基于職業勝任力的臨床醫學研究生培養及相關問題分析

□ 陳揚霖 CHEN Yang-lin 胡亞洲 HU Ya-zhou 李香蕊 LI Xiang-rui

2014年，教育部等6部委聯合下發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，指出臨床醫學專業學位碩士研究生的臨床培養按照住院醫師規范化培訓要求進行。目前，我國住院醫師規范化培訓制度已基本建立，正步入以勝任力培養為核心的階段。

勝任力的概念及其來源

勝任力的概念最早是由哈佛大學麥克利蘭(McClelland)教授于1973年在其研究論文[1]中提出的，其核心內容為：要判斷一個人的能力，必須在實際的工作環境中觀察與其所表現出來的能力相關的個人特征和行為方式，凡是能對個人表現優秀有決定性影響的個人特征和行為方式就是勝任力。目前，國際上有兩個具有代表性的勝任力模型，一個是加拿大?？漆t師培訓指南[2]，另一個是美國畢業后認證委員會的6項核心勝任力[3]。從全球范圍來看，我們已經進入第三代醫學教育改革的時代。2010年，Frenk等人在柳葉刀雜志撰文[4]，指出實施勝任力導向的醫學教育是第三次醫學教育改革的顯著特征，并對其重要性和價值進行了詳盡闡述。我國的住院醫師規范化培訓制度明確指出要實施勝任力為導向的醫學教育，主動對標國際先進培養理念，符合醫學發展的潮流和趨勢。目前，國內關于勝任力較為典型的研究是北京大學醫學部[5]、中國醫科大學[6]等單位開展的研究，分別就臨床醫師勝任力的核心能力指標和評價標準進行了論述。

臨床醫學研究生職業勝任力培養中存在的主要問題

1.臨床培訓的規范性仍顯不足。住院醫師規范化培訓制度對研究生參加培訓的要求和標準作出了具體規定，強調臨床專業知識和臨床專業能力的培養是臨床醫學研究生職業勝任力的培養重點。但在實際培養工作中，研究生臨床培訓不規范的現象仍時有出現。究其原因，一方面是目前對醫院的考核和個人的晉升，大多仍然以課題成果和論文數量等為主要衡量指標，這種評價導向無疑使培訓醫院和帶教教師傾向于讓臨床醫學研究生“重科研，輕臨床”。另一方面，培訓醫院為了追求更大利益，在某種程度上將研究生視為在臨床工作的“勞動力”，不愿意投入醫院過多的資源開展培訓。導致臨床醫學研究生在輪轉時間、病種病例和實踐操作等方面的培訓得不到保障，培養質量降低。

2.缺乏帶教師資準入制度和評價標準。通常帶教教師由臨床醫師兼任，他們承擔著醫療和教學的雙重任務?！皟炐愕尼t師就是優秀的教師”，類似的觀點至今仍然有相當的市場。帶教師資未經培訓和考核就上崗帶教、帶教過程中頻繁更換帶教教師等現象并不鮮見，帶教質量達不到標準，“規范化”培訓無從談起，研究生的培養質量自然也就打了折扣。同時由于缺乏相應的評價機制，“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”，接受培訓的研究生表現好壞和帶教教師的績效沒有掛鉤，教師的帶教積極性得不到調動。長此以往，帶教教師自然就會將更多的精力投入到醫療和科研工作中去，忽視對研究生的培養和帶教工作。

3.對醫學人文教育的重要性認識不夠。醫學人文教育對于臨床醫學研究生培養的重要性不言而喻，住院醫師規范化培訓制度也對研究生接受諸如醫患溝通、職業精神、醫學倫理等醫學人文教育作出了明確規定。但在實踐過程中，部分單位的醫學人文教育仍停留在口號上，并沒有落到實處。一方面，部分醫學院校中從事醫學人文教育的師資隊伍較為薄弱，醫學人文教育與臨床實踐脫節，無法建立起科學而規范的醫學人文教育和評價體系。另一方面，臨床醫學研究生除了要完成繁多的臨床任務之外，還要完成課程學習和科研培訓等培養環節，擠占了醫學人文的學習時間。導致部分研究生在臨床實踐中缺乏對患者的人文關懷，缺少醫患溝通理念和相應的溝通技巧[7]。

4.課程體系和教學方法較為陳舊。我國傳統的醫學課程教育模式是以學科進行分類，各學科分別講授理論知識，學科間較少互相融合。部分醫學院校和培訓醫院尚未完全轉變觀念，在教學內容上，面向臨床醫學研究生開設的課程還是以理論講授為主，缺乏與臨床實踐的有效銜接；在教學方式上，仍然以面授、筆試等傳統教學方式為主，缺乏PBL教學、網絡授課等教學方式。難以調動研究生的學習積極性，研究生的學習效率較低。

實施勝任力導向的醫學教育，提升研究生臨床規范化培訓水平

臨床醫學研究生教育和住院醫師規范化培訓并軌后，本質就是要按照醫療衛生行業的需求調整人才的培養目標，規范培養過程，保障培養質量，提升研究生的勝任力。前文所述問題的出現，是我國建立并完善住院醫師規范化培訓制度過程中出現的正?，F象，而實施勝任力導向的醫學教育是解決問題的有效途徑。

1.把臨床培訓的“規范性”放在首要位置。臨床醫學研究生必須按照住院醫師規范化培訓方案完成培訓，這是培養研究生職業勝任力的根本前提。勝任力培養的重點在于通過臨床實踐，逐步提升臨床醫學研究生的臨床能力。誠然，我國承擔住院醫師規范化培訓的醫院大多為醫學院校附屬三級醫院，培訓醫院和帶教醫師承擔著較多的科研任務，但這不能成為將研究生的臨床培訓時間用作科研工作的理由?？蒲泄ぷ魇茄芯可貍涞呐囵B內容，也是研究生培養區別于住院醫師培訓的重要特征。我們應將科研工作與臨床培訓有機結合起來，鼓勵研究生利用業余時間開展以臨床需求為導向的科研工作。在課程授課、課題設計等方面側重培養研究生開展應用性研究，培養他們分析與解決臨床實際問題的能力。

政府主管部門和醫學院校在解決培訓醫院的“惰性”方面要發揮積極作用。一方面要加強制度建設，設立獎懲機制。對于認真開展研究生臨床培訓的醫院予以資源傾斜和政策支持；對于在培訓過程中“偷工減料”的培訓醫院，要給予批評教育，督促其限期整改。另一方面要加強對培訓醫院的業務指導和監督檢查，指導培訓醫院在日?？己?、出科考核和階段考核等重要環節中加強對研究生的考核。日?？己伺c醫療工作密切相關，通過工作場所的評價對研究生職業勝任力進行反饋，屬于形成性評價；出科考核和階段考核等屬于終結性評價，主要使用臨床情況相關題目進行考核。這兩種評價方式互相補充，對于促進研究生職業勝任力的提升具有積極意義。

2.完善臨床培訓師資隊伍建設。培訓醫院應選派教學經驗豐富、溝通能力強的醫師擔任帶教教師，并定期對帶教教師進行全方位的培訓。只有經過培訓并考核合格的醫師才能夠開展臨床教學活動[8]。高校及培訓醫院一方面要對帶教教師的教學工作進行監督和評估，確保帶教質量；另一方面要設定績效考評標準，認可帶教教師的教學工作，調動帶教教師的積極性。北京大學腫瘤醫院修訂職稱聘任文件，將帶教教師的工作情況納入職稱評定的考查范圍，有效激發了帶教教師的積極性。同時需要指出的是，強化帶教教師職責與研究生的導師負責制并不矛盾。研究生導師是研究生培養的第一責任人，研究生導師要具備高度的責任感，加強對研究生在臨床培訓期間尤其是在非導師所在科室培訓期間的指導，實現研究生培養的全過程管理。

3.在實踐中加強醫學人文教育。北京大學醫學部在臨床醫學研究生培養方案中明確要求研究生具備良好的職業道德、醫患溝通能力、團隊合作精神等綜合素質。北京大學腫瘤醫院特別重視研究生培養目標中有關職業道德的要求，教育研究生要牢記醫學生誓言，具備高尚醫德情操。組織研究生到醫院在山東臨朐、河南安陽等地建立的腫瘤高發現場參觀，學習老一輩專家學者在當年艱苦條件下開展腫瘤防治工作并取得巨大成就的事跡，增強研究生獻身祖國腫瘤防治事業的使命感和責任感。組織研究生開展社區義診、送醫下鄉等活動，讓研究生走出繁華大都市，了解基層人民的醫療需求，在實踐中培養研究生救死扶傷的高尚道德情操。開設“腫瘤心理、姑息治療與人文關懷”課程，以案例情景教學為主，在細微處見真情，引導研究生學習構建和諧醫患關系。

4.構建以臨床勝任力為核心的課程體系，教學方法多樣化、實踐化。當前，醫學教育面臨知識爆炸、專業高度分化和醫學模式轉變等挑戰[9]，客觀上要求我們重構現有的醫學課程體系。同時，要落實住院醫師規范化培訓的各項要求，必須建設以提升研究生臨床勝任力為核心的課程體系。腫瘤醫院建立了多個以“器官系統為中心”的課程模塊，將基礎和臨床課程有機融合，同時削減部分知識體系較為陳舊的課程；開設“腫瘤臨床研究的實踐”等反映目前轉化醫學最新進展的課程，邀請政府主管部門和知名醫藥公司等專業人士為研究生授課。多措并舉，為實施勝任力導向的醫學教育提供豐富的課程資源，使研究生的知識結構更加合理，讓研究生的學習從掌握更多知識向提高自身學習能力轉變。

教學方法改進的目的在于不斷提高教學效果，促進研究生理論知識的掌握和實踐能力的培養。傳統的“填鴨式”教學方法難以激發研究生的學習興趣，要采取多種教學方法如專題討論、基于問題的學習和基于病例的學習等，讓研究生模擬優秀醫師臨床診療的過程，幫助他們在實踐中主動學習和思考，培養研究生獨立學習、自主探究問題和團結協作的精神和能力，逐漸達到勝任力的要求。

綜上所述，加強臨床醫學研究生職業勝任力的培養是完善和深化住院醫師規范化培訓制度的內在要求。我們要構建勝任力導向的臨床醫學研究生培養體系，健全臨床醫學研究生培養模式，為我國醫療衛生事業培養出更多的高層次醫學人才。