集成化管理工具在減少新冠肺炎防控缺陷中的應用

□ 王衛珍 WANG Wei-zhen 金麗萍 JIN Li-ping 江瑩瑩 JIANG Ying-ying 陳飛 CHEN Fei 季文斌 JI Wen-bin 朱玲鳳 ZHU Ling-feng

2019年12月以來，湖北武漢陸續發現2019新型冠狀病毒(2019-ncov)感染的肺炎患者，且存在人傳人。來自武漢大學中南醫院的一篇最新回顧性臨床研究指出，由醫院相關性傳播所導致的新冠肺炎并不少見，占所報道病例的41.3%(57/138)，其中醫護人員感染40例(29%)，住院患者感染17例(12.3%)[1]。面對這種高傳播力的未知新型病毒，雖然我國根據新冠肺炎的特點發布了一系列診療及防控指南，但平時積累的醫院感染防控舉措在實踐過程中面臨著嚴峻的挑戰，仍存在很多難點亟需解決[2]。我院是一所三級甲等綜合性醫院，為新冠肺炎定點收治單位。2020年1月19日收治第一例疑似新冠肺炎危重癥患者，1月23日確診。為了達到新冠肺炎院內交叉感染事件零發生的目標，我院應用閉環管理、LEC(likelihood exposure consequence method，LEC)風險管理、精益可視化管理、5S管理、流程優化等多維管理工具，針對新冠防控工作中存在的缺陷進行改進，取得一定的成效。

資料與方法

1.問題陳述。自收治新冠肺炎疑似病例后，醫院成立防控督查組，啟動防控工作。督查組跟蹤病人診療全過程，流程起始點是病人進入醫院，流程止點是醫療廢物處理、感染性織物清洗、污水質量監控等，運用醫院感染系統追蹤方法，根據新冠肺炎診療方案、消毒技術規范、醫院負壓隔離病房環境控制要求、醫院污水處理排放標準等，制定《新冠肺炎院內感染控制評價標準》，共87項評審內容，按標準進行流程評價，結果得分符合率為74.4%，防控缺陷率達25.6%，其中普通病房等區域的防控缺陷率為22.4%，需重點整改。

2.組建項目組、擬訂活動計劃。由分管新冠防控工作的院領導牽頭成立項目組，設包括門急診、醫技、行政、發熱門診、住院管理等六個組，成員由質量改進部、醫務部、護理部、院感科、門診部等職能部門主任及臨床醫生/護士骨干組成，擬定項目活動計劃，見表1。

表1 活動計劃擬定

3.現狀調查

3.1 數據收集。2月7—9日，項目組依據新型冠狀肺炎感染控制評價標準，分住院、門診、醫技等6個組，對全院各科室每日進行感控現場督查。運用層別法將督查缺陷分為防護、手衛生、物表消毒、陪護管理、醫療廢物處理、流調及病歷記錄、標本管理等類別，運用親和圖法將雜項缺陷進行親和歸類，缺陷匯總統計，結果見表2。

表2 2月7—9日督查缺陷數據

3.2 數據分析。項目組對督查結果運用排列圖進行分析，確定優先改進區域，其中流調及病歷記錄問題、環境物表問題、醫療廢物問題等3項需要重點改進，見圖1。

圖1 防控督查問題分析

4.設定目標。項目組依據現況值、改善重點、項目組的能力及醫院新冠防控的要求，確定過程指標及結果指標。過程指標：至2020年4月底，新冠肺炎防控執行缺陷率在8%以下。結果指標：新冠肺炎院內交叉感染事件零發生。

5.原因分析

5.1 尋找可能原因。為了查找出現流調及病歷記錄、環境物表及醫療廢物等問題的原因，對上述問題進行故障樹分析，見圖2。

通過上述分析，將主要原因匯總如下：

表3 主要原因匯總

5.2 真因驗證

(1)針對X1新冠相關制度/規范不完善：查閱醫院相關制度，訪談職能部門院感科，發現醫院無新冠防控執行如醫療廢物、環境物表消毒管理、普通病房疑似病人收治等相關制度、流程或規范，不利于防控措施的執行。

(2)針對X2培訓不到位、X3督查機制不健全：設計調查問卷，對感控督查結果不佳的科室進行調查，共發放調查問卷80份，回收有效問卷71份。此外現場追蹤科室問題整改落實情況。結果顯示：工作人員對防控相關要求知曉度為33%；科室執行感控自查僅為39%；督查組反饋的問題，科室進行反饋的為55%，問題整改率為62%，有改進空間。

(3)針對X4工具清洗調換流程不合理：現場跟蹤調查保潔工具清洗調換流程，50多位保潔，集中8-9點時間段到清洗間送洗調換工具，由于1臺清洗機清洗能力不足，需二次返回調換，造成時間浪費，不利于病房環境物表清潔工作的執行。

(4)針對X5醫廢管理流程不合理：項目組全流程跟蹤醫廢收集處理過程，運用價值流圖進一步分析。結果顯示：①存在收集環節醫廢袋封扎不規范、交接未執行雙人核對；回收環節個人防護不規范；運送途中醫廢箱疊放不恰當、路線不合理；終未時醫廢車處理不到位等問題；②價值流圖分析，醫廢處理總流程時間18.77分鐘，有價值時間11.23分鐘，浪費最大的主要環節是與病區護士交接及醫療廢物裝入轉運箱，見圖3。

結合上述驗證，進而總結制度/規范不完善、培訓不到位、督查機制不健全、工具清洗調換流程不合理以及醫廢管理流程不合理均為真因。

6.擬訂對策并實施。項目組通過群策群力，擬定對策實施方案，并對每個對策按可行性、經濟性、效益性進行評價，開展實施。

6.1 針對X1新冠制度/規范不完善

6.1.1 立和完善新冠相關制度/規范實現一崗一流程項目組依據國家新冠肺炎診療規范、院感要求，結合醫院工作實際，建立57項新型冠狀病毒肺炎感染防控流程，包括環境物表清潔清毒及醫療廢物管理規范、普通病房新冠疑似患者轉感染病區流程、普通病房收治新冠疑似患者終未處理流程等，為標準作業提供依據。依據國家醫療機構環境物表清潔消毒規范，結合新冠疫情，確定各科室環境風險等級(高、中、低風險)，制定環境物表清潔消毒標準作業規范。制作床單位終未消毒圖文SOP，攝制標準化操作視頻；制訂病區污物間及保潔車管理規范，強化薄弱環節的管理。

圖3 病區醫療廢物交接轉運價值流圖

6.1.2 運用信息防差錯機制從源頭控制質量聯合信息中心，開發一系列信息防差錯機制：①將新冠告知書嵌入電子病歷系統，系統自動產生患者相應的信息，對患者實施告知及流行病史調查。流行病史能自動導入到入院病歷的個人史中，規范病歷記錄。②實行住院新冠感染風險評估，在住院醫生工作站增加新冠狀感染風險評估，新患者入院后程序自動觸發。醫生填報流行病史、癥狀、輔助檢查相關選項，系統根據結果決定是否自動觸發，為臨床醫生提供處理決策。③啟用發熱患者診療決策流程，如患者出現發熱，系統自動彈出評估提示，醫生根據提示進行新冠感染風險評估，根據評估結果實施下一步決策方案。48小時、5天后后若體溫未改善、發熱原因不明確，啟動感染科會診、多學科討論等相應決策。④針對門診患者體溫漏測情況，實施防錯設計：如缺體溫記錄，不能進行分診。信息化技術，有效控制了人為疏忽產生的質量偏差。

6.2 針對X2培訓方式不到位。應用多維培訓方式，針對不同的人群，采取不同的培訓形式：①針對醫務人員，組織新增新冠相關制度規范的網絡及集中培訓，并進行在線考核，要求100%參與率。督查中隨機訪談，提高對制度規范的重視。②建立醫廢工作人員培訓系統，明確培訓內容、方式、頻度、考核；對保潔、醫療廢物收集人員進行重點培訓，提高意識及對相關規范的掌握。③對實施床單位終未消毒的護理員，按標準化作業書、視頻進行培訓，全員實踐考核，人人過關，同時納入護理質控范圍，規范操作。

6.3 針對X3感控督查機制不健全

6.3.1 建立院科二級督查系統實施閉環管理完善督查組織架構，建立新冠防控網格化管理。與科室簽訂防控目標責任書，以結果為導向，提高科室的責任意識。設立科室監督崗，指定專人每日自查，及時發現問題組織改進。針對醫廢、環境物表管理等項目建立細化督查表，督查結果按達標程度，實施可視化紅黃綠卡評估并反饋，明確缺陷環節，促進難點問題解決。

6.3.2 采用LEC法進行風險評估實行“5色管理”項目組運用格雷厄姆法(likelihood exposure consequence method，LEC)，對各部門進行感染防控風險預測，確定初始風險級別，劃分為5個等級(一級特別重大風險，二級重大風險，三級較大風險，四級一般風險，五級輕微風險)，實施紅、橙、黃、藍、綠等色彩管理。按等級確定督查頻度，分別為每天一次、每周二次、每周一次、隔天一次等。

6.3.3 評估結果“紅黃綠”可視管理實施風險等級動態升降對各部門督查結果采用精益可視化色彩管理，成績90分以上(合格)為綠卡，80-90分(部分合格)為黃卡、80分以下(不合格)為紅卡。根據評估結果、過程監測指標實施風險等級動態升降管理，可上升或下降級別。

6.3.4 運用LEC法實行崗位風險管控項目組根據醫務人員作業條件，運用LEC評價法對崗位職業安全進行風險分析[3]。對高風險崗位作業進行流程分析如洗衣房清洗崗位、檢驗標本崗位等，避免環節風險造成的新冠意外感染事件。

6.3.5 多途徑反饋督查結果以口頭、書面、院內網、通報、約談等途徑反饋科室存在問題，針對整改不到位的科室進行專項通報提醒，紀委約談科主任等形式，提高科室的責任意識，督查組跟進問題的整改。

6.4 針對X4清洗調換流程不合理。由于保潔工具清洗環境狹小局限，布局不合理，對清洗間實施5S，優化現場工作環境。并對保潔工具管理流程進行優化，調整保潔工具清洗調換時間，按片區及樓層位置實施各區域錯時調換，在不增加人力及清洗機的情況下，使1臺清洗機的清洗量能夠滿足臨床供應需求，減少保潔員二次往返造成的時間浪費。

6.5 針對X5醫廢管理流程不合理

6.5.1 標準化、5S現場管理等提高工作效率對醫廢間環境實施5S管理；圍繞醫廢暫存間使用流程，合理配置各類物資，三定三要素；根據醫廢工作人員個人防護標準，配置防護用品，定點定容管理。

6.5.2 全流程追蹤改進規范醫廢物管理依據醫療廢物的分類棄置、收集、回收、轉運、入庫、貯存、出庫7大過程的關鍵節點，設計專人、專車、專線作業流程，制定疑似、確診新冠醫療廢物作業可視化SOP，轉運新冠醫療廢物。對科室產生的醫療廢物由二次裝箱改為一次裝箱，減少二次污染風險。在污物間安裝無線呼叫器，與護士站聯通，醫療廢物回收人員無需跑動找人，減少交接時間。梳理感染性織物清洗流程，對洗衣房洗衣機溫度進行重新設置，設定水位標識；明確含氯消毒液配比方法，做到目視管理；對洗衣房感染性織物清洗流程進行梳理，采用可溶性的洗衣袋，減少工作人員取出時的二次污染可能。

結果

經過整改，4月30日，項目組依據《新冠肺炎院內感染防控評價標準》，從患者入院至醫療廢物處理等進行全流程系統追蹤，新冠防控缺陷率由改進前的25.6%降低到4.8%，p＜0.05，達8%目標值，改進有統計學意義。

表4 改進前后效果

標準化

項目組制定的《新冠肺炎院內感染防控評價標準》，在本市多家醫院推廣應用。制訂新冠肺炎感染控制流程及醫廢管理、環境物表清潔消毒、床單位終未消毒等圖文可視化SOP，掛醫院內網新冠防控平臺，并持續指導臨床應用。開發了信息化臨床診療決策系統，輔助臨床診療方案的決策。

體會

醫院感染管理是一項系統工程，其工作涉及面廣，需全員參與，管理難度大，效率低下，院內感染情況很難得到有效控制[4-5]。因此需要對防控工作進行系統性策劃。

本研究利用系統追蹤方法學，按照新冠肺炎診療規范、消毒隔離等有關規章制度進行全流程策劃，制定《新冠肺炎院內感染防控評價標準》，進行系統追蹤，發現存在的新冠防控缺陷問題。運用故障樹進行分析，找出根本原因，并做出決策。通過建立和完善新冠相關制度/規范，實現一崗一流程、運用信息防差錯機制、采用LEC法進行風險評估，實施5色動態升降機制、評估結果應用精益可視化管理、優化保潔工具管理流程、運用5S現場管理等多維管理工具進行一系列改進，從而降低了新冠肺炎防控執行過程中的缺陷，達到新冠肺炎院內交叉感染事件零發生的目標。