精神科醫師規范化培訓內容與模式探討

□ 張瑩 ZHANG Ying 唐妮 TANG Ni

2020年10月，國家七部委聯合發布了《關于印發加強和完善精神專科醫療服務意見的通知》，要求加強精神科專業人才建設及精神專科醫療服務能力建設。精神科醫師培訓是加強精神專科人才隊伍建設和精神亞專科建設的重要途經，2016年北京大學醫學部將精神科納入第二批專科醫師規范化培訓試點專業。如何建立科學有效的精神科醫師規范化培訓模式和培訓內容，是取得高質量培訓效果的關鍵。

精神科醫師規范化培訓試點背景與意義

2013年國家衛生計生委等七部委聯合發布了《建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，明確提出建立住院醫師規范化培訓制度，強調“住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措”。為完善我國醫師培養體系，提升臨床醫療水平和質量，滿足人民群眾日益增長的醫療需求，2015年底國家相關部門聯合發布了《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，提出“專科醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是在住院醫師規范化培訓基礎上，繼續培養能夠獨立、規范從事疾病專科診療工作臨床醫師的必經途徑”。

精神科作為急需緊缺專業，是國家重點扶持和大力發展的專科。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，加強心理健康服務體系建設和規范化管理，加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預，加大對重點人群心理問題早期發現和及時干預力度。

醫學人才培養體系包括院校教育、畢業后教育和繼續教育。其中，畢業后教育包括住院醫師規范化培訓和專科醫師規范化培訓。精神科住院醫師規范化培訓已在全國實施，培訓模式為“5+3”，即：5年臨床醫學院校教育和3年住院醫師規范化培訓。培訓目標為：“以培養普通精神科臨床診治能力為首要任務。通過3年的規范化培訓，使住院醫師打下扎實的精神科臨床工作基礎，并具備一定的處理與精神疾病關系密切的其他疾病的能力，培訓結束時，住院醫師能獨立從事精神科臨床工作”[1]。

目前，精神科尚未正式納入國家專科醫師規范化培訓試點專業范疇，在北京大學醫學部專科醫師培訓整體工作部署下，學校將精神科納入第二批專科醫師規范化培訓試點專科范疇，北京大學第六醫院成為試點醫院。為完善精神科醫師培養體系，試點醫院結合多年開展住院醫師二階段培訓的實踐經驗，在醫教協同的背景下，經多次專家論證、廣泛征求各亞專科專家意見后，制定了精神科醫師培訓細則(草案)，經過兩年的實踐，修訂并完善了精神科醫師培訓細則。開展精神科醫師規范化培訓是以勝任力為導向，以培訓合格的初年主治醫師為基本目標，在打下堅實基礎之上，培養處理疑難病例的能力，進行初步的亞專科培訓，培養學員向亞專業領域發展，推動精神科人才隊伍建設。

培訓內容及特點

精神科醫師培訓模式為“2+1”，前兩年為精神科強化培訓，培訓內容包括普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫學、社區/康復科、精神科門診。一方面可以強化學員臨床技能和臨床思維。另一方面，經過各科的輪轉，增加學員對各亞專科的了解，有助于學員選擇自己擬從事的亞專科。培訓目標為：“通過2年的臨床能力深入培養，強化普通精神科臨床常見疾病的診治能力，掌握臨床主要應用的心理治療的基本技術，精神科門診、社區、會診—聯絡的相關工作；全面提高臨床、科研、教學、管理的綜合能力；達到獨立從事精神科臨床工作的基本要求”[2]。

第三年為亞專科培訓，包括普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫學、會診—聯絡精神科和精神康復科7個亞專科，培訓模式為“6個月臨床+6個月科研”。各亞專科臨床培訓模式和科研培訓要求有所不同。每個亞專科設有組長、成員和秘書形成核心專家組。學員在完成2年精神科強化培訓并通過專培中期考核后，自主選擇擬從事的亞專科進行培訓。專培亞專科階段采用“導師制”，學員和專家雙向選擇確定導師。專培導師負責第三年亞專科培訓具體安排，并指導學員完成亞專科培訓要求，對學員的綜合素質和臨床能力進行全面指導。

考核模式設計

北京大學專培由出科考核、中期考核和結業考核3個部分組成，多層次、全方位的專培考核體系基本建立[3]。出科考核是過程考核的重要方式，由輪轉科室負責考核，主要審核學員是否完成培訓細則要求的內容，包括輪轉時間、病歷病種完成情況、臨床操作技術完成情況等。前兩年精神科強化培訓完成后，進行專培中期考核；第三年亞專科培訓完成后，進行專培結業考核。目前北醫統一要求“專科醫師培訓中期考核與主治醫師資格考試相結合，中期考核合格即具備主治醫師資格；將專科醫師規范化培訓結業考核合格作為晉升副主任醫師的必備條件”[4]，同時將臨床專業型博士與專科醫師培訓并軌，專博生在就讀期間參加專培中期考核，專科醫師可以通過同等學力在職申請學位方式獲得博士學位，實現專科醫師規范化培訓與臨床專業學位博士研究生培養雙向銜接。

專培中期考核包括專業理論、專業外語、臨床思維和臨床技能4個部分，前兩部分為筆試，后兩部分為面試。精神科專培中期考核主要沿用了北醫精神科住院醫師規范化培訓第二階段考核的方式與內容。經過組織各亞專科組專家研討及實地調研，目前普通精神科、成癮精神科、兒童精神科和睡眠醫學形成了包含考核目的、知識及能力要求、考核對象、考核范圍、考核形式和內容要求以及合格標準、評分表在內的精神科醫師結業考核方案。

專培結業考核目的是根據北京大學醫學部專科醫師培訓細則要求，以崗位勝任力為目標，設計理論及實踐能力考核，評價專科醫師是否達到培訓目標，保證專科醫師培訓質量。知識要求及能力要求為掌握獨立開展某一亞專科臨床工作所必須的基本理論和臨床技能，達到某一亞專科初年主治醫師水平。考核對象為完成北京大學醫學部精神專科醫師規范化培訓要求并通過中期考核的專科醫師。考核范圍為《北京大學醫學部專科醫師規范化培訓細則》精神科亞專科需掌握的理論知識和臨床技能。考核內容包括理論考核和臨床綜合能力考核。不同亞專科理論考核的形式都為筆試，臨床綜合能力考核的考站設置有所不同。例如：普通精神科包括臨床技能考核與臨床病例修改及點評兩個考站；成癮精神科包括臨床技能考核、臨床思維考核與臨床帶教考核三個考站；睡眠醫學包括精神檢查及病史采集、臨床思維和教學督導三站。兒童精神科考核內容除了理論考試、臨床綜合能力考核外，還包括科研能力考核。其中臨床綜合能力考核包括臨床技能考核與臨床病歷修改及點評兩部分，科研能力考核包括臨床研究思維導圖與批判性文獻閱讀兩部分。專培結業考核合格標準均為：各項考核平均為百分制，70分以上為合格，實行單項淘汰制，通過全部考核項目為合格。

培訓考核情況及培訓效果

試點醫院累計培訓精神科專業醫師規范化培訓學員19人，已完成結業考核獲得專培結業證書7人。2019年完成首次精神科專培結業考核，3名參加培訓的專科醫師完成第三年亞專科培訓參加結業考核，其中2名學員參加兒童精神科結業考核，1名學員參加睡眠醫學結業考核，3人均通過考核，合格率為100%。2020年4名完成專科醫師培訓學員參加結業考核，其中2人參加普通精神科結業考核，2人參加成癮精神科結業考核，4人均合格，合格率為100%。通過一年的亞專科培訓，學員掌握了獨立開展精神科亞專科臨床工作所必須的基本理論、臨床技能，以及獨立開展科研工作的能力。各亞專科積極開展培訓，在結業考核方案的制定、考核工作的組織實施等方面充分發揮主觀能動性。專培結業學員獲得考核專家的高度評價，一定程度上反映了培訓基地重視精神科人才培養，在壯大亞專科醫生隊伍，提升精神專科醫療服務能力方面取得了良好開端和成績。

問題與討論

1.隨著社會經濟的不斷發展，患者看病就醫需求也在不斷變化發展。精神科醫療機構的臨床科室定位與發展方向也在動態調整中，精神科專培細則的制定很難及時適應臨床醫療工作的變化，例如部分病例病種數的要求與實際科室住院患者的構成不匹配。如何平衡臨床醫療需求與人才培養需要掌握的理論和技能，對精神科專培內容體系構建來說是一個有待解決的問題。這要求培訓細則在保持相對穩定的前提下，適時動態調整，以滿足不斷變化發展的患者就醫需求和學員完成培訓的需求。

2.北醫試點醫院目前設立普通精神科、老年精神科、兒童精神科、成癮精神科、睡眠醫學、會診—聯絡精神科和精神康復科7個亞專科。2018年中國醫師協會發布的《專科醫師規范化培訓專科目錄(征求意見稿)》中精神科亞專科包括：成癮精神病學、兒童與青少年精神病學、司法精神病學、老年精神病學、心身醫學5各亞專科。二者對亞專科的設置不一致。試點醫院相較國家標準缺少司法精神病學的設置。睡眠醫學在試點醫院是成熟的亞專科，但在國家目錄中被納入了內科。《關于加強和完善精神專科醫療服務的意見》要求加強嚴重精神障礙、康復、進食障礙、睡眠、物質依賴、兒童心理行為發育異常等特殊領域的亞專科建設與發展。為滿足患者就醫需求，試點醫院應將進食障礙納入專培體系和內容之中。

3.經過3年多試點，試點醫院7個亞專科目前只有5個亞專科有在培學員，只有4個亞專科有結業學員，各亞專科之間發展不平衡是一個問題。試點醫院后續應納入更多的亞專科學員。學員較少的亞專科應增強亞專科吸引力，加強宣傳，調動學員積極性，吸引更多的學員選擇從事該亞專科。

4.結業考核機制有待進一步完善。目前由各亞專科考核小組主導的結業考核體系彼此之間相對獨立，考核模式與內容不完全統一，有的單獨設置科研考核站點，有的將科研考核融合如理論與實操部分。后續應完善結業考核方案，確認相對統一的模式，聘請相關學科外院專家進行同行評議，以便更好地體現一致性與公平性。

5.試點醫院教育處管理的為期3年的專科醫師培訓與人事處職稱管理體系主治醫師輪轉中的臨床亞專業無法完全匹配，兩個部門對于亞專科的培訓時長和要求及培訓學科不完全一致，導致專科醫師培訓與晉升副高職稱體系兩套指標只能有限銜接而無法完全互相認證。后續應加強教育處、人事處、醫務處、科研處等多部門協同聯動，將專科醫師培訓納入醫院學科發展、人才培養的體系之中。

結語

北醫試點的精神科醫師規范化培訓工作走在全國的前列。試點醫院以住院醫師規范化培訓第二階段培訓為雛形，總結多年實踐經驗，在此基礎上進行提高與深化。通過提高培訓要求，強化通科培訓，開展亞專科培訓，達到提高精神科醫師崗位勝任力的目的。同時，精神科亞專科培訓實踐時間尚短，培訓模式和內容、部分亞專科培訓的開展、結業考核方案等多方面還需進一步完善與改進，為推動精神科人才隊伍建設、專科服務能力提升、精神專科醫療服務領域不斷拓展探索出有效的、可復制、能推廣的精神科專培模式與內容。