金小晶用通法治療反流性食管炎經驗

李湘藍，金小晶

（1.南京中醫藥大學研究生院， 南京 210023；2.南京市中醫院脾胃病科，南京 210001）

反流性食管炎是胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致不適癥狀和（或）并發癥，且存在食管黏膜破損一種疾病[1]。中醫藥治療通過調節胃腸激素、改善胃腸動力、降低炎癥因子水平，減輕食管粘膜炎癥取效[2-3]。金小晶系南京中醫藥大學教授，江蘇省名中醫，從醫三十余載，治療反流性食管炎頗有心得，筆者有幸侍診，啟發良多，現將經驗總結如下。

1 追因溯機，胃氣上逆為關鍵

反流性食管炎屬中醫“吐酸”“胸痹”“食管癉”等范疇?，F代醫學依據胃鏡檢查，將食管歸為其病變部位，而祖國醫學認為食管上連咽，下接胃，咽為“胃之系”，咽、食管為胃受納食物通道，參與傳化水谷精微過程。因此，多認為本病的病位在食管和胃[4]。胃為六腑之一，因而具有“以降為順”“以通為用”的特點。董建華的“胃降則和，不降則滯，反升為逆”觀點是對胃生理、病理特點的高度概括[5]。金小晶結合經驗認為反流性食管炎總以胃失和降、胃氣上逆為關鍵，其病因復雜，多因飲食不節、情志不暢而出現食積、氣滯、寒凝等病理表現，從而導致胃氣壅滯，臟腑氣機不通，不通則氣逆，氣逆則愈不通，使本病纏綿難愈。其發病臟腑，不外乎脾胃、肝、大腸。

2 通字立法，辨證論治

金小晶以“通”字立法恰中病機，其倡導的通法不拘泥于“通下”一法，審證求因，或溫通，或疏通，或通降，并合用消導，且結合兼夾癥，量體裁方，法正機圓，使食積、寒邪、氣滯等病理產物消除，氣血津液運行通暢，臟腑功能調和，達到腑通胃降、推陳出新的目的。

2.1 溫通補虛，助胃納脾運之健 此系脾氣虧虛或脾陽不足，運化不及，氣滯、濕阻、食積礙胃，臨床多見反酸、反食、泛吐清水等表現。金小晶以吳茱萸湯加減補氣健脾，溫中助運，用藥如太子參、炒白術、附片、高良姜、吳茱萸、炙桂枝、陳皮、法半夏。方中太子參補氣健脾，復脾土升清之機；吳茱萸、高良姜、炙桂枝溫中散寒，解寒凝氣滯之弊；若寒像較甚者，更為附片、肉桂、小茴香溫陽散寒；陳皮、法半夏理氣健脾。如此脾胃得火而無寒凝之虞，氣血通達則胃納脾運自健，水谷得化。正如張景岳言：“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有?”若兼痰濕內停者，予茯苓、蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等健脾燥濕消痰使通；若兼納差者，予焦山楂、焦神曲、砂仁、白豆蔻等健胃消食使通。

此證型患者往往病程較長，病情易反復，金小晶遵葉天士所言：“凡久病必入絡脈，……然非入絡之方，弗能效矣”，認為方中若加通血絡之品?？色@畫龍點睛之效，故常予三七、當歸、川芎等活血通絡，其與補氣藥合用補而不滯，與溫中藥合用溫而不燥，通陽行血而濁陰不聚，胃病自解。

2.2 疏通肝氣，暢周身氣機 肝氣郁滯，木不疏土，克脾犯胃發為本證，臨床多見反酸、燒心、噯氣頻頻等表現。金小晶予柴胡舒肝散加減以疏肝解郁，理氣和胃，常用醋柴胡、香附、郁金、白芍、陳皮、法半夏、當歸、川芎。研究顯示[6]，柴胡疏肝散能通過增加血中胃動素、降低餐前瘦素水平達到興奮胃平滑肌活動，降低促腎上腺皮質激素釋放激素，促進胃排空之效。其中柴胡、香附、郁金疏木氣之郁；陳皮、半夏疏肝健脾消痰，抑木扶土，使木疏土達；白芍、當歸、川芎養血活血，使疏中有滋，既補肝體助肝用，又能防止辛散耗氣之品傷陰。甘愛萍[7]提出：“唯白芍能收斂陰氣，攝納而藏之，其色白宜脾，能于土中瀉木，如此柔肝以助疏泄” ，金小晶用白芍亦即此理也。肝為肝臟，易化火生熱，若肝郁化火者，金小晶以少量黃連、熟大黃清肝胃火、瀉熱通腑，因恐氣火相爭，熱傳陽明，故下不厭早，使邪出有路。若肝郁甚者，予川楝子、枳殼加強解郁寬中之效；若肝火熾盛者，予黃連、梔子、熟大黃增強清瀉之力。全方配伍，土木相合，郁解中開，氣血調達，全身樞機通利。

此外，不寐在此證型患者中極為常見。因肝氣郁滯，肝失疏泄，氣血失調，心神受擾，或肝郁化熱，耗傷陰血，肝火上亢，可致熱擾神明，即《病因脈證》云：“肝主藏血， 陽火擾動血室， 則夜臥不寧矣?！币蛭甘彻芊戳骰颊呔哂芯裥睦碚系K及生活質量、睡眠質量下降的表現[8]，金小晶認為若患者睡眠好轉，反流性食管炎?？刹恢味?，故臨證予清熱養血平肝之藥，如當歸、川芎、鉤藤、合歡皮、煅牡蠣。

2.3 通下積滯，導邪出有路 食積腸中，氣機受阻，胃失通降發為本病，以反酸、反食等不適突出。金小晶認為食積需分虛實。若實證者，當以通利之藥攻邪，常以小承氣湯加減以瀉熱通便，釜底抽薪，藥用熟大黃、枳殼、厚樸；若食積不行，化熱傷津，腸燥津虧，因實致虛者，則加用知母、大劑量生白術以增水行舟，益氣健脾。其中白術最為妙用，《本草正義》言白術“能振動脾陽，而又疏通經絡。然最富膏脂，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也”。 如此因勢利導，暢通腑氣，復其傳化，則胃無上逆之氣，誠如張子和所言：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛昌?！?/p>

2.4 合用消導，助腑氣常通 金小晶認為，胃受納腐熟的發揮是以通降功能正常為前提，臨證特別關注患者大便情況。反流性食管炎需合用消導之法，以保持食飲常化、腑氣常降的狀態，予焦山楂、焦神曲消食健胃，善用熟大黃6 g 以緩通、潤通，且以大便日一解、無便溏作為使用本藥指針。此時不考慮是否存在痞、滿、燥、實之癥，是否存在正虛于內，因大黃經炮制后去其急下之性，無峻下傷氣之弊，此即金小晶治本病“通即為補”思想體現。劉鐵軍[9]在脾胃病治療中，對大便通暢、無腹部脹滿者用少量大黃以去除體內病理產物的蓄積，金小晶應用熟大黃觀點與其不謀而合。反流性食管炎被認為是胃腸動力相關性疾病[10]，且實驗研究顯示[11]，大黃對大鼠腸道運動有明顯促進作用。因此，將消導法貫穿本病治療始終，有一定的理論依據。

2.5 量體裁方，針對性強 金小晶強調本病患者證候復雜，常合并多種兼夾證，需量體量裁方，采取針對性治療以獲速效。若反酸、燒心明顯者，予瓦楞子、烏賊骨、煅牡蠣和胃制酸護膜；胃痛者，加白芷、白芍、延胡索、九香蟲行氣止痛；噯氣明顯者，加紫蘇梗、香附、木香、砂仁行氣和胃；納差者，加焦楂曲、雞內金，砂仁、白豆蔻健胃消食；口干者，加南沙參、玉竹、石斛養陰潤燥；口苦者，加雞內金、金錢草、玉米須清熱利濕；咽喉不適者，加浙貝母、枇杷葉、木蝴蝶清熱利咽；幽門螺桿菌陽性者，加黃連、黃柏、蒲公英、連翹清熱燥濕解毒。

3 病案舉例

覃某，男，47 歲，2019 年9 月18 日初診。反酸、胸骨后隱痛2 月余，以餐后明顯，時有胃脘部脹滿，無燒心，無口干苦，納少不知饑，大便3 ～4 日一解，質可，排出欠暢，舌淡苔白，脈沉細。2019 年8 月20日胃鏡：反流性食管炎 A 級，慢性胃炎。中醫診斷：食管癉，脾胃虛寒證。治法：溫中健脾，行氣開胃。處方：干姜3 g，炙桂枝10 g，炙黃芪20 g，陳皮6 g，法半夏12 g，熟大黃6 g，焦山楂、焦神曲各20 g，山奈15 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

2019 年9 月25 日二診：胸骨后不適癥減，偶有反酸，無明顯胃脘脹滿，惡食生冷，大便2日1次，質可，納欠，舌淡紅，苔白，脈沉細。慮其癥減，腑氣已通，但惡食生冷、納欠，上方減炙桂枝，加肉桂3 g，附片6 g。14 劑，煎服法同前。

2019 年10 月9 日三診：患者訴大便日一行，無糞結，食納尚可，余癥均減。守上方略加化裁30 劑鞏固療效。

停藥1 個月后隨訪，患者無明顯不適。

按：彭培初[12]提出：“不通乃百病之源，凡病唯求于通”。本例患者脾胃虛寒，運化不及，致中焦氣滯，胃失和降。金小晶遵“虛者補之”“寒者溫之”“土郁奪之”等理論，方中干姜，炙桂枝相合寓“少火生氣”之義，通陽化氣，氣行則糟粕輸；炙黃芪、陳皮、法半夏健脾行氣，升舉清陽；熟大黃通下腑氣，推陳致新；焦山楂、焦神曲、山奈消食行氣，通補相濟。二診時患者訴惡食生冷、納欠，且舌脈未見改變，故予肉桂、附片、干姜增強散寒之力。全方配合，中焦溫運，脾得升清，胃氣自降，治切病機，效如桴鼓。