經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)支架選擇和釋放位置研究進(jìn)展

曾 嬌， 郭貴海

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通過圖像引導(dǎo)經(jīng)皮植入支架將血液自門靜脈（portal vein，PV）分流至肝靜脈（hepatic vein，HV），從而有效降低PV循環(huán)壓力的治療方法。 TIPS 概念提出以來受到廣泛認(rèn)可， PV 高壓癥患者死亡率降低［1-2］。 臨床顯著性PV 高壓（CSPH）患者（PV 壓力梯度≥10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）發(fā)生 并發(fā) 癥風(fēng) 險(xiǎn)顯 著增 加［3］。TIPS 適應(yīng)證包括反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固 性腹 水和Budd- Chiari 綜合 征等［4］。 明確何種支架能夠在保證臨床療效基礎(chǔ)上降低并發(fā)癥、 提高生存率及分流通暢率，對(duì)改善患者預(yù)后很重要。

1 支架直徑選擇

TIPS 術(shù)時(shí)最佳分流仍存在爭(zhēng)議，過度分流可能顯著降低肝灌注，導(dǎo)致肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）和肝功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，分流直徑選擇應(yīng)平衡PV 系統(tǒng)減壓和維持肝功能需要。 選用8 mm還是10 mm 支架能夠達(dá)到這種微妙平衡，迄今仍存在爭(zhēng)議［5-7］。

1.1 靜脈曲張破裂出血復(fù)發(fā)率

一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究表明，采用8 mm 覆膜支架行TIPS預(yù)防Child- Pugh A/B 級(jí)肝硬化患者靜脈曲張破裂出血（variceal bleeding，VB）的效果較好于藥物［6］。相關(guān)指南也指出，對(duì)于藥物和內(nèi)鏡預(yù)防VB 失敗患者，TIPS 是首選方案［2，5，8］。 多項(xiàng)研究結(jié)果顯示8 mm 與10 mm 支架植入在TIPS 術(shù)后VB 復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9-10］。 上述研究表明8 mm 支架不會(huì)降低血流動(dòng)力學(xué)成功率和預(yù)防VB 療效。

1.2 腹水復(fù)發(fā)率

TIPS 治療已在PV 高壓性頑固性腹水不適合肝移植患者中廣泛應(yīng)用［1］，可在較好控制頑固性腹水基礎(chǔ)上改善患者預(yù)后［11］。 一項(xiàng)比較不同直徑覆膜支架治療頑固性腹水的回顧性研究顯示，8 mm 支架與10 mm 支架相比術(shù)后需腹腔穿刺患者更多（58%對(duì)31%，P=0.003），腹水復(fù)發(fā)與較高PV 壓力梯度相關(guān)（P=0.04）［12］。

1.3 生存率

有研究顯示8 mm 和10 mm 支架對(duì)VB 患者生存率均無顯著影響［9-10］。 然而，Trebicka 等［13］近期報(bào)道一項(xiàng)納入53 例VB 患者植入8 mm 支架，132 例其他適應(yīng)證患者植入10 mm 支架， 其中81 例支架初始僅擴(kuò)張至8 mm 的研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)8 mm 支架與10 mm 支架相比可延長患者生存期，且多因素分析提示1年死亡率與支架完全擴(kuò)張至10 mm 相關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)提高2 倍。 該結(jié)果表明8 mm 支架有望改善TIPS 治療VB 和頑固性腹水患者生存率。

1.4 分流功能障礙

TIPS 分流功能障礙患者臨床征象包括靜脈曲張進(jìn)展，3 個(gè)月后需要持續(xù)腹腔穿刺術(shù)或超聲提示分流通道障礙［14］。 早期分流功能障礙大多由定位不佳、血栓形成等所致，晚期分流功能障礙則由假性內(nèi)膜增生引起。 有研究報(bào)道對(duì)比VB 患者植入8 mm支架與10 mm 支架術(shù)后隨訪期分流通暢率，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9-10］。 然而Trebicka 等［13］報(bào)道指出，與植入10 mm 支架相比，植入8 mm 支架肝硬化患者中更多需要翻修（P＜0.05），但無論10 mm支架是否完全擴(kuò)張，8 mm 支架翻修中位間隔時(shí)間較長（P＜0.05）。 哪種直徑支架在分流通暢率和通暢時(shí)間方面更具優(yōu)越性，尚需更多多中心高質(zhì)量RCT研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.5 HE

TIPS 術(shù)后HE 發(fā)生率仍居高不下， 嚴(yán)重影響TIPS 術(shù)遠(yuǎn)期療效［15］。 Miraglia 等［12］研究表明，8 mm支架植入在改善頑固性腹水患者HE 發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面無任何優(yōu)勢(shì)。 然而Luo 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，VB患者8 mm 支架植入術(shù)后HE 發(fā)生率顯著低于10 mm支架（P=0.034）。其他相關(guān)研究也證實(shí)，8 mm 支架植入有利于降低VB 患者HE 發(fā)生率， 其風(fēng)險(xiǎn)降低47%［10］； 可降低顯性HE 發(fā)生率， 且低于平均水平（20%～31%）［6］。 因此， 減少分流管直徑可能降低VB 患者術(shù)后HE 發(fā)生。

2 選擇裸支架還是覆膜支架

2018年一meta 分析納入14 項(xiàng)研究共2 519例患者，其中植入聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架971例，裸支架1 548 例，結(jié)果顯示兩組HE 發(fā)生率相似（P=0.19）； 覆膜支架與裸支架相比再出血發(fā)生率更低（P＜0.01），1年初次通暢率更高（P＜0.01），1年生存率更高（P＜0.01）［16］。 裸支架裸露部分僵硬，可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并引起血栓形成，而覆膜支架具有抗血栓作用，通過消除炎癥可減少假性內(nèi)膜增生。 目前，覆膜支架改善分流通暢率已得到公認(rèn)。

3 覆膜支架類型

TIPS 術(shù)中是采用Viatorr 覆膜支架， 還是Fluency 支架？ Viatorr 覆膜支架是首個(gè)專門為TIPS應(yīng)用研發(fā)的支架系統(tǒng)［17］。 Viatorr 支架通過3 層不同孔徑PTFE 膜進(jìn)行特異性降解， 完全阻斷膽汁和肝組織進(jìn)入支架腔， 于穿刺點(diǎn)有效覆蓋HV， 從而減少術(shù)后再狹窄［18］。 事實(shí)上，除了遠(yuǎn)端PV 內(nèi)植入2 cm裸露部分，Viatorr 支架與普通PTFE 覆膜支架基本無區(qū)別［19］。 有研究報(bào)道采用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后支架再狹窄率和HE 發(fā)生率低， 對(duì)肝功能影響小，療效確切［20］。 Saad 等［21］報(bào)道對(duì)126 例患者行TIPS 術(shù)，其中28 例接受Fluency 支架，93 例接受Viatorr 支架，5 例聯(lián)合應(yīng)用， 結(jié)果顯示Viatorr支架組與其余兩組相比， 血流動(dòng)力學(xué)成功率和HE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但Viatorr 支架組分流通暢率提高了89%。 這與最新一項(xiàng)研究結(jié)論一致［22］。這些均表明Viatorr 支架能很好地處理分流形成時(shí)所遇尖銳曲線，因此是可在硬化的肝臟中植入的理想支架。 Fluency 支架整體硬度則可能導(dǎo)致分流功能障礙。

4 是否應(yīng)該充分?jǐn)U張

10 mm 支架擴(kuò)張不足是一種常用臨床方法，近期意大利共識(shí)會(huì)議也推薦這種方法［5］。 2015年一項(xiàng)研究納入61 例接受10 mm Viatorr 支架患者， 比較支架植入時(shí)有無完全擴(kuò)張，結(jié)果顯示隨訪完成時(shí)兩組分流管直徑相當(dāng)（9.8 mm 對(duì)9.9 mm，P=0.079），HE 發(fā)生率未見顯著差異（34%對(duì)20%，P=0.372）［23］。Pieper 等［24］研究表明，TIPS 術(shù)中所有未充分?jǐn)U張的支架在6 個(gè)月內(nèi)會(huì)擴(kuò)張至希望得到的理想直徑。2017年一項(xiàng)研究報(bào)道47 例患者接受Viatorr 支架植入，53 例接受裸支架植入，所有支架均擴(kuò)張不足，結(jié)果在隨訪3 個(gè)月內(nèi)支架均擴(kuò)大至希望得到的理想直徑，且兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.851）［25］。因此可認(rèn)為， 鎳鈦諾支架不充分?jǐn)U張可能會(huì)導(dǎo)致HE 延遲，但并非持久解決問題的方法。

新一代可控?cái)U(kuò)張PTFE 覆膜支架Viatorr CX 支架的特點(diǎn)是，通過支架內(nèi)襯區(qū)域外部約束球囊可膨脹套可控制擴(kuò)張， 使得球囊可在8～10 mm 標(biāo)記范圍內(nèi)調(diào)節(jié)支架直徑，并保持選定直徑。 有研究報(bào)道顯示， 通過將Viatorr CX 支架10 mm 尖端縮小至8 mm減少血液分流， 使2 例頑固性HE 患者癥狀均改善至HE 1 級(jí)［26］。 有研究顯示Viatorr CX 支架植入安全可行，術(shù)后支架通暢率、頑固性腹水緩解率及食管胃VB 臨床成功率均與美國介入放射學(xué)指南一致［27］。Praktiknjo 等［28］研究結(jié)果顯示，21 例接受Viatorr CX支架植入患者因VB 和腹水再入院率， 低于接受裸支架和常規(guī)Viatorr 支架植入患者。 一項(xiàng)單中心前瞻性研究報(bào)道通過CT 測(cè)量Viatorr CX 支架植入后支架直徑隨時(shí)間的變化，結(jié)果表明隨訪期間支架直徑可保持穩(wěn)定性，并有良好的臨床療效和低并發(fā)癥發(fā)生率［17］。 目前，Viatorr CX 支架被認(rèn)為是鎳鈦諾支架被動(dòng)擴(kuò)張的潛在解決方案［25］。

5 初始支架位置和穿刺位置

最優(yōu)初始支架位置定義需滿足2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［29］：①支架頭端延伸至HV- 下腔靜脈交界處；②支架尾端與PV 血管壁平行，即支架尾端切線與PV 血管壁夾角＜20°。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)則定義為次優(yōu)初始支架位置。 目前，有經(jīng)驗(yàn)的介入放射科醫(yī)師可選擇PV 左支（LPV）或右支（RPV）作為穿刺靶點(diǎn)，成功率接近100%［30］。

5.1 生存率

Bai 等［31］研究發(fā)現(xiàn)穿刺LPV、RPV 患者中位生存期分別為8.4年、3.9年（P＜0.001），最優(yōu)初始支架位置組1、3、5年生存率顯著高于次優(yōu)初始支架位置組（P=0.006）， 多因素分析提示初始支架位置（P=0.010）和穿刺位置（P=0.001）均為生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 然而近期多項(xiàng)研究表明，穿刺RPV 患者生存率與穿刺LPV 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32-33］。 上述研究均為單中心回顧性研究，研究結(jié)論有局限性。

5.2 分流功能障礙

苗同國等［34］研究發(fā)現(xiàn)，穿刺LPV、PV 主干患者1年隨訪期內(nèi)分流功能異常發(fā)生率分別為1.26%、5.74%（P=0.003）。 也有研究表明，術(shù)后原發(fā)性通暢率、分流管通暢時(shí)間在HV- 下腔靜脈交界處組均高于HV 組，穿刺LPV 患者高于穿刺RPV、PV 主干患者［35］。Chen 等［33］報(bào)道發(fā)現(xiàn)術(shù)后分流通暢程度依次為穿刺LPV 組＞RPV 組＞PV 主干組，PV 穿刺部位為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.015）。 因此，支架釋放位置可能會(huì)影響分流管開放率。

5.3 HE

外源性氨主要通過腸系膜上靜脈進(jìn)入體內(nèi)，RPV 主要接收腸系膜上靜脈血液，而LPV 主要接收脾靜脈血液［36］。 Bai 等［31］研究發(fā)現(xiàn)穿刺LPV 術(shù)后HE發(fā)生率與穿刺RPV 患者相比顯著降低（P=0.002），亞組分析時(shí)8 mm 組（P=0.030）和10 mm 組（P=0.035）中該結(jié)論仍成立。 Chen 等［33］研究報(bào)顯示，穿刺LPV患者HE 發(fā)生率顯著低于穿刺RPV、PV 主干患者，PV 穿刺部位是HE 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.001）。 但近期有研究認(rèn)為， 穿刺LPV 患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月HE 發(fā)生率均低于穿刺RPV 患者，術(shù)后3、5年差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。 總體上，穿刺LPV 可能降低TIPS術(shù)后HE 風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 VB 和腹水復(fù)發(fā)率

Luo 等［35］研究發(fā)現(xiàn)HV 組VB 和腹水復(fù) 發(fā)率高于HV- 下腔靜脈交界處組，穿刺PV 主干高于LPV。其后續(xù)更大樣本量研究納入1 244 例患者， 結(jié)果顯示穿刺RPV 或LPV 患者術(shù)后VB（P=0.278）、腹水（P=0.561）復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。

5.5 肝功能影響

從解剖學(xué)角度，RPV 主要營養(yǎng)右肝， 穿刺RPV引起血液分流可使肝功能損害加重［37］。Chen 等［33］研究顯示，穿刺RPV、MPV 患者Child-Pugh 評(píng)分在遠(yuǎn)期隨訪中均高于TIPS 術(shù)前水平（P＜0.05），穿刺LPV患者Child-Pugh 評(píng)分僅在術(shù)后早期升高（P＜0.05），遠(yuǎn)期隨訪中較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，穿刺LPV 可能對(duì)肝功能影響較小。

總之，迄今尚無多中心RCT 研究評(píng)價(jià)應(yīng)用同一直徑Viatorr 支架、穿刺不同部位對(duì)TIPS 術(shù)后HE、肝功能及生存率的影響，這為未來研究提供了新方向。

如何選擇植入支架和支架最佳釋放位置，仍然是TIPS 術(shù)面臨的大問題。 臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化治療方案，使其獲益最大。 綜上所述，實(shí)際操作中更傾向于選擇小直徑PTFE 覆膜支架，經(jīng)LPV 穿刺，植入至最優(yōu)初始支架位置。 有條件的醫(yī)院可選用Viatorr CX 支架， 鼓勵(lì)擴(kuò)張至8 mm作為常規(guī)，并在必要時(shí)進(jìn)一步修正和擴(kuò)大。