肺栓塞的診斷與治療研究進展

陳夢芝 王先勇 黃大元

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,是肺動脈系統被各類栓子堵塞后的總稱。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是PE 最常見的類型,占PE 的絕大多數(90%以上),通常所稱的PE 即指PTE。

1 PE 的危險因素及臨床患病可能性判斷

PE 的發生存在著誘因和危險因素,對于存在高危因素的患者,如果誘發此病則比較危險。PE 是靜脈血栓栓塞癥(venous thrombolism,VTE)的最主要和最嚴重并發癥。從一定程度上分析,可以得到深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)與PE 疾病誘發的相關危險因素的高度重合,即為：導致血液高凝狀態、靜脈系統內皮損傷以及靜脈血液淤滯的影響因素,均有很大可能性導致其疾病誘發；獲得性危險因素會導致疾病發作的可能性很大,相關研究針對其分析已經得到部分明確結論,具體為：肥胖、吸煙、口服避孕藥、妊娠/產褥期、高齡、中心靜脈插管、創傷、骨折、近期外科手術以及長期臥床等；當前常見的遺傳性危險因素也十分常見,其主要為V 因子Leiden 突變、蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏以及抗凝血酶缺乏等。現臨床患病可能性可通過簡化的Wells 評分和修正的Geneva評分進行疾病可能性評估,從而提高PE 的確診率［1］。

2 PE 的診斷

2.1 臨床可能性的評估 PE 患者主要臨床表現沒有明確的特殊性,其觀察的主要目的是為了判斷其否存在心、肺并發癥,其疾病嚴重與否直接與患者栓子部位、數量以及大小直接關聯。部分患者由于疾病發作,長時間可能會處于缺氧情況,可觀察其為胸悶、頭暈以及煩躁不安的具體表現。通常情況下PE 患者會出現血壓下降、胸腔積液陽性、心動過速、呼吸急促、伴隨肺部聽診濕噦音及哮鳴音、發紺等體征,嚴重患者甚至還可能出現心跳驟停以及休克的情況。從這些方面可以在一定程度上區別PE 與其他心血管疾病［2］。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血漿D-二聚體 D-二聚體是血栓形成的標志,D-二聚體對于靜脈血栓栓塞的靈敏度為95%,超過500 μg/L 時,常提示患者體內的血栓存在。但其特異性不高,其陰性預測價值高。最新指南［1］強調,應依據年齡校正后的 D-二聚體結果劃分D-二聚體的臨界值。若患者年齡≥50 歲,則D-二聚體的臨界值為年齡×10 μg/L,若患者年齡＜50 歲,則按正常值劃定臨界值。

2.2.2 動脈血氣分析 判斷PE 患者是否合并呼吸衰竭及預后不良等情況,可以通過檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)水平來評估。低氧血癥與通氣/血流比失調、心肌受損所致心輸出量下降等因素有關。低氧血癥是PE 患者血氣分析中最常見的不良表現。低氧血癥發生時提示肺血管一般已阻塞＞15%,因此PaO2正常不能作為排除PE 的依據。對于出現低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭而找不到原因的患者,臨床醫師要高度警惕PE 的發生。

2.2.3 miRNA 國外多項研究表明［3,4］,將PE 患者和正常對照者進行了miRNA 檢測后發現,PE 患者血漿中的miRNA 水平與健康對照者相比明顯升高,提示miRNA 可能是PE 的生物學標。

2.3 心電圖 心電圖有助于PE 的診斷,有研究［5］顯示PE 患者出現fQRS、Tp-e、STEaVR 等異常心電圖表現時,往往提示著PE 患者具有較高的危險性,可作為PE 患者早期危險分層的參考指標。另外［6］有研究表明,患者出現S1Q3T3、右束支傳導阻滯、胸前導聯T 波倒置、fQRs 等異常心電圖改變時,常伴有心臟生物學標志物的升高,對患者的診治及評估預后均有重要作用。若患者有胸痛癥狀,異常的心電圖要注意與急性冠脈綜合癥相鑒別,避免誤診。

2.4 影像學檢測

2.4.1 經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE) 右心功能改變是PE 的常見并發癥,可導致右心衰竭甚至死亡［7］。對高度懷疑PE 的患者進行TTE 檢查,有利于發現患者有無心功能不全的表現,可以評估右心室的收縮功能［8］。最新指南指出［1］該檢查只能用于危險分層的評估,不能確診或排除PE。

2.4.2 下肢靜脈加壓超聲(lower limb vein compression ultrasonography,CUS) 下肢DVT 是導致PE 最常見的危險因素,CUS 已基本取代靜脈造影成為DVT 首選的診斷技術［7］。CUS 可以顯示患者下肢靜脈血流情況以及下肢靜脈的血栓范圍和位置［9］。最新指南指出,近端 DVT 對預測PE 有較高的價值［1］。

2.4.3 肺部超聲(lung ultrasonography,LUS) PE 在LUS 中表現為肺部外周可見三角形、楔形或圓形的均勻實性低回聲區,伴有胸腔積液可輔助診斷。近期有研究顯示［9］LUS 診斷PE 的敏感性為47.16%,特異性為94.41%,與TTE、CUS 相比較,LUS 診斷 PE 的特異性最高［10］。

2.4.4 計算機斷層掃描肺血管造影(CTPA) CTPA 的敏感性及特異性都很高,可以直接觀察到肺動脈內血栓所處的部位及血管堵塞程度,而且具有無創性和高度精確性的特點,目前已成為確診PE的首選檢查方法。最新指南［1］中補充指出:CTPA 還有助于區別新鮮血栓和CTEPH 引起的慢性阻塞。

2.4.5 放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像 肺V/Q 顯像可反映肺血流灌注異常。指南［11］指出：對于無異常的肺灌注顯像,則不考慮PE；并且推薦肺V/Q顯像為CTEPH 診斷的首選檢查,若肺V/Q 顯像無異常則不考慮CTEPH。肺V/Q 對于外周型PE 的診斷更具有優勢［12］。另外有研究表明［13］PE 抗凝后采用肺V/Q顯像評估殘余肺血管阻塞,對VTE 復發具有重要預測價值。與V/Q 顯像相比,V/Q SPECT 顯像能夠精確評價肺段的病變范圍和程度,能夠發現更多肺段及肺段以下的較小病變［14］。

2.5 其他檢查 除了上述檢查方式以及標志物之外,血清肽素、心肌標志物［N-端腦利鈉肽前體(NTproBNP)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)］、X 線胸片、肺動脈造影等診斷方式也對患者的病情有著一定作用。

3 PE 的治療

3.1 一般治療 嚴格監測患者生命體征,絕對臥床休息,預防和減少血栓的再次脫落,吸氧,測量中心靜脈壓,鎮痛,抗休克,擴張氣管等治療。

3.2 溶栓治療 溶栓治療的目標是迅速溶解部分或全部血栓,改善右心室功能,減少死亡率。對于無明顯禁忌證的高危PE 患者首選溶栓治療,ESC 進一步將高危定義為血流不穩定患者［1］。對于血流不穩定的PE 患者,推薦給予溶栓治療。溶栓治療容易引起大出血,對于中高危患者雖有很高的療效,但仍應避免。如果抗凝治療后病情沒有緩解反而加劇,且無溶栓禁忌,建議溶栓治療［15］。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,即阿替普酶)是目前應用最為廣泛的溶栓藥物。有研究表明,低劑量溶栓(50 mg rt-PA)與標準劑量(100 mg rt-PA)相比療效相似,但出血風險大大降低［16］。故對于出血風險高的中高危患者,可考慮選擇低劑量溶栓,如病情無好轉或出現惡化,可適當追加溶栓藥物劑量［7］。有研究表明［17］導管定向溶栓術(CDT)是治療PE 的有效途徑之一,在某些特定患者中可嘗試應用。

3.3 抗凝治療 抗凝治療是基本治療,為了防止形成新血栓及復發,一旦明確診斷PE,若無禁忌應盡早開始抗凝治療。低危PE 可予以抗凝治療,最新指南［1］中補充指出:推薦服用新型口服抗凝藥物(NOACs)作為抗凝治療的首要選擇方案;對有高危因素長期存在者,可適當延長抗凝治療；中危PE 建議抗凝治療不推薦常規溶栓。低分子肝素及磺達肝葵鈉在治療療效及出血風險方面均優于普通肝素,且發生大出血和肝素誘導血小板減少癥等不良事件的幾率也較普通肝素低。口服抗凝藥物：①華法林：維生素K 拮抗劑,通過抑制依賴維生素K 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成達到抗凝目的。②DOACs：新型抗凝藥：非維生素K 拮抗劑。DOACs 較維生素K 具有不良反應小、起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、不受食物及藥物的干擾及無需監測凝血功能和調整劑量等優點,已成為PE治療的首選。抗凝治療的療程一般在3～6 個月,對于存在PE 風險因素的患者,適當延長抗凝療程,能夠提高預后的生活質量。

3.4 中西醫聯合治療 中藥在PE 治療中有療效顯著、不良反應小等優勢。多項研究表明［18,19］,中西醫結合治療PE 是一種安全的方法,提高了治療療效,但不會增加出血風險。

3.5 他汀類藥物治療 目前認為血脂代謝紊亂是PE 的危險因素,炎癥反應也參與PE 的發病過程［7］。他汀類藥物具有調脂、抗炎、抗過氧化等作用。研究發現［20,21］,他汀類藥物能減少VTE 的復發率及死亡風險。也有研究顯示,使用他汀類藥物治療方案可改善PE 患者的預后［22］。

3.6 介入治療 介入治療是一種良好的治療方式。介入治療方法包括經導管碎解和抽吸血栓術、溶栓術以及血栓旋切術等。介入治療具有安全性高、近期療效好等特點,但該治療需要有經驗的血管外科或介入科醫生進行操作,尚處于發展階段。

3.7 下腔靜脈濾器 對于PE 合并抗凝禁忌證的患者或抗凝后復發的PE 患者應考慮使用下腔靜脈濾器。

3.8 肺動脈切開術 肺動脈切開血栓摘除術有很高的使用風險,肺動脈切開術治療的患者病死率較高,該方法在臨床上應用較少。

近年來,當今的醫療水平不斷提高,極大降低了PE 的漏診率及誤診率,在治療上取得了很好的治療效果,但是,目前仍有一些尚存的問題并未解決,如在中危PE 患者的治療上仍未有一個統一的規范化診治方案,是否溶栓治療及如何溶栓治療尚無統一標準；另外溶栓與出血本是自相矛盾的,通過優化溶栓方案和劑量,有可能實現溶栓與出血的平衡,其中,減量溶栓是目前尚無定論、但似乎是最有前景的研究方向,需大規模前瞻性研究加以證實。臨床醫師需重視PE 高危因素,合理應用輔助檢查及評分,選擇適合患者的治療方式,以便于早期診斷、治療以改善預后。