抑酸抗反流過招胃食管反流病
——訪南京鼓樓醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師張妮娜

胃食管反流病不僅僅是反酸和燒心

接受了來訪，張主任首先介紹說：胃食管反流病說白了就是胃十二指腸內容物去了不該去的地方，越過了賁門，到了食管，甚至到了呼吸道，并腐蝕局部黏膜，從而引發(fā)的一系列癥狀。

根據(jù)食管內鏡下的表現(xiàn)，目前將胃食管反流病分為3種類型：食管下段無明顯炎癥及黏膜破損者，稱為非糜爛性反流??；食管下端炎癥明顯且存在黏膜破損者，稱為反流性食管炎；食管下端存在柱狀上皮化生者，稱為Barrett食管。三者統(tǒng)稱為胃食管反流相關性疾病。

胃食管反流病發(fā)病率隨年齡增長而增加，老年人患病率高達10%～30%，在肥胖老年患者中尤為常見。吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律、精神壓力大、睡眠呼吸暫停綜合征（打呼嚕）及食管裂孔疝患者等也屬于高發(fā)人群。

張主任接著介紹：胃食管反流病的典型癥狀是燒心和反流，不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。需要注意的是胃食管反流病還常常會“變臉”。一項全國調查顯示，我國約有3000萬哮喘患者，其中有相當一部分患者同時伴有胃食管反流病的癥狀，約10%的患者實際上就是胃食管反流病的一種臨床表現(xiàn)，并不是真正的哮喘。這部分患者通過抗反流治療后，其哮喘樣癥狀可以消除。

這是因為呼吸道和食管有共同的開口，反流至食管的胃內容物可進一步向上反流至喉咽、氣管和口腔，甚至到達鼻腔、中耳等部位，這些部位對胃酸的耐受力更加弱，長期刺激就會引發(fā)慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、鼻炎、中耳炎等疾病。這些癥狀叫胃食管反流病食管外癥狀，是最容易誤診的。

因此，張主任提醒那些長期受到哮喘、慢性咳嗽、鼻炎、咽炎等困擾的患者，如果伴有胃食管反流的現(xiàn)象，建議去看看胃食管反流門診。

目前，對有反流癥狀的初診患者建議首先行內鏡檢查，以排除上消化道惡性腫瘤，另外可以了解食管是否有反流性食管炎、反流性狹窄、巴雷特食管等情況。

此外，質子泵抑制劑（PPI）試驗、食管測壓、24小時pH監(jiān)測，是胃食管反流病診斷的主要診斷方法。

調整生活方式是最基礎的治療手段

張主任介紹說：胃食管反流病的所有治療都是以改善生活方式為基礎，這點很重要，這是治療成敗的決定性因素，需要患者明白并積極配合。

1.積極減重是非常必要的。超重肥胖可使腹壓增加，從而加重反流癥狀，尤其是腹型肥胖。

2.戒煙酒是控制反流反復發(fā)作的有效方法。抽煙會引起下食管括約肌松弛，吸煙量越大，反流發(fā)生率越高。研究表明，有一半以上的胃食管反流病和長期大量飲酒有關。

3.三餐不宜過飽，飯后適當活動。每晚睡前3小時勿進食，另外，床頭抬高（15～20厘米）可防止胃液反流。

4.減少咖啡、濃茶、巧克力、高脂肪食物的攝入量。建議對容易引起燒心的食物自己做個記錄，盡量避免再次食用。

5.盡量減少導致腹壓增加的外部因素。如避免穿緊身衣、系腰帶過緊以及做反復彎腰屈曲的動作等。

6.學會調控情緒。快節(jié)奏生活導致的緊張心理也會促使胃食管反流病反復發(fā)作，患者應學會調控情緒，如不改善可尋求心理治療的幫助。

PPI或P-CAB是治療胃食管反流病首選藥物

對于癥狀較重的胃食管反流病患者需要藥物治療，生活調理只能起輔助作用。

藥物治療以抑酸治療為核心，輔助一些胃動力藥，如嗎丁啉等。胃動力藥可讓胃內容物往下走的快些，這樣反流就少些；再有就是黏膜保護劑，如硫糖鋁、鋁碳酸鎂，此類藥物可與酸性液體相互反應，防止其腐蝕食管和胃，但不可長期使用。

抑酸藥物主要有質子泵抑制劑（PPI），如埃索美拉唑，雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等；H2受體拮抗劑，如雷尼替?。挥行乱淮娜聶C制抑酸藥物富馬酸伏諾拉生（PCAB，商品名：沃克）。

2020年中國胃食管反流病專家共識指出：PPI或P-CAB類抑酸劑是治療胃食管反流病的首選藥物。標準劑量的PPI持續(xù)8周可以緩解胃食管反流病的癥狀，86%的糜爛性食管炎可治愈。單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種，療程為4～8周。

張主任提醒非糜爛性反流病和輕度食管炎患者，如果經(jīng)過4～8周治療后，能很好地控制癥狀，可以嘗試著減量或停藥。然后，有癥狀的時候再治療，沒癥狀時不吃藥，稱之為“按需治療”。按需治療，同樣是PPI或P-CAB為首選藥物。

部分胃食管反流病患者在接受4～8周的抑酸藥物治療停藥后癥狀反復，以及食管潰瘍、食管狹窄、Bar?rett食管者，往往需要長期維持治療。

終極手段，抗反流手術

對于只要停藥癥狀就反復發(fā)作，甚至不斷加重的患者，還有對藥物的依賴越來越大，劑量不斷增加，甚至產(chǎn)生了藥物副作用，如肝功能損傷、骨質疏松、貧血等情況，醫(yī)生多會建議手術。

伴有食道裂孔疝的反流病患者往往食管黏膜損傷難以愈合，出現(xiàn)較為嚴重的反流性食管炎，且反流癥狀容易反復。因此，此類患者常常需要雙倍劑量抑酸藥物，若癥狀仍不能控制，可以進行腹腔鏡下疝修補手術。

當然，抗反流手術只是最后的終極手段，只有少部分病人可能將來需要手術治療。手術主要通過內鏡、腹腔鏡、開腹等方式進行。

2020胃食管反流病專家共識指出：胃底折疊術對胃食管反流病療效明確。腹腔鏡下胃底折疊術優(yōu)于開腹胃底折疊術。根據(jù)10年隨訪結果，病人癥狀緩解非常不錯，但仍然有一些病人即使做了手術還需要藥物維持。

近年來，胃食管反流病的內鏡下治療逐漸替代了外科手術，包括內鏡下射頻消融術、內鏡下胃底折疊術、抗反流黏膜切除術。目前的研究顯示，大部分患者在微創(chuàng)治療中獲益，而且安全性高，創(chuàng)傷小，但仍需要長期隨訪觀察。