周麗雅運用“以通為補”法治療慢性腹瀉的經驗

曹 路，段繼昌，高 磊，周麗雅

（長春中醫藥大學，長春 130117）

慢性腹瀉是臨床上的多發病，周麗雅教授臨床治療本病頗有成效。周麗雅是長春中醫藥大學博士研究生導師，三級教授，師承于北京中醫藥大學劉景源教授。從事中醫消化病臨床及科研工作30 余年，對消化系統疾病有獨到見解，認為久瀉首重濕邪，提倡以通為補，通補結合。周麗雅特別強調通法并非瀉法，通法[1]以疏通臟腑氣血陰陽為要務，而瀉法是以祛邪為目的，但通中寄補。兩法具體運用到慢性腹瀉治療中，就是要祛除濕、食、痰、郁、瘀等因素，使臟腑氣機通暢，則瀉自止。現將周麗雅治療慢性腹瀉的臨床經驗總結如下。

1 慢性腹瀉

1.1 慢性腹瀉首重濕邪 慢性腹瀉在中醫里屬于“泄瀉”“痢疾”“霍亂”等的范疇[2]，現代醫學中的慢性腸炎、胃腸動力紊亂、腹瀉型腸易激綜合征等以腹瀉為主要表現的腸道疾病也可以參照慢性腹瀉辨證論治[3]。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”“濕盛則濡泄”。《濟生方》曰：“邪氣久客腸胃，則為不禁之患矣”，說明濕邪內客腸胃是導致腹瀉的主要原因。所以慢性腹瀉的治療不能根據“久病必虛”的理論盲目呆補，更不能見瀉止瀉。筆者在跟診的過程中發現，周老師治療慢性腹瀉時，以病機為關鍵，以祛除濕邪為要務，兼以扶正，標本兼治。

現代醫學中慢性腹瀉分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動力異常性腹瀉4 種類型。這4 種類型腹瀉都會導致腸道內液體增多，這是發生腹瀉的直接原因，與中醫“濕盛則濡泄”的理論相符。臨床表現為排便次數增多（＞3 次/d）、糞便量增加（＞200 g/d），糞質稀薄（含水量＞85%）[3]。中醫認為慢性腹瀉的主要原因是外邪直犯、遷延不愈，飲食失節、損傷脾胃，情志失調、升降失常或稟賦不足、開合失司等。以上原因都能導致津液運行失常，化生濕濁，邪氣久蘊，正氣虛羸。補易助邪，反傷正氣；邪氣不去，正氣難復；首重祛邪，邪去正安。

1.2 慢性腹瀉以通為補 以通為補是祛除邪氣，恢復臟腑生理功能的一種治法[3]。腸腑的生理功能是傳化糟粕，故稱為“傳導之官”。此外大腸屬陽明燥金，主津液吸收，若濕氣滯留腸腑，則腸腑的傳導及燥化功能失常，津液糟粕俱下，故為泄瀉。《內經》亦言：“無濕不作泄”，周麗雅臨床觀察多年，發現慢性腹瀉的患者雖然正氣虧虛，但大多兼有舌苔厚膩，瀉下不爽等濕盛之征。故提倡治療上以祛除濕邪，暢通臟腑氣機為主，兼以扶正，反之則恐補益太甚，助濕邪、滯氣機。

2 辨證論治

慢性腹瀉的病機較為復雜，《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”，說明各個臟腑氣機失常，均能影響魄門之啟閉，從而導致泄瀉，故臨床上不應見瀉即止，而要視其病性、病位而通之、調之，臟腑氣機得通，瀉自能止。臨床常見的幾種證型主要有濕滯脾胃證、脾虛濕盛證、肝郁脾虛證、寒熱錯雜證、飲食積滯證等。

2.1 利濕瀉濁，疏通水道 濕滯脾胃證的臨床表現主要有小便短少，大便水樣，舌苔白膩，脈緩。治療上以利濕為主，《醫學正傳》曰：“治濕不利小便非其治也”，通利小便的治法雖不能用于所有濕邪的治療，但是對于濕聚成飲的小便不利，大便反快的濕滯腹瀉正和其宜。濕為陰邪，其性趨下[4]，周麗雅用五苓散加減治療，因勢利導，使濕邪從小便而解。

2.2 疏肝健脾，抑木扶土 肝郁脾虛證的主要表現有腹痛即瀉，受情志變化影響較大，苔薄白，脈弦。治療以疏肝健脾為主，張錫純[5]在《醫學衷中參西錄》中提到：“肝脾者，相助為理之臟也。肝木過盛可以客傷脾土，肝木過弱亦不能疏通脾土”，也就是說脾虛肝旺可以為病；脾濕壅滯，肝木抑郁亦可以致病。《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之”，肝臟喜升散而惡抑郁，臨床上用痛瀉要方加減治療，疏通肝脾氣機，周麗雅特別強調，此處的風藥運用尤為關鍵，臨床多選用防風、羌活、升麻、柴胡等，并且用量為3 g 或5 g，既能起到疏散肝郁，祛濕通陽，升提脾氣的作用，又能避免溫燥傷陰。

2.3 消中有補，消補并施 脾虛濕盛證的主要表現有大便溏薄，身體困重，舌胖大有齒痕，脈濡滑。治療上以健脾祛濕為主，兼以理氣化滯。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾屬太陰，太陰從濕而化，濕邪阻于中焦，氣機升降失調，中焦的腐熟、運化水谷，化生氣血的功能不能正常發揮。周麗雅用資生丸加減治療，正如曹炳章所說“氣化則濕化”，老師很重視方中廣藿香和山藥的應用。廣藿香味辛，性微溫，為芳香化濁之要藥，又具醒脾開胃之功；山藥味甘，性平，功能健脾止瀉，生津固腎。祛濕藥多辛溫燥裂亦或淡滲傷陰，與山藥合用則能達到健脾祛濕，養陰止瀉的功效。張錫純在《醫學衷中參西錄》的山藥解篇章中使用山藥一味做粥治療虛性瀉痢，將山藥健脾祛濕，養陰止瀉的功效發揮到極致。張錫純提到：“山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀。”周麗雅尤愛山藥，不僅在治療慢性腹瀉時用到，臨床上其他虛損性疾病夾雜濕邪者亦多有使用。

另外根據患者出現痞滿氣滯的情況會加用厚樸等理氣燥濕藥。本病還有一個特點[6]就是日間進食后加重，夜晚減輕，此癥狀是由濕邪和食積搏結釀生濕熱所致，根據食積癥狀的輕重隨證選用山楂、神曲、炒麥芽、雞內金等消導藥物，以除濕熱釀生之源。

2.4 寒熱并調，脾升胃降 寒熱錯雜證的主要表現為脘腹痞滿，腸鳴泄瀉，遇冷加重，脈弦數，舌尖紅，舌苔黃膩。此證既有寒的癥狀，又有熱的癥狀，周麗雅認為治療此證當寒熱并用，方用半夏瀉心湯加減，芩、連能清其滯留之熱，姜、夏能溫臟腑之寒，升降并用，寒熱并調。臨床根據寒熱程度的不同，隨證加減黃芩、黃連和干姜的用量，沒有明顯偏寒偏熱的情況下，黃芩、黃連和干姜的用量比為1:1。

飲食積滯證和瘀血阻滯證的慢性腹瀉單獨出現的情況較少，往往和以上各種證型的慢性腹瀉相兼為病。若兼有噯腐吞酸、不欲飲食或食后腹脹等癥，周麗雅斷為兼有食滯，則合用保和丸；其中久病入絡兼瘀血，或者瘀血腫塊等阻滯氣血津液引發的慢性腹瀉，則兼有腹部刺痛、固定不移，夜間加重，舌質暗等癥，在相應證型的基礎上加用山楂、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥，亦或加入三棱、莪術等破血逐瘀藥。

3 病案舉例

案1：周某，男，學生，22歲，2020年5月5日初診，主訴：反復腹瀉1 年余，加重1 個月。患者于1 年前因貪涼飲冷，出現腹痛、腹瀉的癥狀，去當地診所輸液治療一周余，癥狀緩解，后來腹瀉反復發作，斷斷續續。現癥：大便溏，腸鳴腹瀉，遇涼加重，1日腹瀉3～5 次，并伴有腹脹，食欲減退，舌尖紅，舌苔黃膩，脈弦數的癥狀。西醫診斷為：慢性腸炎。中醫診斷為：泄瀉。周麗雅認為這是胃熱脾寒，寒熱錯雜證，用半夏瀉心湯加減治療，處方如下：姜半夏10 g，黃連5 g，黃芩10 g，干姜15 g，黨參15 g，炒白扁豆15 g，廣藿香10 g，山藥30 g，焦山楂15 g，炙甘草6 g。水煎服，7 劑，每日1 劑。2020 年5 月13 日復診，每日大便1～2 次，大便稍成形，腹脹減輕，食欲稍有好轉。效不更方，上方繼服1 周。2020 年5 月20 日三診，此時大便已每日1 次，大便稍成形，食欲尚可，腹脹消失，膩苔消退，脈細微弦。此時邪氣已去，正氣尚弱，上方去廣藿香，加大棗6 g，7 劑痊愈。

按：患者一年前因貪涼發生腹瀉，未能痊愈，遷延日久，損傷脾陽，脾虛不運，濕濁內生，漸而化熱，正如《溫熱論》中所言：“在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，故出現寒熱錯雜之證。周麗雅用仲景的半夏瀉心湯加減治療，干姜、半夏辛溫散寒，助脾氣升發；黃芩、黃連苦寒瀉熱，助胃腑降濁；加入廣藿香芳香化濁，與山藥合用消補兼施；濕滯日久，中焦多有食積，佐以焦山楂，消食化積，邪去正自復。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“脾宜升則健，胃宜降則和”。如此寒熱相配，升降相因，使脾升胃降，共同斡旋中焦氣機。

案2：劉某，女，30 歲，2020 年5 月20 日初診，主訴：反復腹痛、腹瀉10 年，加重3 個月。現癥：情志抑郁，胸脅脹滿，噯氣頻發，腸鳴腹痛，痛必瀉下，瀉后痛減，舌苔薄白，有齒痕，脈弦細。輔助檢查：血常規和腸鏡未見異常。西醫診斷為腹瀉型腸易激綜合征。中醫診斷為：泄瀉。辨證：肝失疏泄，脾虛濕困。治則：疏肝健脾，祛濕止瀉。方擬痛瀉要方加減。處方：防風10 g，陳皮15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，山藥30 g，炒白扁豆15 g，蓮子20 g，炒薏苡仁25 g，柴胡10 g，郁金15 g，黑順片10 g，水煎服，7 劑，每日1 劑。2020 年5 月28 日二診，每日大便次數為1～2次，心情好轉，大便較之前稍成型，腹脹、噯氣癥狀已消失，舌苔薄白，脈弦緩。效不更方，繼服7 劑。2020 年6 月5 日三診，大便每日1 次，尚不成形，對生冷飲食仍有畏懼。調整處方為附子理中湯加柴胡、白芍，囑其繼服10 劑。后隨訪2 個月，病情沒有復發。

按：肝氣郁滯，橫克脾土；脾氣不足，清陽不升；腎充乏源，溫煦無力。所以每當外感風寒，情緒緊張，或過食生冷，則腹瀉發作。治療以抑木扶土為主，兼顧溫腎祛濕。初診以痛瀉要方為基礎方，由于近期心情不佳，佐柴胡、郁金，增強疏肝之力，配黑順片以溫腎暖土。二診心情好轉，泄瀉緩解，效不更方，上方繼服7 d。三診大便日1～2 次，唯脾陽虛較重，舌淡苔薄，脈緩而弱，故調整處方，用附子理中湯以溫腎暖脾，加柴胡、白芍以疏肝理氣。

4 小結

以通為補法是葉天士[7]的觀點，這是在繼承《內經》“六腑者，傳化物而不藏”的理論基礎上提出的，所以恢復人體機能的最好辦法并非大量補益藥的應用，而是祛除阻礙氣機運轉和干擾臟腑正常功能正常發揮的“邪”氣，使臟腑自主恢復生理功能。正如《靈樞·邪客》所云：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”。周麗雅強調以通為補，即是祛除濕、食、痰、郁、瘀等因素，使臟腑協調，氣機通暢，氣血調和，泄瀉自止。慢性腹瀉是一種慢性非特異性炎癥性疾病，腸道菌群失常，腸道免疫功能紊亂，腸黏膜的炎癥和潰瘍等都會導致腸道內液體的增加，發生腹瀉。通法祛除致病因素的同時，可以調節腸道菌群、恢復免疫功能、修復炎癥和潰瘍等微觀病變。