國醫大師盧芳運用化斑湯治療成人斯蒂爾病

樸勇洙，任 慧，李 倜，張 京，張 皓

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院風濕科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；3.哈爾濱市中醫醫院內科，哈爾濱 150000）

盧芳教授，第三屆國醫大師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，終生享受國務院特殊津貼。盧芳從事中醫臨床、教學、科研工作五十余載，治療自身免疫性疾病及各科疑難雜癥有獨到的見解和治療方法。

成人斯蒂爾病（adult-onset Still’s disease,AOSD）是一組以發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛、肝脾淋巴結腫大、白細胞增高為主要表現的自身免疫性疾病[1]，是類風濕關節炎的一種亞型，曾被稱為變應性亞敗血癥，臨床表現多樣，可累及多個系統。本病西醫病因及發病機制尚不清楚，但多數認為和免疫、遺傳、感染等因素相關，尚無根治方法。西醫多采用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質激素聯合治療，針對難治性的成人斯蒂爾病可考慮采用生物制劑[2-3]。本病治療個體差異較大，且服用激素不良反應較多。而中醫治療有一定的優勢，既能控制病情，也能夠減輕西藥引發的不良反應，降低復發率，治療效果較佳[4]。現將盧芳從熱毒致病角度出發治療成人斯蒂爾病的經驗介紹如下。

1 中醫病因病機

中醫古籍對成人斯蒂爾病尚沒有記載，但可歸屬于“熱痹”“內傷發熱”范疇。《黃帝內經·素問》曰“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”，一定程度上闡明了成人斯蒂爾病的發病機制。《證治準繩·痹》中有“熱痹者，臟腑移熱……唇口反裂，皮膚色變”的描述，與成人斯蒂爾的發病癥狀相似。國醫大師盧芳認為該病多因熱毒致病。何為熱？熱為陽邪,其性趨上，熱之極則為火，易生瘡瘍、傷風動血。熱邪分內外，火熱之邪從口鼻或皮膚腠理而入屬外感熱證。而由于機體五臟失和，氣血陰陽不相順接引發的熱證屬于內熱。外感六淫、飲食不節、情志失調、房事外傷等都可引發熱病。何為毒？毒者，邪氣蘊結不解之謂。《素問·五常政大論》言“少陽在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生”，指出偏盛之氣為毒，即六淫臟腑之邪氣皆可致毒。毒邪起病急驟，病性猛烈，致病廣泛，易與他邪相兼為病[5]。熱之久則生毒，毒邪極易與熱邪相合，在加重熱邪的同時又能變化出新的癥狀。《金匱要略》記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋……五日可治，七日不可治”，說明了熱毒發病的危重性。盧芳認為成人斯蒂爾病多發于青壯年群體，機體正值盛壯，素體陽盛，臟腑積熱蘊毒，感邪而發，正邪交爭激烈，陽氣浮于肌表則出現高熱、斑疹，熱毒上蒸咽喉則咽痛，攻于關節留滯筋脈則四肢關節腫痛，蘊于臟腑則擾心神、煩渴，甚則神昏驚厥。而成人斯蒂爾病發病日久熱毒煎灼營陰，煉液為痰，灼傷脈絡，又會產生痰濁、瘀血這樣的病理產物，痰瘀又可與熱毒膠著，導致成人斯蒂爾病程延長，癥狀變化多端，纏綿難愈。盧芳認為治療成人斯蒂爾病必須抓住熱毒這一關鍵病因，以清利熱毒為主，輔以燥濕、祛瘀、調和陰陽等方法對癥治療，臨證之時應注意整體觀念，抓住主癥辨證施治，靈活選方用藥。

2 中醫藥治療成人斯蒂爾病

2.1 化斑湯的中醫學術淵源 盧芳經過多年的臨床總結發現以化斑湯為基礎方治療成人斯蒂爾病有明顯的療效。化斑湯出自《溫病條辨》“太陰溫病，不可發汗……發斑者，化斑湯主之”。通過查閱文獻發現，化斑湯治療黃褐斑、玫瑰糠疹等皮膚病變較為常見[6-7]，少數文獻認為化斑湯能夠清氣分實熱，對陽明熱盛之證引起的斑疹亦有佳效，故在此研究基礎上發現化斑湯對過敏性紫癜和系統性紅斑狼瘡引起的皮損效果顯著[8-9]。成人斯蒂爾病患者往往發病猛烈，體溫在短時間內迅速升高，伴隨皮疹隨熱而出，熱退皮疹減輕或消失，符合化斑湯之證。盧芳結合中醫理論及疾病發病特點創新選方用藥，認為化斑湯不僅可以治療皮膚病，也可運用于成人斯蒂爾病等發熱性疾病。該方由生石膏、知母、生甘草、玄參、水牛角、白粳米組成，由此可知化斑湯是由白虎湯加玄參、甘草化裁而來，取白虎湯清氣分熱盛之意。生石膏辛甘大寒，入肺、胃、三焦經，寒能清熱，辛能發汗，甘能調和，專治熱病發斑；知母苦寒質潤，清熱同時又能養陰，助石膏清瀉火熱而救已傷之津液，對熱擾心神引起的煩躁不安亦有佳效。葉天士《溫熱論》曾言：“入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”現犀牛角多用水牛角代替，而運用玄參、水牛角清熱解毒涼血之功，又防熱病傷陰劫液，治療成人斯蒂爾病高熱入營血發斑之證正是直達病所。《景岳全書》中記載玄參不僅入腎經能治無根浮越之火，更能入肺經，散周身熱癰，清咽喉痹毒；水牛角味咸性寒，清熱涼血效果尤甚；甘草、白粳米善和脾胃，調和金石重墜之性，防藥性大寒傷中。諸藥配伍，共奏清利熱毒、涼血消斑之功。

2.2 中醫藥治療優勢 成人斯蒂爾病是一種臨床上比較罕見的疾病，且缺乏特異性癥狀和血清學檢驗支持，臨床診斷較為困難。而目前西醫也沒有系統的治療方案，糖皮質激素類藥物仍是該病的基礎用藥，可配合抗風濕藥及非甾體類抗炎藥治療，近年來生物制劑也成為治療該病的一種選擇用藥。雖然上述用藥能夠控制住病情，但激素類藥物停藥或撤減時容易出現反跳現象，且生物制劑長期用藥對機體的敏感性越來越差[10]。此外，長期服用激素帶來的身體損害是不容忽視的，如代謝紊亂、感染、股骨頭壞死、消化系統并發癥等，對患者的后期生活產生很大的影響。中藥治療成人斯蒂爾病也比較常見，但因癥狀復雜，對該病辨證常常不夠精準，容易被患者表面癥狀蒙蔽，沒有抓住的主癥，容易出現誤治。盧芳認為成人斯蒂爾病首發癥狀多以高熱為主，且發熱體溫多超39 ℃，常伴發斑疹的癥狀，顯然是熱毒熾盛之證，此時應除大熱兼清內毒，以化斑湯為主方同時結合患者實際情況加減用藥。化斑湯的藥物組成有大量寒性藥物卻不至過于涼遏而傷及脾胃，除大熱的同時兼顧養陰，協調陰陽平衡。

2.3 臨證加減 盧芳認為臨床須靈活選方用藥，源于經典卻又不拘泥于經典，因人制宜，因病制宜，在經典的基礎上調整用藥使方藥更加切合疾病變證。成人斯蒂爾病患者臨床表現個體差異較大，側重點也各不相同。如患者主要表現為高熱煩渴、舌尖紅赤則加蓮子心、淡竹葉清瀉心火；四肢關節紅腫疼痛、屈伸不利可加用蒼術、黃柏、川牛膝、生薏苡仁，取四妙散之意；若伴咽喉疼痛可配伍馬勃、木蝴蝶；若斑疹大片分布可酌情加大青葉、板藍根、白花蛇舌草，患者高熱且熱勢不退可重用石膏、水牛角，必要之時加用羚羊角以涼血退熱。必須注意的是，脾胃乃人體后天之本，脾屬土，為萬物之母。脾胃強則能食而不傷，過食而不饑，脾胃之氣旺盛則能令五臟和，故方中須投麥芽、雞內金、神曲等健脾之品。

3 病案舉例

患者，女，35 歲，反復發熱伴皮疹發作7 年余。患者2012 年因反復發熱（體溫39～40℃），全身皮疹入當地醫院，行常規退熱治療病情無改善，后高熱伴急性肝臟衰竭行激素沖擊治療，癥狀緩解后出院。同年于北京確診為成人斯蒂爾病，并長期口服激素維持治療，最高達每日40 mg，每次撤減激素至20 mg病情即反復發作，出現高熱、周身皮疹，先后于多家醫院住院治療乏效。后經人介紹來門診就診。現激素醋酸潑尼松片減至15 mg/d，夜間發熱明顯，溫度在38.6～40℃之間，伴全身深紅色皮疹隨熱而出，瘙癢難耐，需口服尼美舒利分散片0.1 g 方可退熱，咽痛，口干口渴，食欲不佳，入睡困難，大便干結不下、3～4日一行，小便黃，舌質紅絳、苔黃厚膩，脈滑數。白細胞計數16.0×109/L，血清鐵蛋白1 141.0 ng/mL。中醫診斷：熱痹。處方用藥以化斑湯加減：生石膏50 g，知母20 g，生甘草10 g，玄參10 g，水牛角40 g，白粳米20 g，蘆根10 g，牡丹皮10 g，大青葉10 g，酒大黃10 g，決明子30 g，雞內金10 g，神曲10 g。3 劑水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。

2 診：熱勢減輕，不服退熱藥的情況下溫度可降至38℃以下，皮疹面積明顯消退，咽痛、口渴癥狀均有緩解。白細胞計數12.5×109/L。加羚羊角1 g，滑石40 g，3 劑，水煎服。

3 診：高熱癥狀好轉，雖偶有低熱，但可自行消退，皮疹幾乎消失。病情基本穩定，連續口服3 個月湯藥后，激素已全部撤減完畢，白細胞計數8.9×109/L，血清鐵蛋白95.0 ng/mL。轉為水丸每次3 g，日3次口服，繼續鞏固治療。隨診半年，現病情無發作，已恢復正常生活。

按：此患者患病7 年間持續口服激素，前來盧芳處就診時已經出現滿月臉、水牛背、皮膚紫紋的表現，血清學檢測同樣顯示脂質代謝紊亂。患者尚年輕，若繼續口服如此劑量激素則無法保證后續幾十年的生活質量。患者就診的主癥辨為熱毒熾盛，遂以化斑湯為主方對癥治療。患者有便秘現象，盧芳認為熱毒熾盛耗傷津液則大便必難，可采用通腑泄熱之法采用苦寒泄下之藥以通利大便，瀉下熱結，使邪熱從下而去，并加用雞內金、神曲運脾健胃，振奮胃氣。2 診時患者熱勢雖退，但每日體溫仍有超38 ℃之時，遂加滑石、羚羊角，羚羊角功效較水牛角更甚，加強了化斑湯清熱涼血之力。3 個月后患者病情穩定，改為療效緩和的水丸鞏固治療。