釓類對比劑靜脈外滲護理

麥海超

廣西醫科大學第七附屬醫院磁共振室，廣西梧州543001

近年隨著核磁共振在檢查中的逐漸普及，核磁共振增強掃描能分辨軟組織病變性質及早期病變，為臨床診斷提供了依據。高壓注射器快速將一定劑量的釓特酸葡胺輸入靜脈內，通過調整馳豫導致的信號差異，根據病變部位的影像資料，提高診斷準確率。增強掃描需要應用離子型對比劑釓特酸葡胺，離子型對比劑滲出血管外導致化學性靜脈炎發生，發生率0.44%～2.5%[1]。因注射對比劑量少，因此對比劑外滲情況比較少見，但一旦發生外滲，便會造成嚴重的后果，造影劑“釓特酸葡胺”造成的刺激性大，之后進入皮下間隙，會導致微循環小靜脈痙攣，導致血液中液體滲入組織間隙中，誘發局部組織水腫，并壓迫血管，導致血液瘀滯，甚至會出現上肢靜脈血栓，嚴重者會因造影劑壓力作用、直接毒性作用而誘發骨筋膜室綜合征。為降低嚴重不良反應發生率，臨床認為需明確外滲發生的原因，并針對性提出護理干預，但國內核磁共振對比劑外滲引發靜脈炎缺乏相關文獻報道?，F將對比劑外滲引發靜脈炎的護理綜述如下。

1 國內核磁共振增強檢查護理現狀

增強檢查應用對比劑釓特酸葡胺，對比劑注射工具選擇不規范：選用靜脈鋼針、普通留置針、耐高壓留置針、深靜脈留置針如PICC、CVC。對比劑外滲處理方法缺乏循證依據。醫院缺乏對比劑質量監控。國內無對比劑注射指南。由此發生的化學性靜脈炎、護理不良護理事件及醫療糾紛發生率的增加。

2 篩查靜脈炎發生的危險誘因

2.1 患者因素

老年、溝通障礙患者、腫瘤、糖尿病患者，此類患者血管彈性差、血管通透性強，高速高壓推注對比劑，對比劑容易滲出血管外造成靜脈炎。煩躁患者不配合，留置針因患者煩躁會造成留置針針管部分滑出血管外。循環異常的下肢血管注射、外周血管硬化性疾病、微血管病變、結締組織病、靜脈血栓或閉塞、腋窩淋巴結清掃術后。

2.2 留置針選擇

選擇靜脈鋼針、非耐高壓的留置針，留置針直徑大、靜脈小，穿刺留置針時，易損傷血管內膜致靜脈炎發生幾率增大。

2.3 操作者因素

選擇腕部掌側管壁薄脆的靜脈、足部、踝部穿刺放置留置針。下肢血管，肢端細小靜脈，如指端靜脈、趾端靜脈穿刺，活動度大的肘窩及關節處置管、容易致留置針滑出血管。同一靜脈多次穿刺，滲液在另一穿刺點滲出；易滑動的血管。穿刺后止血帶未松開，使用原有留置針或使用原有留置針的留置時間大于24 h，或使用靜脈鋼針。

2.4 其他因素

患者情緒緊張，外界溫度低，藥液溫度低。血管因外界及藥液的低溫，患者緊張情緒，均可導致靜脈的收縮，藥液易滲出血管外，發生靜脈炎。

3 對比劑外滲的預防

3.1 留置針的選擇

重新穿刺留置針，禁止應用原有留置針。因原有留置針存在血栓、藥液殘留或針頭部分滑出血管外的可能性，高壓高速靜脈團注對比劑易導致化學性靜脈炎的發生。應選用管徑小留置針，如24G耐高壓的留置針。避免選用管徑大的留置針，因此類留置針靜脈穿刺對血管內膜產生摩擦損傷，高壓注射容易發生靜脈炎。選擇耐高壓的留置針，壓力大于300 psi,，禁止在CVC、PICC壓力為25 mpsi等深靜脈管道高壓注射，因管道壓力低、對比劑高壓注射會導致管道的破裂。

3.2 血管選擇

選用0級血管，避免骨隆突處，靜脈活瓣、血管硬化、腫脹及感染肢體穿刺及關節穿刺。靜脈呈條索狀、有靜脈竇、炎癥、瘢痕的部位禁止穿刺；避免肢端、關節處及靜脈瓣分支多的靜脈穿刺，如指端、趾端的細小靜脈高壓注射藥液容易發生靜脈外滲。關節處等活動度大的靜脈留置針難固定，易滑出血管。下肢靜脈，血液循環慢，藥液滯留在下肢，導致化學性靜脈炎發生。選擇靜脈管徑應大于3 mm且易固定，減少了高壓團注引起的藥液外滲。

3.3 吸藥護理

吸藥時注射器針尖斜面與安瓿瓶塞夾角與小于90°，避免安瓿膠塞不溶性微粒部分堵塞針尖部，吸藥過程中不溶性微粒連同藥液吸附在注射器側壁，在高壓靜脈團注時不溶性微粒注入靜脈內引發靜脈炎。嚴格按照無菌操作原則執行吸藥操作，避免藥液污染及穿刺處皮膚感染發生細菌性靜脈炎。

3.4 對癥護理

情緒緊張者，護士向患者解釋檢查過程中出現的不良反應的癥候群，做好患者的心理護理，消除患者的緊張情緒。保持候診室暖和，對比劑與人體溫度相近，避免因寒冷刺激或精神緊張致靜脈收縮發生藥液外滲血管外現象。檢查前排空二便，避免患者檢查過程中二便急漲煩躁，導致留置針部分滑出血管外，對比劑滲入皮下組織，皮下組織缺血缺氧、腫脹，造成化學性靜脈炎。叮囑患者在檢查過程中若出現穿刺處的脹痛，是高壓注射器快速推注藥液所致，此現象是正常的，無需緊張，若出現穿刺處刺痛，應及時告知醫務人員，醫務人員及時給予處理。

4 外滲的護理

4.1 冰敷

一旦發生對比劑外滲，24 h內予以冰敷，冰敷范圍超過腫脹面積，起到減輕藥液外滲及止痛的作用。

4.2 中醫處理

張偉英等[2-3]指出蘆薈、馬鈴薯具有消炎、修復受損組織、止痛作用。三黃軟膏有解熱祛積之功效。如意金黃散、虎杖膏、延胡索合劑具有清熱消腫、活血化瘀、止痛迅速恢復血管彈性之功效，用于預防甘露醇外滲性靜脈炎效果好，多為動物試驗?？稻S爾水膠透明敷貼及喜遼妥有自溶清創、組織再生之功效，輸注高滲性的藥物使用此貼療效好。以上藥物對靜脈炎具有良好預防作用，治療普通性靜脈炎治療有效，但對高滲性靜脈炎國內研究標本不多，且多用于動物試驗，文獻記載量少，選擇需謹慎，療效仍需觀察[4-5]。

4.3 西醫處理

靳英輝等[6]研究發現地塞米松軟膏減少炎癥滲出及緩解紅腫痛熱癥狀，長期使用導致色素沉著及感染等弊端。50%硫酸鎂具有高滲透性，促進滲液的吸收，降低神經細胞的興奮性，減輕疼痛，但易析出結晶，對已受損的皮膚，因結晶而發生二次損傷。利多卡因加地塞米松，起到止痛及減輕水腫的作用。50%的葡萄糖加利多卡因加維生素B12加地塞米松濕敷能減輕化學性靜脈炎引起的疼痛[7]。

4.4 中西醫結合處理

潘瓊等[8]研究指出陳醋加地塞米松加金黃散濕敷，具有消炎鎮痛、活血化瘀功效。在日間用此方案進行濕敷，晚間用50%的硫酸鎂濕敷，因金黃散晚間濕敷容易污染被褥，日夜交替應用不同藥物進行濕敷，具有促進水腫的吸收及止痛作用。用金黃散+地米+茶葉水，有消腫功效，但實踐例數不多，效果有待觀察。硫酸鎂加地米與三皇軟膏交替外敷，對化療性靜脈炎效果好，對比劑引起的靜脈炎，是否有效，需臨床進一步求證[9-10]。

4.5 其他方法

艾灸具有通經活絡、消腫散結作用。紅外線、高頻電療、上述治療方案對普通藥物引起靜脈炎效果良好，對比劑外滲引發的化學性靜脈炎沒有相關文獻報道。外滲嚴重者出現筋膜間隔綜合征予以手術切開引流處理。

5 專業知識培訓

在職的護理人員應熟練掌握下述知識要點。

5.1 血管等級評估

0級：成人常見表淺血管、明顯固定的血管、能觸摸到的粗血管；1級：成人常見表淺小血管、滑動中的血管、能觸摸到的中小血管；2級：成人常見手足血管、滑動中不清晰的血管。

5.2 靜脈炎的評估

零級：無壓痛及腫脹；一級：有壓痛無腫脹；二級：壓痛、伴局部腫脹發紅；三級:壓痛、腫脹、發紅、靜脈呈條索狀；四級：壓痛、腫脹、條索狀，出現滲液。

5.3 靜脈炎治愈率定義

靜脈炎的癥狀或體征完全消失，如局部組織紅腫壓痛消失，血管壁變軟，彈性恢復，血管通暢，沿靜脈走向的條索狀紅線消失。

5.4 人員培訓

向患者發放靜脈炎宣傳手冊，手冊圖文并茂，通俗易懂。并發放靜脈炎問卷調查表，了解患者對靜脈炎知識知曉率。護理部定期對護士進行靜脈炎相關知識的培訓及考核。制定靜脈應用對比劑后的巡視單包括用藥后1 d及3 d內的穿刺處皮膚狀況的追蹤觀察。護士根據對比劑藥物說明書、培訓內容與個人理解對化學性靜脈炎患者進行護理[11]。

5.5 靜脈炎危險因素的循證護理

確立靜脈炎危險因素這個循證問題、檢索文獻、實證支持。靜脈炎發生原因作為循證問題，查閱相關滲出性靜脈炎文獻，對臨床有指導意義的權威文獻予以引用，并經醫院靜脈委員會審議通過后制定一套護理措施并執行。存在爭議的文獻經研究者或醫院委員會審核通過后執行。護理措施實施后仍達不到預期效果進行原因分析，再次通過查閱相關文獻結合臨床經驗予以總結，并經靜脈委員會再次審核，有效繼續執行，無效取消，如此完成一個循證循環過程[12]。

6 討論

6.1 預防對比劑外滲的臨床意義

核磁共振增強檢查通過病變與周圍組織的密度對比度，達到分辨病變的目的，能診斷軟組織早期微小病變及對病變性質作出診斷。增強檢察需要應用對比劑，對比劑釓特酸葡胺為離子型造影劑，粘稠度大，滲透壓高。高滲透壓是靜脈炎的高發危險因素，藥物的高滲透壓導致細胞脫水。機械自動控制高壓高速率團注對比劑對血管壁造成較大壓力，甚至由于高壓注射形成反作用力，留置針滑出血管外。電動高壓注射器以2～4 mL/s流速注射對比劑，高壓高速注射高滲透壓的對比劑易造成藥液的滲出，發生化學性靜脈炎。外界因素如藥液及人體溫度低是化學性靜脈炎誘因[13]。藥液溫度小于7℃可引起血管痙攣及局部疼痛，藥液滲出血管外導致靜脈炎發生。候診室內溫暖，患者肢體溫暖，藥液溫度與體溫相近，血液在肢體內流速快，血管擴張，加速靜脈回心血量，使藥物沉積于血管壁的機會減少，對血管壁的刺激減少，減少靜脈炎的發生率。老年患者及慢性病、基礎疾病患者發生靜脈炎后愈合時間慢表現為局部組織腫脹疼痛及對比劑滲出血管外時間超過3 d以上者。個別患者出現嚴重靜脈炎癥狀，表現為組織的壞死、肢體功能障礙，筋膜間隔綜合征[14]。此類患者由于身心痛苦，護理人員同樣承受心理壓力。因此，盡早預防靜脈炎的發生，一旦發生靜脈炎，及時給予處理方案，把靜脈炎對組織的損傷程度降至最低。在護理上從預防入手，最大限度地減少靜脈炎的發生率。因此對比劑引發的化學性靜脈炎預防至關重要。但我國對比劑引發的化學靜脈炎缺乏預防監控體系。只有建立一整外滲管理規范，確保預防措施落實執行。

6.2 建立外滲管理規范

國內應用釓類離子型對比劑，化學性靜脈炎常會發生，發生率為不高，但基數多，國內缺乏對比劑滲出的風險防范意識，醫院缺乏對比劑注射質量監控方案。處理靜脈炎方法缺乏循證依據，導致對比劑引發化學性靜脈炎的不斷發生，護理不良事件及醫療糾紛發生率的增加。國內應具備一套完整的對比劑外滲性靜脈炎的護理方案。首先做好靜脈炎危險因素的篩查，尤其注意觀察老年患者用藥后主訴及穿刺處周圍皮膚情況，老年患者血管內膜厚度及粗糙程度增高，管壁硬度變大，脆性大，高壓注射血管承受力減少，易致對比劑外滲于血管外。在留置針、血管選擇及操作者3個方面做好預防控制。做好護士對比劑化學性靜脈炎的培訓工作。護士應掌握對比劑藥理作用和不良反應，靜脈炎的判定及處理措施，做好患者個性化心理護理，叮囑患者及家屬簽署藥物的不良反應及檢查的知情同意書，告知患者在檢查過程中出現的病情變化，尤其慢性病及基礎病患者，傷口愈合慢，讓患者及家屬對靜脈炎預防及治愈有充分的的心理準備。對注射部位應觀察并做記錄，包括外滲發生的時間、估算外滲量，患者主訴及局部體征等?；瘜W性靜脈炎發生后，與病區護士做好溝通及交接班，并告知病房護士外滲的劑量及部位。核磁共振室與病房護士向患者解釋靜脈炎的口徑一致，避免不必要的醫療糾紛。對比劑滲出血管外用注射器無法抽吸。應用50%硫酸鎂濕敷，類似化療藥滲出外敷作用顯著，但對比劑滲透壓高，硫酸鎂滲透壓比對比劑滲透壓低，濕敷后易引起水泡，紗布發硬導致水泡刺破引起穿刺處感染。利多卡因加地塞米松濕敷，對比劑引起化學性靜脈炎效果顯著，起到減輕疼痛及水腫的作用。中藥的濕敷文獻報道不多，例數不多，多用于動物實驗，效果有待觀察。護理時抬高患肢，高于心臟水平，雙手把滲出液向四周擠壓，以螺旋式手法輕輕暈開，促進血液回流及腫脹的消退。重癥者護士每小時觀察1次外滲情況，評估肢體腫脹消退情況及末梢循環情況、局部皮膚的色澤、溫度、彈性及肢端運動感覺、注意觀察注射部位的皮膚情況如有無出現色素沉著、蜂窩組織炎等。向患者圖文并茂地講解成功治愈靜脈炎的案例，增強患者治愈的信心，肢體腫脹緩解后每天進行肢體活動，靜脈炎未愈出院者設專人每天電話或上門隨訪至靜脈炎痊愈。磁體間內應設置有外滲檢測報警監控裝置，離子型對比劑危害大，一旦發生對比劑靜脈外滲能及時監控和立即處理，防止化學性靜脈炎加重，把靜脈炎的危害程度降至最低。國內應設立一套對比劑外滲引發化學性靜脈炎護理培訓程序。建立對比劑外滲危險因素篩查及預防管理制度，對比劑外滲的護理文書規范書寫、對比劑安全專業知識的護理培訓，應用對比劑安全指南，護理部設立對比劑注射質量監控小組，實現對比劑化學性靜脈炎護理質量持續改進[15]。最大限度減少對比劑外滲的化學性靜脈炎的發生率。醫療糾紛的發生率及護理不良事件的發生率降至最低。