早期乳腺癌原發灶切除后前哨淋巴結活檢46 例臨床分析

胡家永 劉慶文

前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)為早期乳腺癌處理腋窩的標準方式,能夠準確的評估腋窩淋巴結狀況,為乳腺癌預后評估及輔助治療提供依據,從而避免部分患者進行腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection,ALND),或減少腋窩淋巴結清掃帶來的上肢水腫及疼痛等并發癥,改善患者生存質量。盡管術前癌灶穿刺活檢得以普遍開展,但仍有部分患者在病灶切除后得以明確診斷,這部分患者術中前哨淋巴結活檢是否可行、安全、可靠目前臨床報道較少。本文回顧性分析2015 年1 月～2020 年5 月在無錫市惠山區第二人民醫院及興化市人民醫院進行前哨淋巴結活檢的病例資料,探討早期乳腺癌原發灶切除后前哨淋巴結活檢的可行性、安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年5 月江蘇省無錫市惠山區第二人民醫院及興化市人民醫院的46 例早期乳腺癌原發灶切除患者的臨床資料,年齡28～74 歲,平均年齡(46.0±9.3)歲,均為女性患者,單側乳癌,單個病灶,其中右乳癌25 例,左乳癌21 例；原發灶切除至前哨淋巴結活檢時間0～7 d,平均原發灶切除至前哨淋巴結活檢時間(3.0±1.4)d；原發灶位置外上象限30 例,內上象限6 例,乳頭乳暈中央區7 例,內下及外下象限計3 例；浸潤性導管癌41 例,浸潤性小葉癌2 例,導管原位癌微小浸潤3 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準 ：①臨床及影像評估腋窩淋巴結無轉移(CN0 期)；②前哨淋巴結活檢前原發灶已經完整切除并獲得病理診斷為浸潤性乳腺癌。排除標準：①既往接受新輔助化療者；②既往接受過腋窩手術者。

1.3 方法 手術在全身麻醉下進行,取平臥位,患側上肢置于臂托上,并外展90°,術者與一助分別位于臂托兩側,之后分別于患者乳頭乳暈區下方、腫塊殘腔表面、近腋窩側乳房皮膚皮內將1%的亞甲藍多點注入,累計約2 ml,并輕作按摩,10～15 min 后開始手術,取腋毛下緣約2 cm 處皮膚橫紋切口,長約3 cm,切開皮膚、皮下組織,達鎖胸筋膜,向周圍略游離皮瓣,沿胸大肌外側緣切開喙鎖筋膜,即可見藍染的淋巴管,找到所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結,將其切除并標記為前哨淋巴結,送術中快速冰凍病理檢查,病理提示為癌轉移則行腋窩淋巴結清掃術,反之則免于腋窩淋巴結清掃。

2 結果

46 例患者中,43 例(93.5%)順利找到前哨淋巴結,每例患者找到前哨淋巴結1～6 枚,累計找到前哨淋巴結132 枚。其中13 例(30.2%)前哨淋巴結病理提示為有癌轉移,與未成功找到前哨淋巴結者均行腋窩淋巴結清掃術；30 例(69.8%)前哨淋巴結未見癌轉移,未行腋窩淋巴結清掃。30 例患者隨訪6～53 個月,未見腋窩淋巴結轉移。46 例患者未發生皮膚、全身過敏及皮膚壞死等并發癥。

3 討論

乳腺癌是威脅女性生命的常見惡性腫瘤之一［1］,且發病率呈逐年增高趨勢,根據2020 年的數據統計,目前乳腺癌已經躍居為全球惡性腫瘤發病率的榜首,為廣大女性身心健康的頭號殺手。目前乳腺癌的治療模式,仍是以手術治療為基礎的綜合治療,主要手術方式均為原發灶的外科處理+腋窩的外科處理,常見的手術包含乳腺癌改良根治術(modified radical mastectomy)和保留乳腺的乳腺癌根治術,這兩種手術分別包含了全乳切除(total mastectomy)+腋窩淋巴結清掃及包含原發灶的擴大切除(病理切緣無癌組織殘留)+腋窩淋巴結清掃,腋窩淋巴結轉移狀態是評估乳腺癌預后的重要指標之一,也是術后輔助化療、放療等治療的重要參考指標。目前認為,以腋窩淋巴結清掃為代表的腋窩外科分期并不能改善早期乳腺癌的預后,但這種手術方式給一些患者帶來了上肢麻木、水腫、難以言說的疼痛,甚至運動障礙,極大降低了患者的生存質量。此外將無癌轉移淋巴結清除,同時消除了乳腺癌向遠處轉移的第一道屏障,進而降低患者局部抗腫瘤免疫功能［2］。近二十年來,隨著基礎理論的深入研究及實踐的探索,前哨淋巴結活檢在全國各大醫療中心相繼開展,且技術日趨成熟。上海復旦大學腫瘤醫院郭瑢等［3］進行的一項基于110 家醫院(其中97.27 % 的醫院為三級甲等醫院)前哨淋巴結活檢開展情況調查研究表明,所有參與調查的醫院均開展腋窩前哨淋巴結活檢,其中77.27%的醫院對超過50%的CN0 期乳腺癌患者常規進行腋窩前哨淋巴結活檢。作為乳腺癌腋窩淋巴結狀態精準分期的重要手段,在國內各大中型醫院前哨淋巴結活檢已取代腋窩淋巴結清掃,成為乳腺癌外科治療的標準術式［4］。前哨淋巴結活檢已經成為臨床腋窩淋巴結陰性(CN0 期)患者的標準分期方案［5-7］。腋窩前哨淋巴結活檢成為每一位乳腺外科醫生必須掌握的技能之一,且該項技術目前已經在全國各縣、市級醫院普遍開展。

前哨淋巴結是指原發腫瘤區域中的一個特殊淋巴結,是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必須經過的第1 枚(或數枚)淋巴結。也就是說惡性腫瘤的淋巴結轉移是有序進行的,如果前哨淋巴結沒有發生腫瘤轉移,理論上原發腫瘤引流區域中其他淋巴結也不會發生轉移。NSABP B-32 研究證實,前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃比較,死亡率和區域控制率無區別。前哨淋巴結活檢的目的是減少致殘率,但必須維持高敏感性和低假陰性率,達到標準腋窩淋巴結清掃相似的腋窩分期。

有研究表明,在早期乳腺癌患者中,有約為70%患者被證實無腋窩淋巴結轉移,因此在沒有廣泛開展腋窩前哨淋巴結活檢之前,很多無腋窩淋巴結的患者被進行腋窩淋巴結清掃,前哨淋巴結活檢的應用能使大部分早期乳腺癌患者獲益,免除腋窩淋巴結清掃帶來的上肢并發癥。在我國,近20 年來乳腺癌的手術范圍明顯呈現由大變小的趨勢。保留乳房手術替代過去全乳切除術以及“保腋”手術替代以往的腋窩淋巴結清掃術在早期乳腺癌中的應用,在臨床實踐中被證實為安全可行,并得以向基層醫院進一步推廣和應用,目前大部分設置乳腺專科的縣級醫院能夠進行前哨淋巴結活檢,極大地改善了早期乳腺癌的生存質量。

目前,核素聯合染料進行雙示蹤的方法是國內外指南推薦的首選示蹤方法［8-10］,但目前亞甲藍為國內最常應用的前哨淋巴結染料示蹤劑,其操作簡便、價格低廉、可視性好,且成功率高,安全可靠。藍染料法進行前哨淋巴結活檢時要求檢出所有藍染的淋巴管匯入的第一個淋巴結。檢出全部染色的淋巴管是避免遺漏腋窩淋巴結、降低假陰性率的關鍵。對于藍染料示蹤劑,國內多應用亞甲藍,國外多應用專利藍及異硫藍,三種示蹤劑行前哨淋巴結活檢的成功率和假陰性率相近［11］。

通常認為無論是乳房切除術,還是保乳術,前哨淋巴結活檢均應先于乳房手術,目前臨床報道的前哨淋巴結活檢基本都為術前穿刺明確診斷,在原發灶切除之前進行前哨淋巴結活檢,這時向腋窩引流的皮下等淋巴管未遭到破壞,更利于示蹤劑的彌散。盡管術前癌灶穿刺活檢得以普遍開展,但仍有部分患者在病灶切除后才得以明確診斷,這時必然破壞了向腋窩引流的部分淋巴管,不利于示蹤劑的彌散,這部分患者術中前哨淋巴結活檢是否可行、安全、可靠目前臨床報道較少。關于乳房癌灶切除后是否影響前哨淋巴結活檢的成功率,目前報道較少；國內竇嫻靜［12］、鄭中秋等［13］報道的原發灶切除后前哨淋巴結活檢亞甲藍示蹤劑法的成功率分別為98.67%(74/75)、100%(35/35),王杰等［14］報道的亞甲藍聯合納米碳法成功率100%(195/195)。

本研究結果顯示,46 例癌灶切除術后,43 例成功找到前哨淋巴結,成功率為93.5%,與目前報道的前哨淋巴結活檢成功率相相近,取得良好效果,可能是因為淋巴管間也存在廣泛的交通支,尚需要進一步研究證實。所有患者未出現皮膚壞死、過敏反應等。結果顯示,癌灶切除后前哨淋巴結活檢安全、可行。如果聯合其他示蹤劑可能會進一步提高檢出率。本研究樣本量較小,尚不能代表普遍性,還需要進一步深入研究探索。

在操作過程中,為了提高前哨淋巴結活檢成功率,應注意：①在切除腫塊活檢過程中盡量避免皮膚、皮下組織的廣泛游離,減少淋巴管的損傷,影響亞甲藍向周圍的彌散；②采取近腋窩側皮膚多點注射,以增加亞甲藍向淋巴管彌散的機會；③適度的向腋窩方向按摩,以增加亞甲藍彌散的速度。

綜上所述,原發灶切除術后乳腺癌前哨淋巴結活檢可行、安全、可靠,能夠準確判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結狀況。