超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急重癥膽囊炎的臨床療效分析

蘆雪嬌，李競，張立春，李甜甜，梅麗霞

齊齊哈爾市第一醫院超聲科，黑龍江省齊齊哈爾161000

急性膽囊炎是膽道系統疾病中的常見急癥，主要由于膽囊管梗阻和細菌感染引起[1]，大部分臨床表現為急腹癥，部分患者伴膽石癥，常會出現腹痛、惡心、嘔吐等表現，一旦延誤治療可發展為急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。危重患者多見于老年人，常常全身炎癥反應重，并常伴有心、腦、肺、腎等基礎疾病，此類患者常無法耐受手術，如不及時給予炎癥控制，并發膽囊穿孔可危及生命。對于急重癥膽囊炎患者當前最新的治療指南指出，行外科膽囊切除手術需待患者炎癥改善以后擇期實施，先期的保守治療效果不明顯時，需要早期、及時做膽囊穿刺引流術[2]。目前膽囊穿刺引流的方法較多，超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gall-bladder drainage，PTGBD)已發展為快速治療急性膽囊炎的一種微創治療手段，該術式創傷較小，對患者病情緩解效果明顯，可有效減輕病人的臨床癥狀。該研究簡單隨機選取2017年4月—2019年4月該院收治的急性膽囊炎患者共120例，根據治療方法隨機分為研究組（行PTGBD術）和對照組（行腹腔鏡膽囊切除術），各60例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究樣本均為簡單隨機選取的患急性膽囊炎患者，其中研究組（行PTGBD術）60例患者，年齡58～90歲，平均71歲；男39例，女21例；對照組（行腹腔鏡膽囊切除術）60例患者，年齡54～82歲，平均68歲；男32例，女28例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經倫理委員會批準通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：按照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》[1]確診為重癥急性膽囊炎；右上腹劇烈疼痛和Murphy征呈“+”；超聲或CT提示急性膽囊炎、膽囊體積增大和膽囊壁＞3 mm；發熱（體溫＞37℃）。排除標準：患惡性腫瘤者；患嚴重心、腦血管疾病者；精神嚴重異常依從性較差患者。

1.3 儀器與設備

Mindray M9便攜彩超儀，應用C5-1MHz凸陣探頭及相對應型號的穿刺架；Meritrea一次性使用引流導管包（8.5F）。

1.4 術前準備

所有患者術前均行血常規、出凝血時間、傳染病、肝功能等相關實驗室檢查，有無相關抗凝藥物使用史。并使用超聲測量并記錄膽囊體積、大小、膽囊壁厚度和連續性，膽囊周圍積液情況。

1.5 方法

對照組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術進行治療，而研究組患者則采取超聲引導PTGBD進行治療，具體操作為：患者左側臥位，超聲下擇點定位，以右肋間為穿刺點，探頭及術區行常規消毒，以8.5F一次性穿刺針經皮經肝穿刺，使穿刺針在超聲實時引導下順利穿入膽囊腔內，引出膽囊內液體，置入引流管，確認引流通暢，固定引流管于皮膚，貼無菌輔料，連接引流袋。術后收集膽汁樣本送細菌培養和藥敏檢測。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者住院時間、住院費用、疾病治療總有效率和兩組術后并發癥的情況。

療效評價標準：顯效（臨床癥狀全部消失，病情基本恢復）、有效（臨床癥狀得到有效緩解，病情得到控制）、無效（臨床癥狀沒有變化，甚至病情加重），總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100.00%。

1.7 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者住院時間和住院費用比較

研究組住院時間和住院費用均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間和住院費用比較（±s）

表1 兩組患者住院時間和住院費用比較（±s）

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2.2 兩組療效比較

研究組的治療效果顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.926,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥比較

研究組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.227,P＜0.05）。見表3。

3 討論

急重癥膽囊炎是外科比較常見的棘手病癥，根據流行學調查顯示其近年發病率一直呈現逐年遞增趨勢，其中因膽囊結石致病者約80%，大概90%的患者伴有膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓[3]。還有研究表明[4]高濃度的膽汁酸鹽刺激膽囊黏膜或者細菌繁殖都會發生感染，使患者膽囊內壓力增高，進而膽腔體積增大，膽囊壁增厚。其臨床特異征象為陣發性右上腹絞痛，伴有明顯的腹肌強直和觸痛。急性膽囊炎的治療分為內科治療和外科切除手術，經內科手段如果癥狀得不到有效控制，延誤了治療時機，后期將發展為急性化膿性膽囊炎或致膽囊穿孔，嚴重者威脅生命。臨床上腹腔鏡膽囊切除術依然是急性膽囊炎患者的首選微創治療方式[5]，臨床操作簡便，治愈率高，但急重癥急性膽囊患者全身麻醉風險較高，對于危重癥膽囊炎患者來說是較難實現的，因為此類患者常合并其他慢性病和臟器功能衰竭，患者耐受力差，術中易出現凝血功能異常或休克等情況，即使手術成功，也會在治愈疾病的同時并發疼痛、切口感染、腹膜炎等癥狀。因此，在很大程度上增加腹腔鏡手術的風險。有研究表明其術后并發癥的發生率和病死率高達20%～40%[3]，因此有效降低急重癥膽囊炎患者的病情惡化、降低并發癥發生率和病死率成為學者們的研究焦點。目前PTGBD現已經成為高危急性膽囊炎患者的常規替代治療術[6]，通過對膽道減壓的方式取得預期療效。一般在局麻下進行操作，顯著降低了麻醉風險，與常規膽道造瘺術和腹腔鏡手術相較優勢顯著：PTGBD是在實時超聲監視下進行，可以術中實時掌控進針的方向和深度，同時可以避開肝內及膽囊床部位較粗的血管，從而減少術中出血量，不僅對危重患者的創傷度較低，而且可以在床旁進行操作，明顯降低了急救室和重癥監護室患者的轉運風險。

表3 兩組患者治療后并發癥比較[n(%)]

該研究表明，研究組病患的住院時間顯著短于對照組；其住院費用明顯少于對照組（P＜0.05），與張曉慧等[7]學者研究一致。在陳紅兵等學者[5]對106例急性膽囊患者治療情況的研究中表明，PTGBD在休克糾正時間、體溫恢復時間、白細胞恢復時間和凝血功能恢復時間上均優于行腹腔鏡切除術組（P＜0.05），而該研究組的治療總有效率為96.67%顯著高于對照組（83.33%）（χ2=5.926,P＜0.05）。進一步佐證了陳紅兵學者的研究結果，這說明PTGBD對危重癥急性膽囊炎患者具有良好的臨床療效。PT-GBD在術中及術后引起相關并發癥的發生率為3%～12%[5]。在殷保江[8]研究中表明腹腔鏡下膽囊切除術組并發癥發生率為16%，而超聲引導下PTGBD組并發癥發生率僅4%。該研究組中發生出血2例，膽漏1例，并發癥發生率為5%。發生膽瘺主要原因在于患者一般置管時間較長，由于活動刺激促使膽汁沿竇道向腹壁外滲漏。對照組患者的并發癥發生率為16.67%，顯著高于研究組（P＜0.05）。這證實了與腹腔鏡膽囊切除術比較，PTGBD更能降低術后并發癥的發生率，進而減少患者術后風險。

綜上所述，超聲引導下PTGBD可以迅速有效的減輕炎癥反應，從而緩解患者臨床癥狀，是高危急性膽囊炎病人的安全、有效的替代治療方案，值得在臨床上廣泛應用。