術中冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用價值

張宏巖

甲狀腺癌中最常見的類型是甲狀腺乳頭狀癌直徑<1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌?；颊咴缙诳蓻]有明顯的臨床癥狀,隨著腫瘤體積增大,患者可能會出現呼吸困難的情況。甲狀腺微小乳頭狀癌的治療方式以手術為主,如果腫瘤直徑<5 mm,可以暫時觀察［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌需要通過手術獲取標本或者是進行甲狀腺結節的穿刺,然后將獲取到的標本送到病理科進行檢測［2］。隨著冰凍切片病理診斷技術在臨床的廣泛應用,在疾病治療中具有非常重要的作用,受到廣大患者及醫師的推崇［3］。冰凍切片過程較簡單,可以不需要對組織進行固定、脫水、透明、包埋等措施即可進行切片,用時短,能很好保存脂肪、類脂等成分；但也存在不容易做連續切片,切取組織不能過大等劣勢［4］。為進一步探討術中冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用價值,本研究對2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行不同病理檢查,根據病理診斷結果進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料。所有患者均接受手術治療,且最終確診為甲狀腺微小乳頭狀癌,其中男33 例,女57 例；年齡41～66 歲,平均年齡(53.51±7.49)歲；病灶直徑0.2～1.1 cm,平均病灶直徑(0.6±0.2)cm；左葉34 例,右葉38 例,雙側18 例。

1.2 方法 所有患者均接受手術治療,并采取術中冰凍切片病理檢查、術后石蠟切片病理檢查。

1.2.1 術中冰凍切片病理檢查 取材標本切除后,立即從檢新鮮組織進行檢查。取肉眼可疑病變組織,OCT包埋,采用萊卡1950 切片機,設置溫度在-24℃,切片厚度在4 μm,蘇木精-伊紅染色法染色(HE 染色)觀察。

1.2.2 術后石蠟切片病理檢查 冷凍后組織及剩余組織經10%中性福爾馬林固定,在固定液中固定1 min后取出,切片水洗、蘇木精復染3～5 min、分化、在堿水中返藍20 s、伊紅染色15 s、脫水至透明,最后用中性樹膠封固,光鏡下觀察。

1.3 觀察指標 將術后對患者甲狀腺微小乳頭狀癌組織的石蠟切片進行病理檢查的結果作為確診標準。觀察患者甲狀腺微小乳頭狀癌組織的特點及術中進行甲狀腺微小乳頭狀癌組織冰凍切片病理檢查的準確率。

2 結果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌組織的特點 眼觀大多數甲狀腺微小乳頭狀癌組織為灰紅或暗紅色組織,其中見大小不等的灰白色質硬區,無包膜,或邊界不清甚至浸潤周圍甲狀腺組織。相當一部分患者可見鈣化灶,觸之有砂粒感,少數患者呈囊狀。

冷凍切片特征：在結節性甲狀腺腫或正常甲狀腺背景中,出現異型細胞巢、團狀,瘤細胞團多呈分支狀乳頭結構,乳頭有纖維血管軸心。間質可見纖維化,部分區域有鈣化。部分瘤組織呈浸潤性生長方式。瘤細胞核極性紊亂,核質比增大及核擁擠。

石蠟切片特征：出現多級分支的乳頭、毛玻璃樣核、細胞核的重疊與擁擠、核溝及核內假包涵體等,均有不同程度的體現。提示,未行冷凍切片診斷的腫瘤組織,術后常規石蠟切片較易診斷。

2.2 術中冰凍切片病理檢查的準確率、誤診率、漏診率、延遲診斷率 以術后石蠟切片病理檢查結果作為金標準,術中冰凍切片病理檢查的準確率為96.67%(87/90),誤診率為1.11%(1/90),漏診率為2.22%(2/90),延遲診斷率為4.44%(4/90)。見表1。

表1 術后石蠟切片病理檢查結果及術中冰凍切片檢查準確結果(n)

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的分型是乳頭狀癌,微小乳頭狀癌往往沒有浸潤到甲狀腺的包膜、沒有血管的浸潤,沒有局部或者遠處的轉移,所以甲狀腺微小乳頭狀癌的死亡率是比較低的［5］。患者早期可沒有明顯的臨床癥狀,隨著腫瘤體積增大,患者可能會出現呼吸困難的情況,屬于惡性程度較低的腫瘤,預后良好。但此疾病主要是由于激素水平或電離輻射過多進而綜合引起,一旦發現后還是盡快采取治療,常常推薦采取單側甲狀腺切除手術,如果腫瘤直徑<5 mm,可以暫時觀察。目前,甲狀腺微小乳頭狀癌現在的診斷準確率越來越高,這與健康體檢、各項診斷檢查技術的廣泛應用有關,提高了患者的生存率和生活質量［6］。然而甲狀腺結節具有隱匿性,早期不易被發現,因此,術中冰凍切片法的運用使得甲狀腺結節能夠被盡早發現,從而有利于術后恢復［7,8］。

術中冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌過程中取材是最關鍵的環節。冰凍切片是指將組織在冷凍狀態下直接用切片機切片,主要是以水為包埋劑,將組織進行冰凍至堅硬后切片。由于不經過任何化學藥品處理或加熱過程,大大縮短了制片時間。同時此法不需要經過脫水、透明和浸蠟等步驟,可作為快速切片的方法應用在臨床診斷［9,10］。為保持最佳成像,需要病理醫師慎重的觀察每一切面,找到可疑病變組織,才不會造成漏診,給患者帶來二次手術的損害。在徐國新［11］的文獻中報道,影響術中冰凍切片診斷甲狀腺微小乳頭狀癌準確率的因素主要包括：腫瘤直徑、甲狀腺鈣化分型、包膜侵犯情況等。提示術中冰凍病理切片診斷法具有較高準確性,但也受到多種因素影響。為避免發生漏診或誤診而延誤手術時機和切除范圍,降低患者滿意度,增加醫療糾紛的風險,作者認為病理醫師在進行冰凍前應注意觀察其形狀,不可隨意放置；切片時,應注意尋找病灶和可疑病灶,以灰白或灰黃結節、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀,邊界不清,質硬為主的組織。同時注意切面不要過厚,以免導致漏診。但隨著現在冰凍切片技術的不斷改進,已經能切出<3 μm 的切片。在冰凍取材中,取鈣化邊緣組織。此外,還要注意與臨床手術醫師的溝通,必要時,請手術醫生在病灶或可以病灶處用絲線做好標記,以保持病灶的最大徑,以此降低漏診率。在本次研究中,選取本院治療確診的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者,在術中冰凍切片的特征中,發現異型細胞巢、團狀,瘤細胞團多呈分支狀乳頭結構,乳頭有纖維血管軸心。間質可見纖維化,部分區域有鈣化。部分瘤組織呈浸潤性生長方式。瘤細胞核極性紊亂,核質比增大及核擁擠。與石蠟切片特征相比,冷凍后腫瘤組織的石蠟切片,瘤組織的形態則出現較大變異,組織結構不清晰,乳頭狀增生活躍,可有2 級以上分支,無浸潤灶。以術后石蠟切片病理檢查結果作為金標準,術中冰凍切片病理檢查的準確率為96.67%(87/90),誤診率為1.11%(1/90),漏診率為2.22%(2/90),延遲診斷率為4.44%(4/90)。充分表明術中冷凍切片病理檢查有較高的診斷準確率。謝靜等［12］研究認為,術中冰凍病理診斷在甲狀腺乳頭狀癌中發揮著非常重要的作用,但也存在一定的漏診率,尤其是針對微小乳頭狀癌。所以不斷改進取材方法,提高診斷水平,更好的發揮術中冰凍在診斷甲狀腺乳頭狀癌方面的作用,對提高準確率有重要意義。因此,對冰凍取材方法進行規范,對冰凍制片的細胞形態及組織結構進行熟練的掌握,可提高臨床診斷準確率,促進患者的治療及預后恢復。根據術中病理結果決定手術方法,對減少不必要的并發癥,促進預后有非常重要的作用。

綜上所述,對甲狀腺微小乳頭狀癌患者使用術中冰凍切片病理診斷效果滿意,在臨床診斷中發揮了重要的作用。但此診斷方法存在一定的誤診、漏診及延遲診斷,在臨床檢查中還需加強各項檢查工作,仔細辨別圖像特點,才能減少誤診。