不同篩查工具對血液腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價的意義

魏華麗，葉玉蝶

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院血液科，廣東惠州516001

血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一類起源于造血系統(tǒng)的疾病，白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等是臨床上最常見的類型，治療難度大，病死率高。近年來，雖然靶向治療、免疫療法以及造血干細(xì)胞移植等技術(shù)在血液惡性腫瘤治療應(yīng)用上取得了突破，部分類型的血液腫瘤臨床療效有顯著的提高，但其總體預(yù)后仍不理想、病死率較高[1]。由于腫瘤本身的能量消耗和利用障礙，加之化療時引起消化道的反應(yīng)，患者食物攝入減少，并發(fā)營養(yǎng)不良風(fēng)險增加。因此，如果準(zhǔn)確地篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的血液腫瘤患者，給予個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，可改善這類患者生存預(yù)后[2]。該研究選取該院2018年1月—2019年12月住院的256例血液腫瘤患者，使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS-2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），了解血液腫瘤住院患者營養(yǎng)不良的狀況，比較這兩種主觀評價量表預(yù)測患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的評價效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用便利抽樣法，選擇該院住院的256例血液腫瘤患者，男160例，女96例；年齡16～80歲，中位年齡52歲；其中急性白血病152例（59.4%），慢性髓系白血病22例（8.6%），慢性淋巴細(xì)胞白血病10例（3.9%），惡性淋巴瘤52例（20.3%），多發(fā)性骨髓瘤20例（7.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為確診的血液腫瘤新入院患者；年齡16～80歲；住院時間超過48 h；患者意識清晰，同意并能完成全部調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期患者；嚴(yán)重感染；顯著胸腔、腹腔積液、高度水腫。該研究經(jīng)院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集營養(yǎng)篩查開始前，科室醫(yī)護(hù)人員均統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。一般資料的測量收集，包括身高、體重等，均在患者入院后第2天早上8∶00進(jìn)行。患者清晨空腹、統(tǒng)一著裝病號服、并脫鞋，用校準(zhǔn)過的磅秤測量，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場記錄測量數(shù)據(jù)。資料收集后，先使用主觀整體評估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，以此結(jié)果作為對照，再應(yīng)用NRS-2002和MUST兩個篩查工具對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評定采用PG-SGA來進(jìn)行，有研究證實該工具能準(zhǔn)確地評定腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，目前被多個歐美國家及我國的指南和營養(yǎng)膳食協(xié)會推薦使用。該評估量表由2個評估部分組成，分別是患者自評部分和醫(yī)務(wù)人員評估部分。患者自評部分包括體質(zhì)量的下降情況、飲食狀況變化、有無影響膳食攝入的不適癥狀、機體運動與功能4個方面。醫(yī)務(wù)人員評估部分包括與營養(yǎng)需求相關(guān)的疾病、應(yīng)激情況及詳細(xì)的體格檢查3個方面。以上2個部分7個方面，分別計分，累計相加[3]。綜合評價分為定量評價和定性評價，該研究根據(jù)是否需要營養(yǎng)干預(yù)治療，以≥4分判定為營養(yǎng)不良的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員分別采用NRS2002和MUST這2個篩查評估量表來進(jìn)行：①NRS2002。評估內(nèi)容有3個部分，分別是營養(yǎng)情況受損（體重及攝食變化）評分、相關(guān)疾病類型評分和大于70歲的年齡評分，以上各項評分累計相加，根據(jù)是否需營養(yǎng)支持治療，≥3分判定有營養(yǎng)風(fēng)險，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險[4]。②MUST。該工具2004年5月首次由英國營養(yǎng)協(xié)會常設(shè)的MAG設(shè)計出版，評估分為5個步驟，先根據(jù)BMI、過去3～6個月體重丟失情況及是否存在急性疾病造成超過5 d沒有營養(yǎng)攝入這3個步驟各自評分，然后分?jǐn)?shù)相加來評估營養(yǎng)不良的總體風(fēng)險，0分低風(fēng)險，1分中風(fēng)險，大于2分高風(fēng)險，最后根據(jù)風(fēng)險等級制定營養(yǎng)干預(yù)計劃，該研究以≥1分判定有營養(yǎng)風(fēng)險[5]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評定的結(jié)果

NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率最高，為144例（占56.2%）），其次是PG-SGA，為136例（占53.1%），MUST檢出率最低，為116例（占45.3%），三者評估結(jié)果之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.506，P=0.039）。NRS 2002與PG-SGA評估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.504，P=0.477）。NRS 2002與MUST營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.126，P=0.013），見表1。

2.2 NRS2002和MUST兩種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的比較

以PG-SGA營養(yǎng)不良評估的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，NRS2002篩查量表的敏感性89.6%，特異性是93.8%，Youden指數(shù)為0.823，Kappa值0.827。MUST篩查量表的敏感性91.3%，特異性78.6%，Youden指數(shù)為0.696，Kappa值0.689，見表1。

3 討論

惡性腫瘤患者常并發(fā)營養(yǎng)不良，資料顯示初診患者約20%的存在營養(yǎng)不良，而晚期腫瘤患者幾乎都有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，其中約50%的患者發(fā)展為惡液質(zhì)[6]。HéBUTERNE X[7]的一項多中心研究結(jié)果也顯示，以BMI作為判斷營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)住院惡性腫瘤患者有39.0%存在營養(yǎng)不良，其中白血病、淋巴瘤患者為34%。PG-SGA是常見的營養(yǎng)狀態(tài)的評定工具，能準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，多個指南將其作為腫瘤患者營養(yǎng)評定的方法[3]。該研究應(yīng)用PG-SGA對血液腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生率為53.1%，顯著高于HéBUTERNE研究的白血病、淋巴瘤患者34%的營養(yǎng)不良發(fā)生率，分析原因，可能與病例不少是多次化療后的患者以及他們只是單純以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為營養(yǎng)不良判斷方法有關(guān)。

營養(yǎng)不良狀態(tài)會影響腫瘤患者的臨床治療效果，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增多，影響生存質(zhì)量，是腫瘤患者常見的死亡因素之一。血液腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，更難于耐受放療和化療帶來副作用，機體免疫功能抑制，造血功能的恢復(fù)與重建延遲，且易并發(fā)感染，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[6]。因此，血液惡性腫瘤的患者，入院后應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。如發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)評估其營養(yǎng)狀況，明確導(dǎo)致營養(yǎng)不良與代謝紊亂的原因和程度，為進(jìn)一步制定合理的營養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)，以改善患者臨床結(jié)局。

表1 NRS2002和MUST兩種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具比較

NRS-2002是歐洲營養(yǎng)協(xié)會推薦的首選住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，操作簡單、快捷，易于醫(yī)護(hù)人員掌握，但對于臥床、并發(fā)水腫明顯、胸腹腔積液的患者評估效果欠佳。MUST是英國營養(yǎng)學(xué)會2004年開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，研究發(fā)現(xiàn)可預(yù)測老年危重癥患者的住院時間和病死率，和其他篩查工具比較，有較高準(zhǔn)確性和有效性[8]。丁軍[9]調(diào)查胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險，使用NRS2002量表，營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率是73.5%，高于MUST 54.1%的檢出率，NRS2002量表的Kappa值為0.613，高于MUST的Kappa值0.542，顯示NRS2002比MUST對胃癌人群的營養(yǎng)風(fēng)篩查有著更高的檢出率和一致性。該研究應(yīng)用NRS-2002和MUST這兩種篩查量表，發(fā)現(xiàn)NRS-2002對血液腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率為56.2%，高于MUST篩查營養(yǎng)風(fēng)險檢出率45.3%（P＜0.05）。之所以NRS-2002篩查的檢出率大于MUST，可能與NRS2002量表中包含了MUST量表的內(nèi)容，且NRS2002量表中疾病狀態(tài)評分項目上血液腫瘤疾病有2分的加項以及年齡大于70歲加1分，顯示NRS2002較MUST更加注重血液腫瘤疾病和高齡對營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素。因此，使用NRS-2002量表能篩查出更多的具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的血液腫瘤患者和老年患者。以PG-SGA營養(yǎng)不良評估結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)來評價NRS-2002和MUST這兩種篩查工具，兩者都具有較高的敏感性和特異性，其中MUST敏感性稍高于NRS2002，但特異性明顯低于NRS2002，顯示兩者均適合血液腫瘤住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。但NRS2002的Youden指數(shù)為0.823，Kappa值0.827，均明顯高于MUST的Youden指數(shù)0.696和Kappa值0.689，說明NRS2002比MUST具有更高的有效性和一致性，是血液腫瘤住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查更有效的工具。

綜上所述，對于血液惡性腫瘤的患者，應(yīng)高度關(guān)注病患可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生狀況。入院時要常規(guī)運用適合的工具將存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者篩查出來，全面綜合評估其營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施。NRS-2002和MUST均是住院患者較好的營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查工具，對于血液腫瘤住院患者而言，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險的檢出率更高，且篩查的有效性和一致性更好，適合在血液腫瘤住院患者中使用。