夏軍權教授運用理氣藥治療慢性萎縮性胃炎

劉曉桐，夏軍權，丁雪菲，嚴展鵬

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院/江蘇省中西醫結合醫院，南京 210028；2.南京中醫藥大學，南京 210028）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。患者常常表現為胃脘部脹痛、噯氣、呃逆等不適癥狀，病程較長者有癌變傾向，屬中醫“胃痛”“痞滿”“嘈雜”的范疇。夏軍權教授從事脾胃病臨床診治三十余年，治療慢性萎縮性胃炎時在辨證論治的基礎上恰當運用理氣藥。理氣藥又稱行氣藥，性味多辛、苦、溫而芳香，具有理氣健脾、降氣止呃、行氣止痛、疏肝解郁、破氣散結等功效[2]，在調節氣機升降、暢達氣血津液方面具有十分重要的作用。

1 慢性萎縮性胃炎發病與氣機不暢密切相關

《素問·舉痛論》曰“百病皆生于氣”，《景岳全書》載“所以病之生也，不離乎氣；而醫之治病也，亦不離乎氣”。氣的升降出入運動使得人體達到一個平衡狀態。明代醫家龔居中《紅爐點雪》言：“氣貴順而不貴逆，順則百脈暢利，逆則四體違和。”各臟腑正常功能的維持與氣機通順有密切關系，而氣機不暢則擾亂了臟腑的正常生理活動，從而導致疾病的發生[3]。李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生。”夏軍權認為慢性萎縮性胃炎以脾胃虛弱為本。朱丹溪《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人。”脾胃同居中焦，為氣機升降樞紐，故脾胃虛弱，升降失調，脾不升清，胃不降濁，熱毒、血瘀、痰濕等病理因素停滯堆積胃膜，更加影響氣血運行，形成惡性循環，日久胃絡損傷明顯，繼而導致胃黏膜腺體減少、萎縮，甚至出現腸上皮化生、上皮內瘤變及癌變等病理改變。故夏軍權認為慢性萎縮性胃炎發病與氣機不暢密切相關。

2 理氣藥重在疏理臟腑氣機

《素問·六微旨大論》提出“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”，表明了氣機升降出入對人體的生命活動至關重要。理氣藥，從《神農本草經》開始即被大量收錄其中，如橘柚“主胸中瘕熱逆氣，利水谷。久服去臭，下氣通神”[4]。《藥鑒》言枳殼“推胃中隔宿之食，消腹中連年之積”，《本草崇原》提及桔梗“治少陽之脅痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹滿，是桔梗為氣分之藥，上中下皆可治也”[5]，均舉例說明了理氣藥在促使臟腑氣機恢復正常運行方面難以取代的作用。夏軍權運用理氣藥重在疏理脾胃及肝的氣機運行。

若脾胃升降失因、燥濕不濟，則脾胃運化功能失常，產生食欲不振、脘腹墜脹、泄瀉不止、嘔吐呃逆等癥狀。夏軍權常用理氣藥為陳皮、枳實、木香、厚樸、法半夏等疏理脾胃氣機，重在改善脾胃運化功能，行氣燥濕，健脾開胃，恢復脾胃正常生理功能。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。若肝失疏泄則會導致氣血津液運行受阻，脾胃運化不暢，情志抑郁。夏軍權常用柴胡、郁金、香附、綠梅花等調節肝臟氣機，重在疏肝解郁，促進氣血津液運行，助脾胃運化，調暢情志，恢復肝臟疏泄功能。

3 理氣藥在慢性萎縮性胃炎治療中的作用

3.1 理氣健脾以驅邪 《脾胃論》云：“胃腸為市，無物不受，無物不入，風寒暑濕燥氣偏勝，亦能傷脾損胃。”《醫學正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎沸，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深。”《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”夏軍權認為慢性萎縮性胃炎多由外感實邪、飲食不節、情志抑郁所引發，日久導致脾胃受損，正如吳瑭所云：“土為雜氣，寄旺四時，藏污納污，無所不受。”脾胃虛弱，納運失調，邪氣內生，內外之邪羈留不去，邪盛謂之毒，損傷胃絡。夏軍權結合古代文獻及現代研究認為毒邪是慢性萎縮性胃炎發生發展的原因之一。故只有脾健胃和，氣機順暢，氣血運化正常，毒邪才不易凝滯，減輕胃黏膜損傷。柯琴《傷寒來蘇集》所云：“諸病皆生于氣，穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑必以行氣藥主之。”治療毒邪內蘊方面，夏軍權在攻邪解毒的基礎上常常加用陳皮、枳實等理氣健脾。現代藥理證明陳皮、枳實通過減少胃酸的分泌量，降低胃酸酸性、胃蛋白酶活性及胃組織丙二醛（MDA）水平而保護胃黏膜[6]。理氣藥使脾升胃降得以恢復，毒邪自行散去，邪去自安。

3.2 降氣和胃以止呃“脾宜升則健，胃宜降則和”，胃貴以通降，胃腑不通，失降反升，逆也。《靈樞·九針論》云“胃為氣逆噦”，《靈樞·口問》載“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦”，可見呃逆的病位在胃。臨床上慢性萎縮性胃炎患者因脾失健運，胃失和降，清濁升降失常，濁氣上逆動膈而出現呃逆的癥狀。現代醫學認為幽門螺桿菌的長期感染、不良飲食習慣以及藥物等的長期影響，導致慢性胃黏膜炎癥改變，胃黏膜的炎癥性刺激，從而出現呃逆的癥狀。西藥只能針對原發病采用制酸、保護胃黏膜等治療，且療效不確切。中醫中藥在呃逆的治療方面有著獨特的優勢。夏軍權在治療中善用刀豆殼、柿蒂兩味藥。刀豆殼功效止呃，古代文獻早有載述，《醫林纂要》稱其“和中……止呃逆”，《滇南本草》言柿蒂治氣隔反胃，現代藥理學證明柿蒂中的糖苷類或一些帶有極性基團的大分子物質可以通過抑制膈肌收縮而起到降胃氣的作用[7]。兩藥相合，胃氣得降，呃逆自止，臨床療效顯著。

3.3 行氣化瘀以止痛 葉天士云：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”王清任在《醫林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”因氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，在脾胃虛弱、氣機失調的病理基礎下，氣機不暢則血滯不行，邪氣久留于胃，必將由氣及血，血脈不通則產生瘀血。內鏡下常常表現為：黏膜色澤呈暗紅色，彌漫性充血、出血點及瘀血斑；血管網清晰、色紫暗，呈樹枝樣顯露；黏膜較薄，黏膜可呈顆粒樣或結節樣增生，黏液灰白[8]。患者常常表現為胃脘部固定刺痛，舌色紫黯，舌邊有瘀斑瘀點，脈澀。《景岳全書·血》云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先。”故夏軍權以行氣、化瘀、止痛為治療法則，常選用丹參飲加減。丹參飲出自陳修園《時方歌括》，由丹參、砂仁、檀香3 味藥組成。方中重用丹參為君，化瘀止痛而不傷氣血；砂仁為醒脾調胃要藥，行氣開胃，檀香辛溫，善理脾胃，行氣止痛，二者相配可加強丹參化瘀止痛之效，又可制約丹參之寒。現代醫學證明丹參飲可能通過促進Bcl-2 蛋白表達從而抑制胃黏膜細胞凋亡[9]，減輕胃黏膜損傷及萎縮程度。3 藥合用，氣機暢，瘀血去，痛自止。

3.4 調氣疏肝以解郁 《丹溪心法·六郁》亦曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁。”《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結。”中醫學認為五臟藏精，精化為氣，氣的運動應答外界環境而產生七情，同時七情反過來影響五臟的功能及氣機。眾所周知，許多疾病的發生發展均與臟腑氣機失調有關，慢性萎縮性胃炎也不例外。情志因素在慢性萎縮性胃炎病情轉歸中占有很大比重。趙獻可《醫貫·郁病論》曰：“五郁以木郁為先導，郁證始于肝失條達，疏泄失常。”因該病病程較長，且纏綿反復，故夏軍權在臨證時發現慢性萎縮性胃炎患者多伴有明顯的焦慮、心情抑郁，思想包袱重，情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣橫逆犯脾，致脾失健運。《證治匯補》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”夏軍權認為調氣疏肝解郁在治療慢性萎縮性胃炎方面不容忽視。此類理氣藥主入肝經，其辛香行散之性可通肝氣，善理肝氣之郁結，郁結得解，使肝脾同治。治療用方上常選用柴胡疏肝散為基礎，臨證加減。本方中理氣藥占絕大多數，柴胡、香附、川芎均入肝經，功擅條達肝氣而疏郁結。現有研究表明，君藥柴胡主要成分總皂苷產生抗抑郁和抗焦慮作用[10-11]。醋陳皮、枳殼入脾經，起健脾和胃、行氣疏肝作用，氣機順暢，有利病情的緩解與恢復。夏軍權常常在辨證的基礎上加用郁金、綠梅花、玫瑰花等，諸藥相合，共奏調氣疏肝解郁之效。

3.5 破氣散結以消癥 臨床上經常會看到胃鏡報告上提示慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN）或高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN）。胃黏膜上皮內瘤變屬于腫瘤性增生范疇，是公認的癌前病變[12]。慢性萎縮性胃炎若未得正規治療，則會順著淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—伴上皮內瘤變—胃癌的癌變發展過程進展，到無可挽回的地步。現代醫學認為LGIN經積極治療可部分消退[13]，HGIN 則須行必要的手術治療。《諸病源候論·虛勞病諸候》說：“虛勞之人，陰陽傷損而血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚在內。”夏軍權認為中醫理論中的癥積符合上皮內瘤變的病理特性。病久不愈，脾胃虛弱，正虛難以御邪，毒邪膠結，阻礙氣機。故治療上在扶正祛邪補虛的同時亦非常重視調理氣機之品的使用，常常加用一二味理氣藥，莪術、三棱、青皮等。明代《藥品化義》云：“蓬術味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊、經閉血瘀、撲損疼痛。”蓬術即莪術，莪術破氣消積功效強。現代藥理學認為莪術油是發揮藥效的主要成分，是莪術發揮抗腫瘤藥效的物質[14]。方中加用上述藥物以期恢復氣機的正常運轉，還可防止一味補益而致所補之氣停滯于體內。

4 治療慢性萎縮性胃炎常用的理氣藥藥對

4.1 香附配陳皮 香附味辛、微苦、微甘，性平。功能疏肝解郁，理氣調中，調經止痛，被譽為“氣藥之總司”。《本草正義》曰：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結為病。”[15]因此夏軍權認為在臨床治療脾胃病中香附在疏肝以和胃方面功效顯著。陳皮味辛、苦，性寒。功能理氣健脾，燥濕化痰，《本經》“主胸中瘕熱，逆氣，利水谷，久服去臭下氣”，二者配伍，肝氣得平，脾氣得健，對肝郁乘脾引起的脘腹脹痛、惡心嘔吐療效甚佳。常用量：香附10 g，陳皮6 g。

4.2 郁金配合歡花 郁金味辛、苦，性寒，善活血止痛，行氣解郁，《本草新編》言“郁金能開郁通滯氣，故治郁需之”，《本草匯言》中有“郁金，辛苦、涼……其性輕揚，能散郁滯，順逆氣”；合歡花味甘性平，長于行氣解郁安神，《四川中藥志》言其“能合心志，開胃理氣，解郁，治心虛失眠。”[16]慢性萎縮性胃炎病程長，遷延難愈，患者多伴有抑郁不舒、焦慮失眠等表現，故臨床上常將兩藥相合，調暢情志，養心安神，良好的精神狀態對慢性萎縮性胃炎的治療和恢復起著至關重要的作用。常用量：郁金10 g，合歡花6 g。

4.3 木香配肉豆蔻 木香味辛、苦，性溫。功效為行氣止痛，健脾消食，《神農本草經百種錄》言“木香以氣勝，故其功皆在乎氣”，能通理三焦之氣；肉豆蔻味辛性溫，主溫中行氣，澀腸止瀉，汪昂《醫方集解》謂其“能行氣消食，暖胃固腸”，清代黃元御在《玉揪藥解》也稱其“調和脾胃，升清降濁……消食止泄，此為第一。”[17]二藥相伍，通澀兼施，夏軍權常用于治療脾胃虛寒型慢性萎縮性胃炎所致胃脘冷痛、納差嘔吐以及久瀉久痢。常用量：木香10 g，肉豆蔻5 g。

4.4 焦山楂配炒麥芽 焦山楂味酸、甘，微溫，具有消食健胃、行氣散瘀之效，為消化油膩肉食積滯之要藥[18]，《滇南本草》言之“消肉積滯，下氣；治吞酸，積塊”；炒麥芽味甘性平，功善行氣消食，健脾開胃，主治米面薯芋類飲食積滯，《日華子本草》提及麥芽曰“溫中，下氣，開胃，止霍亂，除煩，消痰，破癥結”。夏軍權常常加以神曲，三者入方，取保和丸之義。現代藥理證明山楂口服能增加胃中消化酶的分泌，對胃腸功能紊亂有明顯調節作用[19]；麥芽含有淀粉酶和麥芽糖等，有助于淀粉性食物的消化[20]，臨床常常用來減輕患者因脾胃腐熟運化不佳而致的飲食積滯、飽脹等癥狀。常用量：焦山楂10 g，炒麥芽15 g。

5 病案舉例

沈某，男，58 歲，2019 年3 月6 日初診。患者上腹部反復脹滿疼痛1 年余，半月前上腹部不適加重，遂于2019 年2 月21 日外院查胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎，Hp（-）。病理“竇大”輕度萎縮性胃炎，伴腸化，小灶腺體示低級別上皮內瘤變；“竇小”輕度萎縮性胃炎，伴腸化。予膜固思達、雷貝拉唑等口服后有所緩解，近日來受涼后癥狀加重，遂來就診。診見：上腹部脹痛明顯，情志抑郁，少氣懶言，神疲乏力，平素畏寒怕冷，大便偏干、2～3 d 一行，食少，寐差，舌質淡，邊有瘀點、苔薄白，脈細澀。其父親及哥哥有胃癌病史。中醫診斷：胃痞（脾胃虛弱證）；西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變。方藥組成：仙鶴草15 g，黨參15 g，白花蛇舌草15 g，茯苓15 g，白術10 g，郁金10 g，紫蘇梗15 g，炙甘草6 g，炒薏苡仁20 g，百合15 g，烏藥10 g，焦山楂10 g，黃芪15 g，柴胡6 g，陳皮 6 g，枳殼 10 g，桂枝5 g，莪術10 g，瓜蔞皮15 g，酸棗仁15 g。14 劑，每日1 劑，早晚飯后服用。囑患者平素注意保暖，忌食生辣刺激、油膩黏滑之品。

2 診：2019 年3 月20 日。患者腹脹較前明顯減輕，腹痛較前緩解但仍偶有痛感，畏寒稍有好轉，納谷漸佳，睡眠尚可，近日來自覺大便偏稀，舌質淡、邊有瘀點、苔薄白，脈細澀。原方基礎上去瓜蔞皮，加蓽茇10 g，白扁豆15 g，丹參15 g，川芎10 g。14 劑，每日1 劑，早晚飯后服用。

3 診：2019 年4 月3 日。患者自訴畏寒癥狀明顯緩解，精神狀態明顯改善，夜尿次數減少，大便正常，余情尚可，舌質淡、邊有瘀點、苔薄白，脈細。上方去柴胡、蓽茇，加木香6 g，炒谷芽、麥芽各15 g。14劑，每日1 劑，早晚飯后服用。患者在此方基礎上隨癥加減，連續服藥3個月后，胃脘部癥狀尚平，無明顯不適。復查胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎，Hp 陰性。病理“竇大”中度慢性淺表性胃炎，伴灶性腸化；“竇小”輕度慢性萎縮性胃炎，伴輕度腸化。

按：患者為中年男性，慢性萎縮性胃炎病史，且有胃癌家族史，以反復上腹部脹滿疼痛不適前來就診。故從中醫“胃痞”論治，證屬脾胃虛弱證。脾胃虛弱，運化失健，氣機升降失常，郁積中焦，則腹脹；脾胃虛弱，氣血瘀滯，不通則痛，表現為腹痛；脾失健運，水谷精微難以吸收則納差、少氣懶言；脾虛津液不化，腸道失潤，則大便干。夏軍權治以益氣健脾為主，遂以四君子湯加減，并加用大量理氣藥。黨參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣生津；焦山楂、陳皮、枳殼理氣消脹，和胃止痛，使補而不滯；百合配烏藥，寒溫共使，2藥合用使得百合養潤不礙滯，烏藥行氣不傷陰，治療肝胃不和而致胃脘痛者常獲奇效；瓜蔞皮、紫蘇梗理氣寬中，柴胡、郁金行氣解郁；莪術破氣散結，與黃芪配伍可扶正抗癌[21]；仙鶴草、白花蛇舌草、炒薏苡仁，現代藥理學證明有抗炎、抗腫瘤作用，可預防萎縮性胃炎向惡性腫瘤方向發展；桂枝溫經散寒，酸棗仁養心安神助眠，丹參、川芎行氣活血化瘀，木香、炒谷麥芽合陳皮、枳殼更助理氣健脾止痛之力。諸藥相合，脾運胃和，氣機運行得以恢復，疾病向愈。

6 小結

慢性萎縮性胃炎常常由多種致病因素聯合導致，屬于胃癌癌前病變，病程較長，影響患者身心健康，并造成一定經濟負擔。夏軍權認為本病的根本病機是氣機運行不暢，毒、血、瘀等病理因素堆積胃膜，愈加影響氣機正常運行，導致疾病纏綿不愈。夏軍權善用理氣藥，注重疏理、調暢肝脾氣機，從理氣健脾、行氣化瘀、調氣疏肝、破氣散結4 個方面治療，能有效降低胃黏膜的萎縮程度，阻止病情的進一步發展。臨床運用理氣藥過程中常常將兩種理氣藥組成藥對配合使用，療效更佳。夏軍權除了開出相關方藥以外還叮囑病人平時要注重飲食，適量運動，改正不良的生活習慣等，部分患者通過3～6 個月規律的治療病情得到有效控制，復查胃鏡會出現沉疴向愈之征。