林蘭教授治療糖尿病視網膜病變經驗

包銀蘭，林 蘭，倪 青，王立軍，陳 巖

（1.中國中醫科學院望京醫院眼科，北京 100102；2.中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053；3.中國中醫科學院廣安門醫院推拿科，北京 100053；4.中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部，北京 100053）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴重的并發癥之一[1]，隨著我國人民的生活水平不斷提高、生活方式的改變，DR 發病率呈逐年上升趨勢。據流行病學調查[2]，在我國糖尿病患者中病程15 年以上者患病率60%，病程超過20 年以上者幾乎都有不同程度的視網膜病變[3]。

林蘭教授是中國中醫科學院廣安門醫院教授，首席研究員，全國第四批、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫藥防治糖尿病及并發癥六十余載，醫術精湛，尤其對中醫藥防治糖尿病視網膜病變有獨特見解。筆者有幸從師臨證，收益良多，茲將林蘭教授辨證治療糖尿病視網膜疾病的經驗整如下，以供臨床借鑒。

1 病位側重肝脾腎，抓目疾之根本

DR 屬中醫眼科“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”及“暴盲”等內障眼病。林蘭認為糖尿病視網膜病變與肝脾腎功能失調有關，故在臨證中強調抓目疾之根本，治療側重肝脾腎。

1.1 從腎論治 視覺形成和發育過程中，腎精具有特殊意義。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子?！备等视钤唬骸澳磕讼忍熘[，肇始之元明?！边@些記載說明腎精是構成視覺的物質基礎，又是原動力。腎為水臟，神水之源，《靈樞·五疲津液別篇》記載“五臟六腑之津液，盡上滲于目”，故津液化為神水與腎密切相關[4]。林蘭認為消渴目病的主要病機是肝腎陰虛，肝氣挾火上擾目絡，迫血妄行則云霧移睛、暴盲，或消渴日久，氣血津液失輸，目失濡養則視物昏渺。此外，林蘭提出糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病均屬于微血管病變，其發病機制與中醫學腎與眼的關系頗為相似，互為因果[5]。腎氣虧虛，氣化失調，水液潴留出現眼底滲出、黃斑水腫等[6]，因此糖尿病腎病患者多伴有視網膜病變。

1.2 從肝論治 肝對維持視覺功能起到重要功用，《靈樞·師傳》說 ：“肝者，主為將，使之候外，欲之堅固，視目小大。”《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！备尾匮氖⑺ブ苯佑绊懸曈X功能，《審視瑤函·目為至寶 論》云：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也 ?！闭f明目依賴肝血視萬物、辨形色。肝主疏泄調暢氣機，《知醫必辨》云：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢不病 ?！绷痔m認為消渴患者憂思惱怒，情志不暢，肝郁氣結，瘀血凝滯于目絡或肝血虧虛，不能上榮于目，則視物模糊；肝腎同源，若水不生木，則肝陽上亢，迫血妄行，出現隔云視物、不辨明暗[7]。

1.3 從脾論治 脾胃是食物代謝過程的中心環節?！秱骼碚摗吩疲骸捌⒄咄烈?，應中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育榮衛，通行津液?！碧悄虿』颊叨酁樘禎穹逝煮w質，常飲食不節，損傷脾胃，濕熱內蘊日久傷陰發為消渴?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蛭逦度肟诓赜谖?，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！绷痔m認為脾氣升清無力，釀濁生痰，上蒙清竅致視瞻昏渺，或脾氣虧虛，失于統攝，血溢脈外而導致血貫瞳神。脾升胃降與肝木疏泄功能正常與否甚為密切，林蘭遵循治未病思想，提倡“抑木扶土”原則，脾實者“見肝之病，當先實脾”，顧脾防傳；脾虛者注重健脾，兼以疏肝，達到“土得木而達”。

2 治療側重益氣養陰、活血祛瘀

林蘭遵循中醫四診八綱理論，對糖尿病進行系統研究，最終創立了“糖尿病三型辨證”理論，將糖尿病分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別代表糖尿病早、中、晚3 個不同發展階段。糖尿病視網膜病變是糖尿病血管并發癥之一，屬于中醫消渴病變證范疇，應與糖尿病有相似的發病機理[8]，其特點也是以陰虛為本，燥熱為標，兼夾血瘀，因此本病的辨證屬“三型辨證”理論的擴展和延申。糖尿病視網膜視網膜病變與血瘀有一定關系[9]，兩者均為血流不暢、血液瘀滯、血管阻塞[10]，并且兩者分布按照陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛的發展順序遞增。糖尿病早期以“陰虛燥熱”為主，陰虛日久，津枯血燥，臟腑精氣不能上輸目竅，目絡失養或凝結成痰瘀。病情發展致氣陰兩虛則氣虛無力推動，血行不暢瘀血阻于目絡。晚期病情加重后，從氣陰兩虛逐漸發展為陰陽兩虛，真元耗傷，臟腑虛損，陽虛則寒凝，影響目絡的血液運行，又導致新的瘀血，因此瘀血既是糖尿病視網膜病變發展中的病理產物亦是致病因素[11]。

3 辨證分型

林蘭重視微觀辨證與宏觀辨證相結合，以中醫辨證為綱，西醫分期辨證為目，將糖尿病視網膜病變辨證為5 型。

3.1 肝郁氣滯，目絡受阻 多見于糖病視網膜病變I～Ⅱ期，查眼底可見微血管瘤、視網膜靜脈擴張或有出血點。癥見視物昏蒙，頭暈目弦，口燥咽干，善嘆息，心胸滿悶，舌紅，苔簿黃，脈弦細。治則：疏肝行氣消滯；方藥：丹梔逍遙散加減。

3.2 脾虛濕盛，痰濁阻絡 多見于糖尿病視網膜病變Ⅱ～III 期，眼底可見視網膜靜脈迂曲、擴張，伴有黃白色硬性滲出或有出血斑。癥見頭暈頭重，眼前黑朦，或如蛛絲飄浮，伴胸滿納呆，肢體困重，大便溏稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。治則：健脾化痰通絡；方藥：溫膽湯加減。

3.3 肝腎不足，水虧目暗 多見于糖尿病視網膜病變III～IⅤ期，眼底可見視網膜極后部白色棉絨斑，或有玻璃體出血，靜脈迂曲成串珠狀。癥見目眩耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠口干，眼前時見紅光滿目，或一片烏黑，舌質紅，苔薄少津，脈弦數。治則：補益肝腎明目；方藥：駐景丸加減。

3.4 氣血兩虛，目失所榮 多見于糖尿病視網膜病變IⅤ～Ⅴ期，眼底可見新生血管、纖維增殖、玻璃體或視網膜前出血。癥見視物昏渺，面色無華，氣短懶言，頭暈目眩，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈細無力。治則：補氣養血明目；方藥：八珍湯加減。

3.5 陰虛陽亢，火傷目絡 多見于糖尿病視網膜病變Ⅴ～ⅤI 期，眼底可見纖維增殖、視網膜前或玻璃體出血、視網膜脫離等危候。癥見驟然目盲，或黑影遮睛，頭暈目眩，耳聾耳鳴，急躁易怒，目赤面紅，口苦咽干，舌紅而少苔，或苔薄黃。治則：清肝涼血明目；方藥：犀角地黃湯加減。

4 病案舉例

韓某，女，45 歲，2019 年2 月11 日初診。診斷糖尿病13 年，雙眼視力下降2 年，伴有頭暈頭重，胸悶納呆，少氣懶言，大便溏稀，舌淡苔白膩，脈濡滑。FBG 8 mmol/L，HbA1c 7.7%，BMI 26.5。檢查：右眼0.4，左眼0.15，雙眼前節（-），OCT：眼底可見視網膜微血管瘤、大量出血，黃白色滲出波及黃斑區，黃斑囊樣水腫。診斷：糖尿病視網膜病變II 期，脾虛濕盛，痰濁阻絡；治則：健脾利濕，化痰通絡。處方：半夏10 g，茯苓10 g，枳實10 g，炒白術10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，薏苡仁12 g，丹參10 g，紅花10 g，桃仁10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g。水煎服，日1 劑。

2019 年3 月20 日二診：患者自述視物清晰，右眼視力提高至0.5，FBG 5.7 mmol/L，HbA1c 6.7%，OCT：眼底出血滲出部分吸收，黃斑水腫減輕，大便成形，少氣懶言有所改善，效不更方，繼續服用了4周。

2019 年4 月16 日三診：右眼視力提高至0.8，FBG 5.3 mmol/L，HbA1c 5.7%，OCT：眼底出血大部分已吸收，黃斑輕度水腫。

按：對于糖尿病視網膜病變的治療，目前無根治辦法[12]。采用中西醫結合的方法，是防治糖尿病視網膜病變發生與發展的基礎。林蘭認為本病患者視網膜病變的癥狀錯綜復雜，個體差異比較大，因此必須中醫辨證與西醫辨病相結合，個體化辨證，發揮中醫藥獨特的優勢才能延緩本病的發生與發展。本患者屬于痰濕之體，平素飲食不節，損傷脾胃。脾氣虛，統攝無力，目絡之血外溢；聚濕成痰，上蒙清竅而視物不清。治療以健脾利濕，化痰通絡，方藥給予溫膽湯加減。益智仁、覆盆子是林蘭常用的藥對，能益腎健脾、除濕、止瀉。加桃仁、紅花、丹參可以活血通絡、祛瘀生新。