月經不調、血虛受寒、虛寒腹痛、跌撲損傷、腸燥便秘等。《名醫別錄》對當歸有如下記載：“溫中止痛，除客血內塞，中風痙，汗不出，濕痹，中惡客氣，虛冷，補五臟，生肌肉”[7]。仝小林常取當歸活血、散寒、和血之功為靶藥治療血管疾病中血虛寒厥、脈絡郁滯之證[8]。藥理學家已從當歸中分離出揮發油、多糖類、有機酸等多種化學成分，其中揮發油中的苯酞類具有改善心血管系統、鎮痛、保護神經等作用[9]。

益母草味苦、辛，性微寒，歸肝、心包、膀胱經，可活血調經、利尿消腫、清熱解毒，臨床上多用于治療月經不調、水腫、癰瘍腫毒等。《本草綱目》中記載，益母草對于“胎漏難產，胎衣不下，血暈，血風，血痛，崩中漏下，尿血”有治療作用。仝小林認為益母草可治經期水腫、水鈉潴留型高血壓、肝硬化腹水等[10]。目前已從益母草中分離出包括二萜類、生物堿、揮發油、黃酮類在內的百余種化合物，其中鹽酸益母草堿具有利尿、抗血小板聚集、抗氧化等作用。研究[11]表明，益母草水提取物能明顯降低急性腎功能衰竭模型大鼠的肌酐、尿素氮水平，改善腎功能。

3 用量精準顯良效

《中國藥典》記載，黃芪臨床應用劑量為9～30 g，當歸為6～12 g，益母草為9～30 g。中醫治病用藥，應因證施量、隨癥施量，掌握好劑量進而精準打靶是制勝關鍵。在以氣血水同調為核心的三味小方中，仝小林運用黃芪的常用劑量為15～30 g，當歸為9～15 g，益母草為15～30 g，療效明確，未見毒副作用及不良反應。益母草小于30 g 以活血為主，30 g以上破血之力顯著，如在尚未絕經女性中使用，經期應關注經量，以防崩漏。根據患者實際情況，若氣滯明顯，胸脅脹痛較甚者，可配伍香附調氣；食欲較差，大便不調者，可配伍人參、白術調脾胃；腎陽不足，怕冷明顯者，可配伍淫羊藿補腎溫陽；若合并高血壓，可配伍茺蔚子、車前子利水降壓。

4 病案舉例

陳某，女，52 歲，2020 年11 月9 日初診，身高：155 cm，體質量：57 kg，BMI：23.73 kg/m2。主訴：全身怕冷16 年余，雙下肢及膝關節為甚，加重1 年余。現病史：患者訴16 年前生產后出現全身怕冷癥狀，2020 年春節前后加重，受涼后出現四肢關節游走性疼痛。2020 年2 月至當地中醫院就診，查“抗O”：430.0 IU/mL，生化檢查未見異常，血常規PLT：103×109/L，血沉26 mm/h。后四肢及腹部出現大量圓形紅斑，膝關節疼痛，下蹲不能，遂再次至當地中醫院就診，診斷為“風濕熱”，予中藥方劑“祛風除濕，溫經通絡止痛”，并予長效青霉素1 支/月治療，后感疼痛時作，紅斑改善不明顯，2020 年6 月予青霉素靜點，阿莫西林口服，后紅斑消失，反復就診于該院門診，間斷口服中藥湯劑。2020 年10 月5 日復查“抗O”：35 IU/mL，血常規PLT：95×109/L。刻下：全身怕冷，雙下肢及膝關節明顯，四肢關節游走性疼痛，乏力，易疲倦，四肢麻木緊脹，記憶力減退，脫發、白發，耳鳴，眼睛干澀，眼疲勞，偶有口苦。舌細顫，有齒痕，舌底瘀，苔淡黃微膩，脈細弦澀，尺弱。既往史：先天性膽管狹窄，2007 年行膽囊全切術，常年患婦科炎癥，小囊腫多發，夏季濕疹。12 歲時有傷寒病史。2007 年輸血史，無過敏。末次月經時間：2014年10 月16 日，月經提前5～7 d，量少色黑。中醫診斷：痹病（行痹），方藥組成：黃芪30 g，當歸15 g，益母草15 g，淫羊藿15 g，香附15 g，茯苓15 g，麩炒椿皮30 g，杜仲15 g，敗醬草30 g，鹿銜草15 g，露蜂房9 g，桂枝15 g，豨薟草15 g，生姜3 片。服上方2.5 個月，怕冷、四肢關節游走性疼痛減輕40%，乏力減輕30%，受風后易出現上腹部紅斑，頻次較前減少，眼睛干澀、目脹，雙下肢微有浮腫，自覺上身熱，后背怕風、發涼，耳鳴，納差，無饑餓感，大便稀，每日1 次，夜尿1 次，胃不適，易嘔，反酸，心悸。尿急，量少，眠差，多夢。上方加羌活、獨活各15 g，五味子15 g，桂枝改為30 g，茯苓改為30 g，豨薟草改為30 g，鹿銜草改為30 g。繼服1 個月，關節疼痛、怕風消失，乏力、疲倦明顯好轉，耳鳴、目脹、雙下肢浮腫消失。

按：患者早年生產后或因產后體虛、復感風寒進而出現全身怕冷。正氣不足復加邪氣留存于血脈、經絡、筋骨導致病勢纏綿，伴隨年齡增長、天癸衰耗，以氣虛、血瘀、水液代謝失常等諸多原因導致的復雜癥狀尤其困擾。氣的不足不僅無法發揮氣化、固攝、防御、榮養等功能，也使血液、水液無以溫煦和推動，發生血的瘀滯、水的壅停，患者出現以怕冷、乏力、記憶力減退、關節疼痛、顏面肢體緊脹為主的癥狀，舌細顫，有齒痕，舌底瘀，苔淡黃微膩，脈細弦澀，尺弱均為氣血虧虛、氣血瘀滯、水液失調之象。以黃芪、當歸、益母草為基礎方同調氣血水，助氣血周流，輔以淫羊藿補腎溫陽、祛風除濕，露蜂房、鹿銜草、豨薟草止痛利關節，香附疏肝解郁助調氣，桂枝溫通經脈，杜仲補肝腎，強筋骨，茯苓健脾利水，寧心安神。全方主要針對氣血水的不足與失調，調病態，糾癥靶，臨證應用，療效顯著。