前上縱隔腫瘤外科治療研究進展

舒涵 梅宏 許川 劉迪 毛全 懷琪琳 胡劍 金星

有研究顯示,在所有縱隔病變中,以胸腺瘤(約占27.8%)、良性縱隔囊腫(約占20.0%)及淋巴瘤(約占16.8%)最多見［1］。即使是無癥狀良性腫瘤或囊腫,逐漸增大會壓迫鄰近器官,甚至會出現惡變或繼發感染,因而除惡性淋巴源性腫瘤需放療或化療外,絕大多數原發性縱隔腫瘤若無其他手術絕對禁忌證,治療原則仍是以手術為主的綜合治療［2］。目前針對前上縱隔腫瘤手術方式有很多,包括傳統開胸手術、電視縱隔鏡手術、電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術及機器人輔助下縱隔腫瘤切除術［3-5］。本文將前上縱隔腫瘤外科治療方式予以綜述,分析各手術方式特點及優缺點,為各位同仁選擇合適的手術方式提供依據。

1 傳統開胸手術

在電視胸腔鏡尚未普及之前,開胸手術是前上縱隔腫瘤的首選手術方式,其切口包括胸骨正中劈開切口、單側開胸(左側或右側)、蚌殼式切口及半蛤狀式切口(胸骨部分劈開加剖胸切口)等。

傳統開胸手術具有以下優點：①由于胸骨劈開,手術視野暴露充分；②手術可操作區域大,器械間干擾小,腫瘤切除徹底；③針對較大的前上縱隔腫瘤,特別是巨大前上縱隔腫瘤,傳統開胸手術是更好的選擇；④術前行胸部CT 增強或縱隔磁共振成像(MRI)增強提示與周圍組織粘連嚴重,或有心臟大血管侵犯的前上縱隔腫瘤,胸骨后各解剖結構清晰,開胸手術能減少副損傷,降低手術出血風險。其劣勢亦明顯,傳統開胸手術致胸骨或胸壁完整性受破壞,創傷大,出血多,手術時間長,術后疼痛明顯,圍手術期并發癥較多等,目前大多數情況下已不作為首選手術方式,而是作為電視胸腔鏡手術術中中轉方式［2,6］。

2 電視縱隔鏡手術

1959年,瑞典醫生Carlens 首次介紹傳統縱隔鏡和經頸部縱隔鏡檢查術,用于上縱隔探查和活組織檢查。20 世紀90 年代,由于電視胸腔鏡的發展,帶鏡頭的縱隔鏡與電視胸腔鏡顯像系統連接,電視縱隔鏡面世［7,8］。電視縱隔鏡手術在檢查手術中,多用于肺癌分期,縱隔腫瘤病理活檢,作為一種治療性手術方式,可應用于治療食管癌、手汗癥、縱隔感染、惡性胸腔積液、縱隔腫物切除等［9-11］。在前上縱隔腫瘤切除中,可治療胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫、前縱隔脂肪瘤、心包囊腫等,其切口根據腫瘤位置、大小確定,包括經頸部切口、胸骨旁切口、胸外側切口等［5］。

電視縱隔鏡在前上縱隔腫瘤切除中具有以下優點：①縱隔鏡帶有特制的抓鉗、活檢鉗,帶電凝的吸引器,大多數情況下,操作孔及進鏡孔為同一個,創傷小；②縱隔鏡手術不需扶鏡助手,術者本身即可完成；③縱隔鏡自帶多種操作器械,可減少器械間相互干擾,操作簡便；④在前上縱隔狹窄的空間內,縱隔鏡不需特別擴大胸骨后空間即可完成手術；⑤縱隔鏡可縮短住院時間,在某些醫院,縱隔鏡手術甚至成為日間手術。其缺點如下：①縱隔鏡針對前上縱隔腫瘤切除的手術適應證范圍狹窄,大多數學者認為適用于腫瘤最大徑<3 cm；②若術中出現大出血情況,縱隔鏡可視范圍窄,不易發現出血點,止血較難,且若需行血管縫合,縱隔鏡下將很難完成；③目前應用縱隔鏡完成前上縱隔腫瘤切除缺乏大樣本文獻病例報導,其安全性及適用性尚不明確。

3 電視胸腔鏡手術

隨著電視胸腔鏡的發展,1992 年,Lewis 首次應用電視胸腔鏡完成縱隔腫瘤切除,電視胸腔鏡手術逐漸取代傳統開胸手術,成為大多數情況下前上縱隔腫瘤切除的首選手術方式［12］。根據手術入路可分為經肋間、經頸部、經劍突下以及各聯合入路等手術方式。其共同的優點是創傷小、術中出血少,術后并發癥少,術后住院時間短等。發展至今,電視胸腔鏡手術現已演變成為多種手術方式。

3.1 非擴大胸骨后空間手術方式 經肋間胸腔鏡下前上縱隔腫瘤切除,可分為經單側與雙側入路,根據腫瘤位置的情況及手術醫生習慣選擇合適的入路及切口位置及切口數(單孔、三孔等)［13-15］。

右側肋間入路能清晰暴露右側胸腔及右側縱隔相關解剖結構如雙側無名靜脈交匯處、奇靜脈弓、右側心膈角等處,針對偏右側的縱隔腫瘤的切除,雙側無名靜脈交匯處前方、右側膈神經旁側、右膈肌角脂肪組織等處的清掃更容易,但對側前上縱隔腫瘤的完整暴露及脂肪組織清掃則更加困難。經左側肋間入路則相反,左側肋間入路能清晰暴露左側鎖骨下靜脈、主動脈弓、左側心膈角等處解剖結構,左側無名靜脈前、主動脈窗、左側膈神經旁側、左膈肌角脂肪組織等處的清掃更容易。針對合并重癥肌無力的患者,能否完成徹底的脂肪清掃是決定手術效果的條件之一,單側入路由于解剖位置限制,不能完成對側脂肪清掃,所以有學者選擇雙側肋間入路,不僅增大脂肪清掃范圍增大,且腫瘤切除徹底,但是胸壁創傷大。而且雙側入路術中更換體位,手術時間有所延長［16］。

3.2 擴大胸骨后空間手術方式 單純行電視胸腔鏡前上縱隔腫瘤切除術,手術視野暴露差,胸腔鏡與操作器械在狹小的縱隔內容易相互影響,較難操作,對手術醫生要求高,更好暴露手術視野,擴大胸骨后空間,成為目前治療前上縱隔腫瘤的新研究方向。

3.2.1 擴大胸骨后空間經頸部及聯合入路手術方式 1912 年,Sauerbruch 首次采用經頸部入路完成胸腺切除,治療重癥肌無力。1977 年,Cooper 采用胸骨拉鉤通過胸骨上切跡置于胸骨柄后方,增大胸骨后間隙,使得手術時間大大縮短［17］。經頸部入路作為最早的微創縱隔術式,其優勢如下：①可達到與胸骨正中切開的重癥肌無力患者相近的緩解率,可完整切除胸腺瘤及異位胸腺組織,且術后并發癥發生率更低；②僅頸部一個切口,無肋間侵入性操作,術后疼痛輕；③術后住院時間短。劣勢如下：①難完成較大前上縱隔腫瘤切除,腫瘤直徑多<4 cm；②有頸椎病病史,頸部活動受限患者為該術式禁忌證；③術中光源來源于術者頭燈,較難提供遠離術者端精確的視野［17,18］。隨著電視胸腔鏡的廣泛應用,將電視胸腔鏡經頸部切口置入,除上述優勢外,能放大及多角度暴露,更精確暴露喉返神經、交感神經鏈、胸導管、雙側膈神經、胸腺靜脈等,提高手術操作的精細性,減少手術并發癥［19,20］。一方面為減少器械間干擾,便于操作；另一方面可增大脂肪清掃范圍,電視胸腔鏡輔助其他入路聯合頸部入路的手術方式快速發展。

電視胸腔鏡輔助經肋間聯合頸部入路,應用單純電視胸腔鏡輔助經肋間入路聯合低領式頸部切口入路,可增加頸部脂肪清掃,清掃范圍為上至甲狀腺峽部,兩側至頸動脈鞘,下與前上縱隔相通［21］。另外針對頸根部腫瘤向下生長或縱隔腫瘤向上生長從而跨越胸廓入口的經縱隔良性腫瘤,如甲狀腺腫瘤、胸腺瘤、淋巴管瘤等,單一切口對腫瘤的暴露完整性差,完整分離困難,此聯合切口入路可充分暴露腫瘤整體且完整切除,利用雙入路切口優勢,針對腫瘤主體的大小擇切口取出腫瘤,但該術式需要在行不同入路手術時更換體位［22,23］。而Brichkov 等［24］研究采用胸腔二氧化碳(CO2)正壓充氣方法建立人工氣胸擴大胸骨后空間,采用平臥位,單側胸腔入路手術方式,采用兩組手術團隊分別從頸部及肋間入路同時進行,且不需更換體位,完成頸縱隔腫瘤切除,縮短手術時間。

2004 年Zieliński 等［25］采用電視胸腔鏡輔助經劍突下聯合頸部入路,應用經頸及劍突下雙拉鉤抬起胸骨,完成胸腺及周圍脂肪清掃切除,以雙側肋間小切口為進鏡孔,清掃范圍包括頸部脂肪組織、主動脈-腔靜脈溝區、主動脈-肺窗內脂肪組織,心包前脂肪組織,雙側心膈角脂肪及膈上脂肪墊,清掃范圍大。優勢：清掃范圍大,異位胸腺組織清除徹底,采用雙側兩組手術團隊分別從頸部及劍突下入路同時進行,經頸部聯合劍突下同時手術,可明顯縮短手術時間。缺點：①兩個手術治療組同時進行,兩組手術間相互干擾嚴重,特別是手術區交界線及重合區,手術臺上助手增多,感染風險增加,而單獨治療組則手術時間明顯延長；②在完成一側脂肪組織清掃時,需要更換單側通氣為對側,增加雙側肺部滲出,術后肺部感染,呼吸功能不全可能性增加；③術后并發癥發生率高,約15%,且頸部解剖復雜,血管、神經豐富,如喉返神經、迷走神經,甲狀腺血供豐富,頸部副損傷風險增加。

3.2.2 擴大胸骨后空間經肋間入路手術方式 人工氣胸輔助胸腔鏡下縱隔腫瘤切除,經肋間充CO2,建立人工氣胸,以此擴大胸骨后空間,不必安裝特殊抬高胸骨裝置［26］。此類手術多為單腔氣管插管,術中雙肺通氣,優勢在于：①雙腔氣管插管管徑粗,插管時間長,單腔氣管插管可避免雙腔氣管插管導致的術后咽部疼痛、聲帶損傷等并發癥,單腔氣管插管深度淺,一般不進入左右主支氣管,可避免左右主支氣管錯誤插管；②可避免單肺通氣導致的血氧飽和度下降及萎陷側肺滲出增加,術后肺部感染、肺不張并發癥少；③可擴大電視胸腔鏡下前上縱隔手術適應證［27,28］。同時由于人工氣胸建立,可能壓迫心臟、大血管,胸內壓升高,血液回流亦受阻,影響循環功能,尚需進一步研究證明。

2001 年Takeo 等［29］報道了一種經頸聯合劍突下提起胸骨,取仰臥位,以此擴大胸骨后空間,采用經肋間三孔電視胸腔鏡手術方法,其優勢在于：①可避免經肋骨拉鉤對肋間神經、血管及肌肉的壓迫,減輕術后疼痛；②減少胸骨單拉鉤或肋緣下拉鉤,所致胸骨或肋骨骨折風險；③針對女性患者,拉鉤位置不受乳房解剖位置影響。但通氣方式為單肺通氣,肺部并發癥增加。

3.2.3 擴大胸骨后空間經劍突下入路手術方式 2013 年Zielinski 等［30］采用經頸及劍突下雙拉鉤抬起胸骨,采用單肺通氣,經劍突下聯合右側胸腔鏡入路完成胸腺腫瘤切除。Shigemura 等［31］證明了任何忽略甲狀腺下極暴露的胸腺切除術式都會導致胸腺上極部分的保留,他在70%以上的胸腔鏡胸腺切除術中發現了殘留的胸腺組織。此術式可無需額外經頸切口暴露甲狀腺下極,完成胸腺上極異位胸腺組織切除,且切口美觀；劍突下切口可取出直徑>10 cm 縱隔腫瘤。

2016 年,盧強等［32］應用“三孔式”經劍突及肋緣下胸腔鏡輔助,CO2正壓建立人工氣胸擴大空間,完成胸腺切除。該術式優勢在于：①切口位于劍突及肋緣下,避免了肋間神經、肌肉損傷,術后疼痛輕,切口美觀；②操作范圍不進入雙側胸膜,胸膜完整性好,術后可不置胸腔引流管。但該術式有術中出血不易處理,中轉率高,且有并發血栓等并發癥可能。

2016 年,Suda 教授團隊［33,34］采用CO2建立人工氣胸,經劍突下單孔完成胸腺切除,術后疼痛輕,切口美觀,但器械間干擾大,手術操作難度較大。張淼等［35］研究顯示,劍突下單孔胸腔鏡胸腺擴大切除術學習曲線至少需要累積30 例,學習曲線所需例數較多。

2016 年,汪灝等［36］采用經劍突及肋緣下入路,建立人工氣胸,術中用Rultract 拉鉤將肋骨向上拉起完成胸腺切除,采用胸腔充氣加上胸骨提升兩種方式,胸骨后空間擴大效果明顯,可全景顯露左右無名靜脈及甲狀腺下極區域,術后遠期療效結果待隨訪［37］。

2016 年,范江等［38］應用雙懸吊拉鉤輔助劍突下胸腔鏡完成胸腺切除,單肺通氣,手術體位為仰臥分腿位,一個拉鉤置于胸骨柄后方,一個置于劍突下胸骨后方,劍突下為操作孔,以右側肋間小切口為進鏡孔,暴露范圍大,上可見甲狀腺下極,下至橫膈,腫瘤組織及胸腺脂肪清掃徹底。此胸骨提升器械適用于不同類型的手術床,各部件由不銹鋼組成,重量輕,針對非重癥肌無力患者縱隔腫瘤等可采用劍突下單拉鉤；采用仰臥位較側臥位更易暴露雙側縱隔；另外采用單肺通氣,可將腫瘤所侵犯鄰近肺組織或血管行部分肺切除或血管切除。

4 機器人輔助手術

2001 年,隨著Yoshino 等［39］首次報導了機器人輔助縱隔腫瘤切除,機器人手術在縱隔外科領域的迅速發展,包括經肋間(單側、雙側)、經劍突下(單孔、三孔)等手術入路［40-43］。達芬奇機器人優勢在于：①操作臺可獲得10～15 倍的手術放大視野,三維高清立體成像,解剖結構暴露清晰；②7 個自由度操作臂,靈活的手腕功能,可在狹小空間內進行精細操作；③能過濾術者操作中的肌肉震顫,手術副損傷減少；④術中出血量少,術后住院時間短,切口美觀等優勢。但機器人設備及設備維護費昂貴,用其手術費用亦是如此,且術前Docking 流程時間較長,在目前情況下,仍然有必要驗證機器人手術的高成本對患者的好處是合理的［44］。另外,機器人系統復雜,術中一旦發生故障,有致命風險。

5 小結及展望

前上縱隔腫瘤病理類型繁多,解剖位置復雜,目前尚無確切及統一的手術入路及手術方式,需針對患者個體情況,權衡各術式利弊,選擇最合適的手術方式。但不可否認,隨著外科微創化、精細化,機器人輔助手術是未來縱隔腫瘤切除術的發展方向,但目前階段,機器人輔助手術普及性低,基層醫院尚無條件配置機器人系統,懸吊拉鉤系統安裝連接簡單,絕大多數醫院都有條件完成,可有效擴大手術視野,在前上縱隔腫瘤切除中,有很好的臨床前景,值得推廣。