新版《中國糖尿病防治指南》更新要點(diǎn)解讀

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)血糖或加上≥11.1毫摩/升；

（2）空腹血糖或加上≥7.0毫摩/升；

（3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖或加上≥11.1毫摩/升；

（4）糖化血紅蛋白≥6.5%。

糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)

日前，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》，進(jìn)一步優(yōu)化了糖尿病的診療策略，對進(jìn)一步規(guī)范我國糖尿病的預(yù)防、診療、管理等方面起到積極的推動作用。現(xiàn)將新版指南的更新要點(diǎn)解讀如下：

更新1：糖尿病患病率

根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，依世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病患病率為11.2%。近40年來，中國2型糖尿病的患病率呈上升趨勢，從1980年的0.67%，到2007年的9.7%、2013年的10.4%，一直到最新的11.2%。

更新2：糖化血紅蛋白（HbA1c）納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖化血紅蛋白（HbA1c）是與血糖結(jié)合的血紅蛋白，與血糖濃度成正比，可以反映近3個(gè)月血糖的平均水平。新指南指出，在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測定的HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖化血紅蛋白≥6.5%也可以診斷為糖尿病。

更新3：新增個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的“主要影響因素”

HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下，可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，反之則采取相對寬松的HbA1c目標(biāo)。

更新4：高血糖的藥物治療要點(diǎn)

生活方式干預(yù)和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。

一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者，采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。

合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加用具有ASCVD獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑（即列凈類降糖藥）。

合并慢性腎臟病或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑可考慮選用GLP-1RA。

更新5：糖尿病診療路徑更新

對于2型糖尿病患者來說，經(jīng)過生活方式干預(yù)和二甲雙胍一線治療后：

（1）若HbA1c不達(dá)標(biāo)：可以進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（即列汀類降糖藥）、噻唑烷二酮類或SGLT2抑制劑（藥物排名不分先后），根據(jù)個(gè)體化原則選擇治療藥物；也可使用注射類藥物胰升血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑或胰島素治療，其中胰島素推薦基礎(chǔ)胰島素。

（2）若合并ASCVD或有高危因素（年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，左心室肥厚）、心衰、慢性腎臟病，ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑；心衰患者可加用SGLT2抑制劑；慢性腎臟病患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。

若經(jīng)過二聯(lián)治療后，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)，在上述治療的基礎(chǔ)上，可加用一種其他類別的藥物，但需注意心衰患者不能用噻唑烷二酮類降糖藥。如果經(jīng)過上述治療HbA1c仍然不達(dá)標(biāo)，可以采用胰島素多次注射，選擇基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素方案或者預(yù)混胰島素方案，兩種方案可以互換。

更新6：新添“2型糖尿病患者的體重管理”章節(jié)

超重和肥胖與2型糖尿病關(guān)系緊密，本次更新中也將體重管理作為患者管理的一個(gè)重要部分寫入指南。從3個(gè)方面分別規(guī)范了體重管理的目標(biāo)和手段：①管理目標(biāo)為減輕體重的5%～10%。②體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。③盡量通過生活方式及藥物進(jìn)行治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。

更新7：低血糖分類

低血糖分級對于患者的風(fēng)險(xiǎn)管理十分重要，但我國的低血糖分級標(biāo)準(zhǔn)一直缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新指南參考美國糖尿病學(xué)會對低血糖的分級標(biāo)準(zhǔn)，將低血糖分為以下3級：

Ⅰ級低血糖：血糖〈3.9毫摩/升且≥3.0毫摩/升；

Ⅱ級低血糖：血糖〈3.0毫摩/升；

Ⅲ級低血糖：沒有特定的血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。

更新8：納入血糖監(jiān)測新指標(biāo)TIR

隨著持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)的革新與成熟，血糖管理指標(biāo)也出現(xiàn)了更新。血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間——TIR逐漸受到關(guān)注，TIR指的是24小時(shí)內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0毫摩/升，或?yàn)?.9～7.8毫摩/升）的時(shí)間（通常用“分鐘”表示），或者其所占的百分比。

美國糖尿病學(xué)會（ADA）發(fā)表的《2020年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》指出，TIR是反應(yīng)患者血糖穩(wěn)定性、監(jiān)測并發(fā)癥的重要指標(biāo)。2019年發(fā)布的TIR國際共識，推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為＞70%。但TIR目標(biāo)并非一成不變，應(yīng)高度個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖及血糖波動。

更新9：更新慢性腎臟病（CKD）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率。

合并CKD是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，針對不同病情進(jìn)展的CKD患者，應(yīng)設(shè)定個(gè)體化的復(fù)診時(shí)間，以確保及時(shí)監(jiān)測患者的病情進(jìn)展、調(diào)整管理方案。

另外，在糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療部分，添加每日能量供給表格；糖尿病相關(guān)技術(shù)部分，新添注射技術(shù)和胰島素泵；糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分，加入人工智能（AI）在DR篩查和分級診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷以及隨診的重要輔助工具。