從形神合一角度談小兒抽動障礙的辨治

曾怡瑄，張宏賢，周倩倩，馬 寧，閆文宏，崔 霞

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種神經精神疾病[1]，可伴有其他行為癥狀，其發病率為1%～2%[2]。本病中醫沒有相應的病名，但通過追溯古代文獻，結合本病的發病特點，多從肝風立論，《小兒要證直訣·肝有風甚》指出“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也。”現代醫家多認為與肝的關系最為密切，并與肺脾心腎相關[3]。《內經》認為人是“形神合一”的整體，形神合一才能達到“和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔”的狀態。故本文探索從“形神合一”角度認識抽動障礙的發病，通過“形神兼治”辨治小兒抽動障礙。

1 形神合一理論

南北朝時期的范縝提出“形者，神之質；神者，形之用。”《類經·針刺類》亦云“形者神之本，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生”“人稟天地陰陽之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃為全體。”可見神生于形，神又主宰形，形與神對立統一，形成了人體生命這一有機統一的整體。中醫認為人是“形神合一”的整體，形神合一，人才能健康無病，即現代醫學的身心健康。正如《素問·上古天真論》中所述：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”

2 抽動障礙中的形病與神傷

抽動障礙的患兒除表現為運動性抽動和發聲性抽動以外，多數會伴有不同程度的異常行為。范松麗等[4]通過對126例抽動障礙和81例正常兒童進行心理行為調查分析，得出TD 組兒童行為問題異常率明顯高于正常兒童組。國外Chang HL 等[5]報道，違抗行為、思維障礙、注意障礙、好斗問題和外向性問題與抽動嚴重程度有明顯相關性。

從中醫學形神角度看，抽動癥狀應歸形病，共患的精神行為異常當屬神病。形與神兩者之間是作用與反作用的關系[6]。臨床上抽動患兒大多具有好強、急躁、多慮、敏感的性格，又多為獨生子女，養護過于細致，形成后天驕縱性格。隨著社會競爭的日益激烈，學校、家長給予過多的壓力，使得孩子長期處于焦慮狀態[7]，易引發抽動癥狀。同時抽動又能引起家長心理緊張，家長對患兒過度關注，以及周圍人的異常反應，加重孩子內心的不安、焦慮，如此惡性循環，形神兼病，“形傷則神去，神去則死矣”。王向雷亦認為多發性抽動癥是神傷而致形病，終則形神兼病。乃情志因素刺激傷神，神傷影響氣機調暢，而致陽郁化風，陽氣遏郁是多發性抽動癥的基本病機[8]。

2.1 五臟“形”“神”與抽動障礙的關系

2.1.1 肝之形神與抽動障礙 臨床上抽動障礙多首發于頭面癥狀，可表現眨眼、聳鼻、搖頭、聳肩、甩手、肢體震顫、搖擺等癥狀，正如《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·宣明五氣》謂：“肝主筋”，故肝之陰血虧損，或熱熾陰傷，不能濡養筋，可致肢體麻木、屈伸不利、筋脈拘急。《素問·五臟生成》云：“肝受血而能視”，肝的經脈上連于目系，眼為肝之外候，故肝病可見各種目疾，如抽動障礙常以頻繁眨眼起病。《素問·陰陽應象大論》云：“肝，在聲為呼”，若處逆境，不善排解，久郁氣滯，化熱傷陰，肝陽上亢，“肝呼而急”，則暴躁易怒，肝聲失正，甚則狂呼[9]，在發聲性抽動中常有爆發性、重復性單調怪聲，如喉鳴聲、咳嗽聲、咯咯聲、犬吠聲，甚者穢語。

《靈樞·邪客》云：“肝在志為怒”，又《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝有病變，則急躁易怒，沖動任性，語言、情緒難以控制。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝血乃魂的物質基礎。若肝血不足，則魂不守舍，可致抑郁善憂或情緒不寧的精神癥狀，或失于謀慮、不能決斷，或表情淡漠、靜而少動，或伴失眠善忘，夢游、夢囈及幻覺等，或伴易煩善哭，甚或狂躁不安、打人毀物、甚欲輕生等[10]。如《靈樞·本神》言：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精。”

2.1.2 抽動障礙與心之形神 《素問·解精微論》中說明：“夫心者，五臟之專精也，目者，其竅也。”《靈樞·五癃津液別》又曰：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，目由五臟六腑所濡養，而心乃五臟六腑之大主，又“心主身之血脈”，統帥諸臟，濡養諸竅，包括目竅。抽動障礙患兒長期五志所傷，損耗心氣，經脈運行不暢，精血不能上注于目，故可見眨眼、擠眼等眼部抽動癥狀。“心氣通于舌”“舌為心之苗”，《靈樞·憂恚無言》在論及人體發音機理時指出：“舌者，聲音之機也”，故臨床上各類疾病凡涉及語言、聲音方面的異常，可歸咎于心功能的失調，抽動障礙中的發聲性抽動也可從心辨治[11]。發聲性抽動亦與心之神明失常有關，即《素問·脈要精微論》言：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”

《靈樞·本神篇》云：“所以任物者謂之心”，外在事物刺激五官諸竅，應于心，經過一系列的思維活動產生了“意”“志”“思”“慮”“智”，最后機體進行反應。《素問·陰陽應象大論》說：“心在志為喜”；《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神”；張介賓在《類經》中指出：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并該意志故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”心在精神情志活動中起主宰作用，五志情欲無不從心而發，五志所傷無不從心而感。心神通過統帥五志，得以維持人體的精神思維活動，心神失常，則使五志紊亂[11]。小兒心神怯弱，如過度思慮，心神失養，可致注意力不集中，自卑膽怯，情緒低落，時時欲哭等；或有心火擾動心神，又可致睡眠不安，多動，煩躁等。臨床研究表明，抽動障礙患兒睡眠障礙的發生率為12%～44%，表現有入睡困難，睡眠不安，夢魘等[12]。且另有研究發現抽動障礙患兒睡眠質量的下降與日間病情嚴重程度有相互作用。由于睡眠質量下降，抽動障礙患兒在白天更容易發生抽動[3,13-14]。

《本草綱目》云：“腦為元神之府。”《醫學衷中參西錄·人身神明詮》中說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛也。”孫沛言“腦賴心血養之”。腦居于上，需心血的濡養以維持先天之“元神”，心血足，方能髓海充而元神旺，腦髓才能進行記憶、思維、支配肢體運動等功能。張驃[15]等人認為“腦髓神機失調致病”是小兒多發性抽動癥之關鍵病機。

2.1.3 抽動障礙與脾之形神 《證治準繩·幼科》中記載：“水生肝木，木為風化，木克土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩耳下垂，時復動搖不已。”《靈樞·病傳》記載：“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃。”由此，久病多耗傷脾氣，加之小兒“脾常虛”，又飲食不知自節，故脾胃益損。脾虛不能制約肝旺，即能生風表現為各種抽動癥狀。《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉。”脾在體合肉，主四肢，開竅于口，常表現為鼓肚、甩手、咧嘴等肌肉抽動癥狀。

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意。”“思”“意”之義，《靈樞·本神》釋“因志而存變謂之思；心有所憶謂之意”，思即思考、思慮之意；意為意念、記憶，即將從外界獲得的知識經過思維取舍，保留形成印象[16]。故脾臟主司人的思考、記憶等意識活動。若脾失健運，不能化生營氣，營不養意，則神機不和[17]，故抽動障礙患兒可有記憶力減退、興趣減退等表現。脾為生痰之源，若痰上擾清竅，蒙蔽心神，則可表現穢語頻繁。

2.1.4 抽動障礙與肺之形神 劉弼臣最早提出“從肺論治”兒童抽動障礙的學術思想，其臨床基礎正 源于本病常由外感誘發或加重[18]。鼻為肺之竅，咽喉為肺之門戶，與外界相通，易感風邪。小兒肺常不足，冷暖不知自調，外感風邪，外風引動內風，風擾鼻咽則可出現咽癢、吸鼻、聳鼻等癥狀。風善行而數變，故癥狀可從顏面部發展至頸肩部、軀干部、四肢，見擠眉、弄眼、仰頸、扭肩等。喉為肺之門戶，若肺金不和，則發音異常，可出現清嗓、吭聲等癥狀。又肺外合皮毛，宣發衛氣，衛氣失和，患兒常自述膚癢不適的感覺性抽動。

《素問·陰陽應象大論》說：“肺在志為憂。”悲易傷肺，肺病生悲，悲則氣消，多表現為氣機消沉，情緒低落，憂郁悲傷。《靈樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄。”研究發現魄亦有形體層面的含義，宗氣的作用實為魄的功能體現，亦是神的外在體現[19]。在五臟神中，賈竑曉[20]等認為肝魂之逆上、心神之躁越、脾意之喪守、腎志之驚駭，都是氣機向外向上的升散之象，心神、肝魂、脾意、腎志皆秉生升之氣，而“肺魄”獨降，對精神活動有“抑制”作用，對維持五臟神的動態平衡具有重要意義。若肺不藏魄，肝魂逆上，脾意失守，心神擾亂，腎志不足，則可出現抽動共患癥狀[21]。

2.1.5 抽動障礙與腎之形神 腎主藏精，肝腎同源，若腎陰虧損，水不涵木，筋失濡養，則頭、頸、五官及軀干部肌肉不自主抽動。故腎精不足是小兒抽動障礙的病機關鍵之一[22]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”張志聰注：“腎藏志，志立則強于作用，能作用于內，則技巧施于外矣。”小兒腎常不足，髓海虧虛，則出現“作強”功能不足的重復、刻板、僵硬行為，或有“伎巧”能力不足，表現為認知能力、執行能力較差[21]。

《靈樞·本神》載“腎藏精，精舍志”，《醫經經意·下卷》認為：“腎藏志，志定則足以御腎精，御心神，使不得妄動；志定則足以收肝魂，收肺魄，使不得妄越。”精虧而志不足時，則無以約束他臟之志。又“腎在志為恐”，部分抽動患兒可表現為膽小、沖動，自我控制能力差，遇事易恐。

人為“形神合一”之體，若五臟生理功能異常，水谷精微不能榮養形體與神，加之小兒神氣怯弱，往往所愿不遂而傷神，則致“五竅”“五體”“五志”等發生病變，形神俱病，故小兒抽動障礙之形病與神傷共存。

2.2 抽動障礙之形神病歸于五臟，責之心肝 本病總為風動之象，應歸屬于肝。若兼有他臟虛損，或脾虛而肝亢，或腎精虧損，水不涵木則肝旺，或肺衛不固則感受外邪，引動肝風，皆最終傷肝而致抽動。

抽動障礙常因心理緊張、情緒波動而加重，并可伴有諸多精神行為問題等共患癥狀，如注意力缺陷多動障礙、睡眠障礙和情緒障礙等神病。“心藏神”，又為五臟六腑之大主，在精神情志活動中起主宰作用，統帥五志，以維持人體正常精神思維活動。

故本病之形神異常雖與五臟相關，主要責之于心肝，臨證時常從心肝論治，形神同治。

3 抽動障礙的治療

3.1 疏肝息風安神 《知醫必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病及延及他臟。”《素問·六元正紀大論》云：“木郁達之。”故治療抽動障礙以調肝為要，且宜疏肝暢達，方劑常以四逆散、瀉青丸加減化裁，酌加生龍骨、生牡蠣。四逆散中柴胡入肝膽經，疏肝解郁，白芍養血柔肝，與柴胡合用以補養肝血，條達肝氣，佐枳實理氣解郁，甘草調和諸藥。瀉青丸中羌活、防風、川芎味辛疏散火郁，符合“肝欲散，急食辛以散之”之意，又順應肝之喜條達而惡抑郁的生理特點。諸藥合用，疏肝散郁，肝疏則魂得以安于舍，即形安即動止，動止則神靜。

3.2 平肝息風定志 明代兒科世醫萬全提出“三有余，四不足”的小兒病理生理學說，其中提到“肝常有余”，肝為陽臟，其氣急而動，易亢易逆，疏泄太過，化火生風，表現為在外的暴急的各種抽動。治療宜平肝以息風。方選天麻鉤藤飲加減化裁。選用天麻、鉤藤、牛膝、石決明、梔子、茯神、夜交藤、僵蠶、蟬蛻等。其中天麻歸肝經，有息風止痙、平肝潛陽之效，《本草綱目》認為“天麻為治風之要藥”。鉤藤亦入肝經，息風定驚，清熱平肝。牛膝引血下行，并能活血利水。石決明咸寒質重，平肝潛陽，并能除熱明目。梔子清肝降火，以折其亢陽。夜交藤、茯神寧心安神。僵蠶、蟬蛻歸肝、肺二經，祛風止痙通絡。諸藥合用，平肝息風，佐以清熱安神，肝志得平，抽動癥狀得已控制，急躁易怒，沖動任性，語言、情緒難以控制等亦可緩解。

3.3 瀉火息風寧神“肝常有余”，易從陽化熱；心在五行屬火，小兒“心常有余”，心火易亢，火性炎上，火擾心神可導致異常精神表現。故治療定瀉肝清心。瀉青丸中龍膽草直瀉肝火，大黃、梔子助龍膽草瀉肝膽實火。瀉心主選黃連，黃連入心經，直瀉心火。心肝乃母子關系，實則瀉其子，故瀉火多二者合用。如伴見胃腸積熱，則合瀉黃散。酌加珍珠母，石決明，生龍骨、生牡蠣等潛鎮安神之品。“心為臟腑之主”，心神通過統帥五志，得以維持人體正常的精神思維活動。火熱得瀉，神乃不為所擾則寧。

3.4 柔肝養心安神 肝體陰而用陽，肝的“用陽”正常是建立在“體陰”的基礎上，故清肝的同時須柔肝。肝體陰柔，陰陽和調，內舍相火不易妄動，肝藏魂功能才能正常發揮。“心主神明，主明則下安，主不明則十二官危”，治療應重養心視安神。心主神明失常，如表現焦慮躁狂，心神難定，則需安神之品使心神宅安。處方多用歸脾湯、酸棗仁湯。歸脾湯中人參、黃芪、白術、甘草甘溫補脾益氣，配伍木香理氣醒脾，復中焦運化，當歸、龍眼肉補血養心，茯苓多易茯神配合酸棗仁、遠志寧心安神。酸棗仁湯重用酸棗仁，以其甘酸質潤配茯苓養血補肝，知母滋陰潤燥，清熱除煩，佐以川芎調肝血而疏肝氣，甘草調和諸藥。

抽動障礙常形病伴見神傷，形神俱病，故要形神俱調，而又有所側重，抽動發作以疏肝平肝瀉火息風為主，佐以安神，抽動緩解期以養神定志為主，佐以息風。

4 病案舉例

左某，女，6 歲，2018 年6 月4 日初診。主訴：聳鼻伴抖手2 個月余。患兒2 個月前因被父母訓斥出現聳鼻及抖手，每于情緒激動時加重，并自覺喉中有異物，為求治療，于我院兒科門診就診。刻下癥見：聳鼻、抖手頻繁，納可，眠稍差，睡中翻滾，小便調，大便干。查體：咽不紅，鼻腔黏膜未見充血水腫，無分泌物，舌紅苔黃，脈細數。平素性格倔強，爭強好勝。西醫診斷為抽動障礙；中醫歸為肝風，證屬肝郁化火，火旺擾神證。治以疏肝瀉火，寧神定志，方選四逆散合瀉青丸加減，方藥如下：柴胡10 g，枳殼8 g，白芍15 g，炒梔子10 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，葛根12 g，辛夷8 g，羌活6 g，夏枯草10 g，木瓜10 g，酸棗仁15 g，柏子仁10 g，遠志10 g。7 劑水煎服，日1 劑，分2 次服用。并囑家長適當克制情緒，以與孩子溝通代替訓斥。

2018 年6 月11 日二診：藥后聳鼻較前明顯減輕，偶所愿不遂時聳鼻頻繁，抖手癥狀基本未見，納可，眠較前安穩，治法同前，繼上方14 劑，煎服法同前。

2018 年6 月25 日三診：藥后聳鼻基本未作，偶有抖手，稍感咽喉似有異物，眠安，舌淡，苔薄白，上方去羌活，加桂枝10 g，白蒺藜6 g。再服7 劑。隨訪6個月，癥狀基本控制，且家長述患兒脾氣較前溫和。

按：患兒聳鼻伴抖手，情緒波動時引發抽動癥狀的加重，加之平素性格倔強，爭強好勝，說明患兒形病伴有神傷。結合舌脈，舌紅苔黃，脈細數，辨證為肝郁化火，火旺擾神，治以疏肝瀉火，寧神定志，方藥選用四逆散合瀉青丸加減，以柴胡、白芍疏肝柔肝，枳殼理氣解郁，炒梔子、夏枯草瀉肝火，配合羌活疏散火郁，加桂枝解風邪、調木氣，白蒺藜入厥陰、少陰而升陽，更以酸棗仁、柏子仁、遠志安神定志，酌加桑枝、伸筋草、葛根、木瓜等舒筋活絡。全方共奏疏肝瀉火息風，柔肝養心安神，以達到形神同調之功。此外，更不忘調解家長情緒，指導正確教養方式，以和諧溝通代替訓斥，對本病的治療能有所助益。

5 小結

中醫認為“形神合一”才“能形與神俱，而盡終其天年”。形聚而神生，神是形的主宰。由此聯想，抽動癥狀的發作實與神不安息息相關，抽動障礙乃“形神兼病”。故基于形神合一角度認識本病，重視情志因素對本病的影響，制定疏肝息風調神治法，并合用安神養神之品，從傳統臟腑理論上升到形神兼治，有助于本病的治療和遠期管理。