低出生體重兒NICU多重耐藥定植菌株及感染分析

□ 王丹妮 WANG Dan-ni 黃金艷 HUANG Jin-yan 項夢婷 XIANG Meng-ting 白美麗 BAI Mei-li

新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)是多重耐藥菌院內感染的高發(fā)場所。據統(tǒng)計數據顯示，NICU多重耐藥菌感染風險明顯高于普通病房，屬于兒科醫(yī)院多重耐藥菌感染防控的重點科室[1]。研究發(fā)現，多重耐藥菌的耐藥性與外排膜泵的基因突變、外膜滲透性變化密切相關，加之NICU抗生素藥物使用較頻繁，進一步導致多重耐藥菌定植感染風險上升[2]。隨著NICU醫(yī)療活動過程中侵入性操作增多，如氣管插管、動靜脈插管、胸腔穿刺等，易破壞患兒皮膚及黏膜等組織，將外界微生物導入患兒體內，破壞機體防御屏障，增加多重耐藥菌感染風險[3-4]。此外，治療過程中免疫抑制劑、抗菌藥物的大量應用，也會損害低體重早產兒的自身免疫力，造成機體內菌群失調，增加耐藥菌株，延長患兒病程，使早產兒成為NICU院內多重耐藥菌感染的易感人群[5]。因此，監(jiān)測NICU低出生體重兒多重耐藥菌定植感染情況，制定防控干預對策，對減少低出生體重兒醫(yī)院感染，確保患兒生命健康具有重要意義。本研究對我院新生兒科重癥監(jiān)護室收治的79例低出生體重兒多重耐藥菌院內定植感染情況進行分析。

資料與方法

1.研究資料。選擇2017年1月至2019年12月我院新生兒科重癥監(jiān)護室收治的79例低出生體重兒作為研究對象，其中男41例，女38例，出生胎齡是26～32周，平均29.67±3.63周；出生體重范圍764～2072g，平均出生體重1568.15±385.57g。納入標準：①入選患兒符合中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會制定的《新生兒重癥監(jiān)護病房推行早產兒母乳喂養(yǎng)的建議》[6]中相關低出生體重兒相關診斷標準；②NICU入住時間≥24小時，且各項生命體征良好；③出生體重＜2500g；④符合本院醫(yī)學委員會相關倫理學要求；⑤監(jiān)護人對研究相關內容均充分知情，并簽署知情確認書。排除標準：①合并先天性免疫功能障礙疾病患兒；②合并先天性營養(yǎng)代謝性疾病、先天性營養(yǎng)不良患兒；③合并肝、腎等重要器官功能障礙性病變患兒；④臨床資料不完整或中途退出研究的患兒。

2.研究方法

2.1 病原體分布檢測。(1)采集標本：①痰液：采用無菌吸痰器直接通過氣管插管采集患兒的肺部深處痰液；針對未氣管插管患兒，用無菌生理鹽水對患兒口腔進行清潔，將一次性無菌吸痰管連接負壓吸引器，通過患兒口腔深插行負壓吸痰，收集痰液，放入無菌試管內，送檢。②血液：對患兒分別抽取2份1ml上肢靜脈血，送檢。③糞便：適量收集患兒糞便標本，送檢。④尿液：選擇患兒中段尿5～10ml，或是通過導尿管留取5～10ml尿液，放入無菌杯內，送檢。⑤創(chuàng)面分泌物：經無菌棉簽取傷口等相關創(chuàng)面分泌物，送檢。⑥導管尖端標本：將導尿管、氣管插管或是中心靜脈導管拔除后，經無菌剪刀由距離導管尖端2cm左右部位剪斷，放入無菌試管內，送檢。⑦引流液、腦脊液與腹水：于無菌操作環(huán)境下利用穿刺針抽取，或是通過導管留取1～2ml引流液，送檢。(2)病原體檢測方法：將標本準確接種在血瓊脂平板2種培養(yǎng)基上，于37℃環(huán)境下培養(yǎng)≥48小時，利用全自動微生物生化鑒定儀對病原菌分布情況進行檢測。

2.2 耐藥性檢測 將分離培養(yǎng)獲取的病原體，采用K-B瓊脂法開展藥敏實驗，并根據按NCCLS(美國臨床實驗室標準化委員會)相關標準進行耐藥性結果判定。

3.評價指標。統(tǒng)計NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內定植感染的感染部位分布、病原菌分布特征及耐藥性情況。

4.統(tǒng)計學分析。選用SPSS22.0軟件對本研究數據實施統(tǒng)計學處理，計量數據應用(x±s)表示，配合t檢驗；計數數據采用n(%)表示，配合χ2檢驗，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.NICU低出生體重患兒多重耐藥菌感染部位分布情況。79例NICU低出生體重患兒中，多重耐藥菌感染部位最多的是痰液和血液，其中痰液檢出41例(51.90%)，血液檢出28例(35.44%)，導管檢出6例(7.59%)，詳見表1。

表1 NICU低出生體重患兒多重耐藥菌感染情況

2. NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內感染的病原體分布情況。NICU低出生體重患兒通過病原體分離培養(yǎng)檢出79株病原體，包括46株(58.23%)革蘭陰性菌、33株(41.77%)革蘭陽性菌，其中革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，而革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，具體見表2。

3.多重耐藥菌耐藥性分析。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對第2代、3代頭孢存在廣泛耐藥性，對磺胺類藥物存在高度耐藥性，對第4代頭孢存在中度耐藥性，但對青霉素類、碳青霉烯類抗菌藥物具有高度敏感性；而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對大環(huán)內酯類藥物存在高度耐藥性、對青霉素存在廣泛耐藥性，且凝固酶陰性葡萄球菌對第2代、3代頭孢存在中度耐藥性，但對糖肽類抗菌藥物存在高度敏感性，金黃色葡萄球菌對頭孢類藥物存在高度敏感性。具體見表3、表4。

討論

近年來，隨著抗生素過度使用，細菌耐藥性加重，多重耐藥菌檢出率增加，導致臨床多重耐藥菌感染的防控難度進一步加劇。低出生體重早產兒作為NICU特殊群體，因其免疫系統(tǒng)、各重要臟器器官功能尚未發(fā)育成熟，機體抵抗外界病原微生物能力較弱，對環(huán)境適應能力較差，易出現多重耐藥菌院內感染，屬于NICU醫(yī)院感染的高危人群[7-8]。與此同時，NICU針對低出生體重早產兒侵襲性治療操作較多，導致醫(yī)院內耐藥菌分布、類型不斷改變，也會進一步加重醫(yī)院感染風險，威脅患兒生命健康，給患兒及其家庭帶來嚴重的經濟負擔和精神傷害，加劇醫(yī)患矛盾[9-10]。

表2 NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內感染病原體

本研究結果顯示，NICU低出生體重兒中，多重耐藥菌感染部位最多的是痰液和血液。提示NICU低出生體重患兒多重耐藥菌院內感染風險較高，主要發(fā)于患兒呼吸道及血液等部位；分析其原因發(fā)現，NICU低出生體重兒器官功能處于逐漸完善過程，其生長發(fā)育對外界環(huán)境及內環(huán)境順應性較差，欠缺分泌型IgA，難以阻斷病原體于粘膜處聚集、黏附[11]；加之早產兒肺表面活性物質未發(fā)育完善，其肺順應性處于較差水平，肺通氣量較少，在外環(huán)境條件較差情況下，極易出現多重耐藥菌感染，影響治療及預后，故對NICU病原體分布及耐藥性監(jiān)測具有重要意義[12-13]。本研究結果顯示，NICU低出生體重患兒通過病原體分離培養(yǎng)檢出79株病原體，包括46株(58.23%)革蘭陰性菌、33株(41.77%)革蘭陽性菌，其中革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，而革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，提示醫(yī)院感染多見革蘭陰性菌感染及革蘭陽性菌感染，主要是因病原菌能長時間分布于診療環(huán)境內，包括空氣、各類器械表面等，通過醫(yī)務人員手亦能進行傳播，在患兒機體處于較差狀況，易并發(fā)醫(yī)院感染[14]。金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院感染的重要病原菌，具有多重耐藥性。而本科病房患兒多由產科轉入，且部分患者在產前、產時已有感染，進而增加本科病房多重耐藥菌感染發(fā)生風險[15]。除了上述耐藥菌外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等仍易增加多重耐藥菌感染發(fā)生風險，故需及時采取干預措施，減少醫(yī)院感染發(fā)生[16]。本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對第2代、3代頭孢存在廣泛耐藥性，對磺胺類藥物存在高度耐藥性，對第4代頭孢存在中度耐藥性，但對青霉素類、碳青霉烯類抗菌藥物具有高度敏感性；而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對大環(huán)內酯類藥物存在高度耐藥性，但金黃色葡萄球菌對頭孢類藥物存在高度敏感性。提示廣泛應用抗菌藥物，可導致病原體耐藥性不斷增加，需引起臨床高度重視，即應用抗菌藥物實施抗感染治療過程中，臨床醫(yī)師需對適應癥進行嚴格掌握，對病原體分布特點、耐藥特點進行了解，應用前開展藥敏實驗，參照藥敏結果合理選擇抗菌藥物[17]。

表3 革蘭陰性菌耐藥性

為了降低NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內感染風險，臨床應制定科學防控干預措施，具體如下：①建立健全科學完善的多重耐藥菌定植感染管理網絡和流程制度；嚴密監(jiān)測NICU低出生體重兒多重耐藥菌院內感染情況[18]；②嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度以及手衛(wèi)生制度，強化抗菌藥物使用的多層審批、管理制度，依據藥敏資料、致病菌流行病學，合理選擇、使用抗菌藥物[19]。③強化NICU醫(yī)護人員培訓、管理，提高NICU醫(yī)護人員對多重耐藥性致病菌定植感染的認知程度，并對多重耐藥菌流行病學和易感因素、防控措施等相關知識進行專業(yè)培訓，提高醫(yī)護人員感染防控水平[20]；④減少NICU病房的人員流動，強化病房消毒管理水平，及時消除院內感染內因。另外積極研究院內病原體感染狀況，開展藥敏實驗，依據藥敏結果選擇適宜的抗菌藥物。

表4 革蘭陽性菌耐藥性

綜上所述，NICU低出生體重兒具有較高的多重耐藥菌院內感染風險，其中主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，臨床應積極落實科學的防控干預措施，以降低低出生體重早產兒院內感染風險，提高預后生活質量。