品管圈提升醫院大型放療設備使用率的應用研究

□ 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 冷文 LENG Wen 郁蘇娟 YU Su-juan 周傳坤 ZHOU Chuan-kun 劉曉華 LIU Xiao-hua 王皓 WANG Hao 許鋒 XU Feng

放療設備是腫瘤治療的主要手段之一，其使用率的提高有利于醫院資源的合理利用[1]。隨著我國醫療衛生體制改革的深入，PDCA循環在醫院質量管理中得到了廣泛應用，以改進診療服務質量與服務水平[2]。本研究探討PDCA在提升放療設備使用效率中的應用及效果，以進一步提升放療加速器、射波刀等設備的使用率，以期在新的醫改環境下，改進設備管理、提高設備使用效率，促進醫院發展。

資料與方法

1.研究資料。研究按照放療設備使用相關方參加的原則[3]，成立了QCC小組，組員一共9名，1名圈長，8名圈員。其中醫學工程處1名處長、1名副處長、2名工程師、2名管理人員，腫瘤放射治療科1名科主任、2名醫生。成員的工作范圍涉及放療設備的管理與使用。

活動圍繞提升放療設備使用效率展開，將腫瘤放療科的2臺直線加速器、1臺X線立體定向放射治療系統(Cyberknife，下稱“射波刀”)作為研究對象，衡量指標為設備使用率。圈員收集了3臺設備2—4月的工作量數據。針對放療設備工作量不飽和的情況小組成員向15位放療科醫師發放問卷，調查“腫瘤放療科設備使用率低的影響因素”。針對分析出的真因制定并實施改進措施后，圈員收集了3臺設備5—7月的工作量數據。向圈員發放能力調查表，收集無形成果。

2.分析方法。研究按照PDCA循環制定的整個品管圈活動時間安排見表1，包括主題選定、現狀調查、設定目標、分析原因、確定真因、對策制定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進10個項目。首先對現有的放射治療流程進行梳理，把握患者就診的整個路徑，繪制放射治療流程圖。根據3臺設備2—4月的工作量數據計算設備每月治療人數，基于醫院效益推進和各科室領導評估，按目前能投入的資源，設定每月標準治療人數來計算設備使用率，設備使用率=月實際治療人數/月標準治療人數×100%。對回收的問卷結果進行匯總，制作檢查表，同時繪制出改進前柏拉圖，分析影響放療設備使用率低的主要原因。此后，圈員通過頭腦風暴法運用魚骨圖對設備使用率的主要癥結進行深入的原因分析。圈員再依據工作經驗針對分析出的末端因子按1、3、5打分，5分最高(最可能為要因)、1分最低。匯總后依據二八法則，評分占總評分80%以上的為要因(總評分35分，28分以上為要因)，最終選出要因與真因。

根據分析出的真因進行改進對策的擬定與實施，在進行改進后對使用效率進行效果確認，描述改進前后加速器與射波刀的每月治療患者人數，計算改進后5—7月的使用率，并且與改進前進行對比。對圈員發放能力調查表，繪制出雷達圖，觀察本次QCC活動的成果，并根據成果建立腫瘤放療患者院內多學科轉診標準化流程。

表1 圈活動計劃表

研究結果

1.現狀把握。對現有的放射治療流程進行梳理，繪制的方式治療流程圖見圖1。

圖1 放射治療流程圖

根據《醫療機構配置醫用電子直線加速器準入基本標準》[4]的要求，單臺直線加速器標準工作量指標為9600人次/年，新增1臺加速器要求原設備工作量大于14400人次/年。結合臨床實際情況，每患者平均治療25次，則平均每月直線加速器標準工作量為32～48人。根據《醫療機構配置醫用射波刀準入基本標準》[5]的要求，單臺射波刀標準工作量指標為1500人次/年，新增1臺射波刀要求原設備工作量大于4000人次/年。結合臨床實際情況，每患者平均治療8次，則平均每月射波刀標準工作量為16～42人。

匯總3臺設備每月治療人數的平均值，直線加速器為33人，射波刀為25人。基于醫院效益推進和各科室專家的評估，設定單臺設備的月目標治療人次，將直線加速器定為48人，將射波刀定為34人。則目前每臺設備的使用效率直線加速器為68.75%，射波刀為73.53%。

2.原因分析。針對放療設備工作量不飽和的情況，圈員向15位放療科醫師發放調查問卷，匯總問卷結果并制作檢查表(表2)。導致放療設備使用率低的前4位因素為：(1)來院進行放療治療的患者少；(2)醫務人員事務性工作多，占用治療時間；(3)缺少患者從登記預約到治療各環節的電子化監控；(4)放療輔助設備(CT、MRI)少，不夠用。上述4個因素分別占比為：42.86%、17.14%、14.29%和8.57%，合計占比82.86%。

圈員通過頭腦風暴法運用魚骨圖和系統圖對影響放療設備使用率的主要癥結進行原因分析，歸納出19個末端原因。針對“患者量少”按魚骨圖(圖2)進行原因分析：(1)射波刀沒有納入醫保報銷范圍；(2)沒有建立腫瘤患者的院內轉診制度；(3)醫院空間不足；(4)外地患者流失；(5)對先進設備宣傳力度不足；(6)其他臨床科室不了解放療科的先進設備。針對“醫務人員事務性工作多”按系統圖進行原因分析：(1)醫務人員崗位制度不明確；(2)缺少科室秘書處理事務性工作；(3)沒有合理的激勵機制；(4)缺少經過專業培養的物理師，(5)缺少副高以上領軍人。針對“缺少登記預約到治療各環節的電子化監控”按系統圖進行原因分析：(1)新投入的設備暫未建立信息系統；(2)缺少腫瘤患者預約系統；(3)沒有全面的信息系統支持。針對“放療輔助設備少”按系統圖進行原因分析：(1)購置設備資金有限；(2)科室機房場地有限；(3)需要借用其他科室設備；(4)核磁定位預約等候時間長；(5)夏季輔助設備故障率高。

表2 放療設備使用率低的影響因素分析

圖2 患者診療量的魚骨圖分析

圈員對19個末端原因進行打分，最終選出7個要因：(1)對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，廣大患者不知道；(2)沒有建立針對腫瘤患者的科室間轉診制度；(3)對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，部分院內科室不知道；(4)放療科醫務人員崗位制度不明確；(5)缺少科室秘書處理事務性工作(會議、數據)；(6)缺少腫瘤患者預約信息系統；(7)核磁定位預約時間長。圈員針對分析出的7個要因逐一進行了要因確認，排除了(5)這一要因，最終確定了6個真因。

3.對策的制定與實施。研究針對分析出的6個真因逐一進行了對策的擬定與實施，具體的改進措施如下：針對第一點放療科先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠的問題，充分利用院內宣傳欄、微信公眾號、官網、全院門診或候診室電視同步宣傳先進腫瘤治療設備。通過在門診和住院病區隨機采訪60位患者，其中82%的患者知曉我院近年配備了世界領先的高端放療設備。與之前13%的知曉率相比提升明顯，實施評估效果良好，經由效果確認該對策為有效對策。

針對第二點院內缺乏針對腫瘤患者轉診制度的問題，放療科完成轉診制度初稿，交由醫務部門審核，初步建立針對腫瘤患者的轉診制度。整體聯合評估，科室轉診患者增多，加速器與射波刀每月患者人數增加，實施評估效果良好，經由效果確認該對策為有效對策。

針對第三點先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠的問題，部分院內科室不知道，由放療科主任向全院科主任介紹科室現有高端設備情況。再次進行調查，隨機詢問科室醫務人員40人，其中95%的醫務人員均知曉我院在近年配備了世界領先的高端放療設備。與之前25%的知曉率相比提升明顯，實施評估效果良好，經由效果確認該對策為有效對策。

針對第四點放療科醫務人員崗位制度不明確的問題，由科室完善放療科醫務人員崗位制度，公布執行并在人事處備案。再次進行實驗調查，隨機抽取腫瘤放療科40名醫務人員進行詢問，我們發現參與調查的醫務人員中有37位(93%)認為科室有醫務人員崗位制度且分工明確。對比對策實施前有60%參與調查的醫務人員認為科室有進一步強化并落實醫務人員崗位制度的空間，提升明顯。實施評估效果良好，經由效果確認該對策為有效對策。

針對第五點未建立腫瘤患者預約信息系統的問題，聯系相關廠家進行預約系統產品考察，充分調研需求，積極推動預約系統實施。放療科通過試用患者治療預約信息系統，取代之前的紙質表格進行患者治療預約信息的統計，效率得以提升，有效工作時間得以提高。實施評估效果良好，經由效果確認該對策為有效對策。

針對第六點核磁定位患者預約等候時間長的問題，通過放射科醫務人員加班，排班時間延長到晚上和節假日，保證核磁定位達到12人/周。對比對策實施之前，個別腫瘤患者核磁定位預約時長長達2周以上，每周預約量在6～8人的情況，有明顯改善。

4.效果確認。收集改進前后的每月治療患者數據，匯總為表3。通過改進前后的數據對比可以計算出：加速器改進后使用率為86.87%，射波刀改進后使用率為109.70%。

對圈員發放能力調查表，繪制出雷達圖可以看出，通過本次QCC活動的鍛煉，團隊成員對品管圈的運用、解決問題的能力、團隊凝聚力、工作愉悅感、溝通配合、責任感、積極性、和諧程度均有不同程度的提升(見圖3)。

表3 改進前后每臺加速器、射波刀每月平均治療患者人數

圖3 圈員能力調查雷達圖

小結與討論

本研究發現影響放療設備使用率的6點真因是：先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠患者不知道；沒有建立腫瘤患者的轉診制度；針對先進腫瘤治療設備宣傳力度不夠，部分院內科室不知道；放療科醫務人員崗位制度不明確；缺少科秘書處理事務性工作(會議、數據)；為維護院內信息安全暫沒考慮腫瘤患者預約信息系統；核磁定位預約時間長。制定相應的改進措施后，結果發現均為有效對策，且改進后的設備使用率均有所提高，加速器使用率已達目標值，未來可繼續朝挑戰值努力，射波刀使用率已超過目標值，未來需繼續保持。

研究建立腫瘤放療患者院內多學科轉診標準化流程。為了進一步提高腫瘤放療科患者治療數量，建議院內推行基于MDT的院內轉診制度。依托現有的多學科MDT制度，建議各MDT組牽頭人組織相應MDT成員向腫瘤放療科轉診患者。留在腫瘤放療科治療的轉診患者由腫瘤放療科統一登記，每月向醫務處報備，作為衡量MDT落實的效果。通過活動的實施，制定了放療科醫務人員崗位制度，進一步明確醫務人員的職責。

卓越的醫療質量是醫院管理的目標與核心，而醫療質量的基石體現在實現“三安”，即患者安全、設備安全和環境安全[6]。由于設備投入資金多，對患者影響大，因此以醫用直線加速器、X線立體定向放射治療系統(醫用射波刀)為代表的放療設備納入國家重點管控設備目錄[7]。利用品管圈活動對提升醫院戰略管理起到了積極的推動作用，為使用好此類設備提供抓手。此次品管圈活動促進了臨床、管理部門的聯動，提高了科室的參與度，激發了科室人員的主人翁意識，取得了很好的效果，驗證了“人是質量管理中的第一因素”的真理[8]。本次活動帶來的改進對患者、醫院、科室、個人都有明顯幫助，為患者提供了安全、高效、優質的醫療服務，構建了良好的醫患關系；促使醫院醫療質量持續改進，提升患者信任度和滿意度，樹立品牌效應；提高科室效率，形成團隊協作長效機制，增強團隊凝聚力；吸引更多的腫瘤患者接受治療，提高醫務工作者的業務水平，提升質量管理技能。