局部皮瓣在面部皮膚手術缺損修復中的作用研究

陳勝津 黃輝強 陳麗芬

面部皮膚缺損多由外傷、各種皮膚病損所致,嚴重影響顏面美觀。由于頭面部是體現人體美觀的重點部位,解剖結構及功能極為重要,其美觀、形態、功能等對個人的外觀、心理均有重要影響［1］。因此,如何修復缺損的面部皮膚及軟組織至關重要。若修復效果不理想,可導致切口愈合不良、外形畸形等,造成局部組織牽拉變形,給面部功能及外觀均有十分不利影響。近年來,局部皮瓣在面部皮膚缺損修復中的應用越來越廣泛。外科醫師可根據創面部位、缺損大小及深度、重要結構暴露的程度等制定個體化的皮瓣修復方案,盡可能減少對供區的損傷,綜合考慮受損區域的形態、功能,最大限度恢復面部的外觀及功能［2］。局部皮瓣修復面部皮膚缺損操作簡單,可直接轉移并修復,無需切斷蒂部,且局部皮瓣的顏色、質地與面部皮膚相近,有助于獲得較為滿意的美觀效果［3］。本研究進一步分析局部皮瓣在面部皮膚手術缺損修復中的作用,現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年1 月～2020 年1 月在本院耳鼻咽喉頭頸外科治療的103 例面部皮膚缺損患者的臨床資料。其中男42 例,女61 例；年齡18～76 歲,平均年齡(40.6±11.8)歲；缺損面積2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.0 cm；均行局部皮瓣Ⅰ期修復術,其中惡性腫瘤術后2 年后追綜無復發；皮膚缺損部位：頭部19 例,頰部16 例,鼻部14 例,耳前瘺管10 例,額顳部17 例,眼周14 例,唇周13 例；皮膚缺損原因,基底細胞癌23 例,鱗狀細胞癌8 例,色素痣32 例,皮脂腺痣21 例,乳頭狀瘤19 例；皮瓣類型中,旋轉皮瓣25 例,推進皮瓣31 例,菱形皮瓣17 例,A-T 皮瓣12 例,風箏皮瓣10 例,楔形皮瓣8 例。

1.2 方法 ①術前處理。常規術前準備,明確有無血管、神經、骨骼等深層組織損傷,排除不適合手術的情況,局部拍照。清理污染的創面,清除殘留異物,對于出血較多者進行止血、輸血、補液等對癥處理［4］。向患者及家屬講明手術過程、術后注意事項、可達到的效果、可能出現的并發癥等,取得其理解,全部簽署手術知情同意書。②手術方法。采用局部浸潤麻醉或全身麻醉,根據皮損范圍、大小、深度、周圍組織情況等選擇合適的局部皮瓣進行Ⅰ期修復。皮瓣設計方式較多,如菱形皮瓣、A-T 皮瓣、旋轉皮瓣、推進皮瓣等。旋轉皮瓣一般為三角皮瓣,沿設計好的切口線切開皮膚,分離到皮下脂肪層,順時針或逆時針的方向旋轉一定的角度,覆蓋至缺損部位,分層縫合,將供區缺損直接拉攏縫合。推進皮瓣以V-Y 推進皮瓣為主,在缺損部位設計V 形切口,形成深部的三角形皮瓣,將皮瓣推進到預定位置后縫合呈Y 型［5］。常所取皮瓣要比創面略大,各種皮瓣均需在無張力狀態下、對合良好后分層縫合,用5-0 可吸收縫線間斷縫合皮下組織,固定皮瓣,7-0 泰科線間斷縫合皮膚,適當加壓包扎,確保修復后呈現良好美容的效果［6］。視情況決定是否留置引流管,術后隔天換藥1 次,術區涂抹生長因子,觀察皮瓣血運情況,術后3 d 內應用抗生素預防感染,一般7～10 d 拆線,之后使用預防瘢痕增生藥物3～6 個月。

1.3 觀察指標 術后7 d 觀察有無皮瓣壞死以及切口愈合情況,是否為Ⅰ期愈合；術后隨訪6 個月～1 年,統計切口愈合情況,觀察周圍組織有無牽拉及變形；統計美容效果滿意度,分為非常滿意、滿意、不滿意三個指標。

2 結果

103 例患者中100 例創面Ⅰ期愈合；1 例出現皮瓣遠端發黑壞死,經換藥后愈合；1 例皮瓣切口感染化膿,經Ⅱ期植皮關閉創面后愈合；1 例切口愈合后外形畸形,經二次手術修整后痊愈。103 例患者均獲得隨訪,101 例皮瓣顏色與周圍皮膚色澤差異不明顯,眉毛、眼瞼、鼻部及口角等部位無牽拉畸形,修復處的皮膚平整,色澤自然,與周圍皮膚協調；2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牽拉畸形；總體滿意度上,101 例患者自覺外形輪廓及面部視覺效果較為滿意,2 例自覺切口線較長,能明顯分辨出切口,不太滿意。

3 討論

近年來,隨著社會環境的不斷變化,面部皮膚缺損的發生率逐年升高,主要與基底細胞癌、色素痣等皮膚疾病有關,若未得到及時有效的治療,可遺留明顯瘢痕,損傷顏面部美觀,甚至導致局部畸形［7］。尤其是頭面部本身可借助的組織量不多,五官鄰近組織輕度牽拉即可造成面部器官移位和變形。加之現代社會人們對于顏面美觀度的要求較高,對面部皮膚缺損的修復要求也越來越高。因此,選擇適宜的修復方法極為重要。

面部皮膚及軟組織缺損的修復應遵循頭面部美學原則,一般臨床根據缺損情況,選擇直接縫合、皮片移植、局部皮瓣、皮膚擴張器技術等方法進行修復。直接縫合適用于缺損較小、局部皮膚松弛的創面［8］。皮片移植法在缺損面積較大的患者中應用較多,其取材方便,操作簡便,但皮片成活條件要求較高,需要適度加壓、制動,且恢復后與周圍皮膚存在色差,容易出現色素沉著,此外供皮區也會遺留瘢痕,術后整體效果不能令人滿意［9］。游離皮瓣對技術要求較高,需要借助顯微器械以及高超的操作技術,在基層開展難度較大。因此,從美學角度上出發,利用頭面部附近皮膚組織,行局部皮瓣修復,是頭面部軟組織缺損最適宜的手術方法。

局部皮瓣在色澤、質地上均與缺損區幾乎一致,修復后可獲得良好的頭面部美觀修復效果,且手術操作較為簡單,手術時間短,可一次完成修復,局部皮瓣蒂部自帶血運,轉移后皮瓣成活率高,同時皮瓣的設計方法靈活,可根據皮損的部位、大小、深度等選擇個體化的皮瓣進行修復,有助于提升術后愈合效果,更適用于頭面部等對外部美觀和功能恢復要求較高的部位的創面修復［10］。本研究中,103 例患者有100 例創面Ⅰ期愈合,101 例切口線不明顯,切口愈合效果及美觀度較好,2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牽拉畸形；總體有101 例滿意,2 例不滿意。說明局部皮瓣在面部皮損修復中獲得了較好的修復效果和美容效果,整體療效可靠,3 例未Ⅰ期愈合的患者經對癥處理后也完全愈合,均無切口愈合不良、外形畸形等情況發生。

皮瓣設計是局部皮瓣修復的重要環節,因此應注意以下幾點：①術前充分評估皮損周圍是否有充足組織來修復缺損,考慮繼發缺損是否會影響周圍組織器官,預先設計好手術切口及皮瓣形狀；②選擇皮膚松弛、顏色、質地與缺損區相近的供區,爭取以最小的創傷達到最大的臨床獲益,促進缺損區功能及外觀的恢復［11］；③設計切口盡量順應頭面部皮膚皮紋、皺紋等,輔助切口多選擇在發際線、上下瞼緣、耳前緣、皮膚黏膜交界處等相對隱蔽的部位,減少或避免五官解剖結構的移位；④盡可能順血管走形,掌握好分離層面,確保皮下蒂部要足夠寬,避免蒂部張力過大或嚴重扭曲；⑤頭面部皮膚組織血供豐富,故皮瓣長寬比例應超過其他位置,達1∶1～1.5∶1,皮瓣面積應超過缺損面積的10%～15%,并根據皮瓣旋轉角度適當增加皮瓣長度,以減少皮瓣縫合張力［12］；⑥皮瓣推進或旋轉時易造成蒂部皮膚“貓耳”畸形,應進行適當處理；⑦修復創面時應精細縫合,遵循簡單與美學的原則,盡量避免增加輔助切口；⑧術后適度加壓包扎,消除死腔,防止皮下血腫形成。

臨床應注意影響皮瓣愈合的因素,避免術區感染、縫合時張力過大、切口水腫、創面積血積液以及合并糖尿病、高血壓、接受激素、放化療等治療,均可導致皮瓣愈合不佳。本研究中,出現1 例皮瓣遠端發黑壞死,1 例皮瓣切口感染化膿。局部皮瓣壞死與皮膚缺損創面較大、縫合使局部有一定張力,導致皮瓣遠端回流不通暢,皮瓣局部壞死。而皮瓣切口感染化膿的缺損位于耳后乳突區,原缺損處距離發際線較近,衛生狀況不佳,術后換藥未完全清潔消毒,導致感染。因此,臨床應重視術后換藥工作,嚴格無菌操作,注意換藥細節,力求減少感染、皮瓣壞死等并發癥發生,提高皮瓣修復效果。

綜上所述,局部皮瓣在面部皮膚手術缺損修復中的作用確切,取材方便,操作簡單,皮瓣設計靈活,皮瓣成活率高,修復及美容效果好,臨床可根據皮損的情況選擇個體化的皮瓣修復方式,值得臨床推廣應用。