光緒六年慈禧病案:一個不典型性胃食管反流病的典型案例(中)

白興華,郭盛楠,周 娟,唐秋雙

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.中國中醫科學院,北京 100700)

縱觀慈禧病案,盡管“頭緒極多”“五內皆虛”(七月二十六),但從西醫角度可診斷為胃食管反流病。該病病位在胃、食管,與脾的關系最為密切,脾胃氣機升降失調是其基本病機。胃主受納,其氣濁,以降為順;脾主運化,其氣清,以升為健。二者一納一化,一降一升,共同完成對食物中營養物質的吸收和糟粕的排泄。如胃不受納,脾失健運,失于和降,則清氣不升,濁氣不降,形成“頭緒極多”“五內皆虛”的臨床印象。?臨證指南醫案·脾胃?華岫云注云:“蓋脾氣下陷固病,即使不陷而但不健運,已病矣;胃氣上逆固病,即不上逆但不通降,亦病矣。”慈禧之病以上情況均存在,其核心病機為中焦脾胃氣機升降失調。

1 慈禧之病的病機分析

1.1 胃氣上逆 胃氣上逆可有多種臨床表現。除常見的反酸、噯氣外,還有一些易被忽略的表現,如咽干、咽痛,鼻塞不通,耳鳴,目澀等,這些均為胃氣上逆至解剖相通部位的表現。

在慈禧病案中,噯氣、噯腐吞酸出現的次數不多。反酸和噯氣是胃氣上逆的典型表現,噯氣的同時常伴有酸水上溢。噯氣俗稱“打飽嗝”,一般在飽餐后出現,是胃拒絕受納的表現,屬于正常的生理情況;但如果空腹或一般進食后也出現噯氣,則為病理性,如慈禧病案中出現的噯氣。巢元方?諸病源候論?云:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消食,谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸,氣息酸臭。”

觀慈禧病案,胃氣上逆更多表現在咽喉、氣管與肺及五官等部位,均為容易被誤讀的胃氣上逆表現。咽喉是肺胃之氣的必經之地,當胃中濁氣沿食管向上逆行時,首先侵襲咽喉。生理情況下咽喉當清利無味,但當胃中濁氣上逆至咽喉部位時,則會出現酸、苦、甜、辣、咸等異常之味,以及咽干、咽痛等。在咽喉部位,濁氣的出路有兩個,即口腔和氣道。

一方面,濁氣繼續向上到達口腔甚至鼻腔,并影響耳目。五官為清竅,?素問·陰陽應象大論?言“清陽出上竅”,脾之清陽上達,才能口氣清爽、鼻竅通利、耳聰目明。胃中濁氣上犯清竅,則會導致口氣重濁、鼻塞不通、耳堵鳴響、目干澀痛。?素問·通評虛實論?首先提出九竅之病與胃腸有關:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”后世醫家繼承此說者,以李東垣和葉天士為最。李東垣?脾胃論?設“脾胃虛則九竅不通論”專篇,同時明確提出“胃氣一虛,耳目口鼻俱為之病”,葉天士?臨證指南醫案?亦反復強調“九竅不和,都屬胃病”。在慈禧病案中,口中五味、口中黏涎均為胃之濁氣上溢于口的表現,眼、耳、鼻的病證也是濁氣侵襲的表現。此外,頭為清凈之府,胃中濁氣上逆還可導致頭暈、頭痛,病案中數次出現晨起頭暈、頭眩即是如此。

另一方面,濁氣折返進入氣道。中醫稱會厭為吸門,胃中濁氣向上逆行,受到會厭阻擋進入氣道,最終侵襲于肺。氣道為清道,肺為嬌臟。清·曹存心?曹伯仁醫案·咳嗽吐血?言:“肺為嬌臟,不耐邪侵。”光緒三十四年(1908年)應徵為慈禧診病的太醫施煥也說:“肺為嬌臟,不任寒,亦不任熱。”(光緒三十四年九月二十五慈禧病案)。可見,無論是作為清道的氣管,還是作為嬌臟的肺,都不任胃之濁氣侵襲。明·秦景明?癥因脈治·卷二·喘癥論?云:“飲食自倍,腸胃乃傷,膏粱厚味,日積于中,太陰填塞,不能運化,下降濁惡之氣,反上干清道,則喘嘔不免矣。”在慈禧病案中,咳嗽、咳痰正是胃中濁氣上干清道擾及嬌臟的結果。

1.2 氣結中焦 中焦為氣機升降之樞,脾氣不升,胃氣不降,清濁之氣郁于中焦,痞結不通。在慈禧病案中,胃脘嘈雜、食少、飲食難消、餐后倒飽等均為痞結不通的表現。此外,還有兩個由于氣結中焦所致的癥狀不容忽視,即脊背部癥狀和睡眠障礙。

(1)脊背部癥狀 脊背部中間為督脈走行之處,兩側為膀胱經循行路徑,五臟六腑之氣皆輸注于背俞。?難經·六十七難?載:“五臟募皆在陰,而俞皆在陽。”滑伯仁注解:“陰陽經絡,氣相互貫,臟腑腹背,氣相通應。”臟腑藏之于內,卻與脊背相通,故中焦氣機郁滯不通,就會反映于脊背部。張仲景?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?謂:“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大。”心下指胃,即痰飲凝滯胃脘,可能會出現后背寒涼。葉天士?臨證指南醫案·卷四·胸痹?記載1例患者“胃痛徹背,午后為甚,即不嗜飲食”,說明胃痛可放射至后背,并可出現午后加重并伴不欲飲食。在慈禧病案中,脊背部癥狀出現次數僅少于咽喉,表現也比較特殊,以脊背熱最為多見,還有脊背忽涼忽熱,或僅為脊背寒涼。前文已經提及,這些癥狀多出現在夜間,膳后加重,飲食清淡或運動后減輕,均說明與胃有關。此外,病案還顯示情緒、勞累及陰雨天氣也會使脊背熱加重,如“每遇事煩或語多則背熱略甚”(六月十七)、“遇陰雨則背熱”(六月十三),而按摩后脊背熱減輕,“脊背發熱,揉按熱處即覺散漫”(十一月二十三),排便后緩解,“交申后大便通調,熱勢覺減”(二月十九)。慈禧脊背部表現加重或舒緩的原因均與中焦氣機不暢、郁阻不通有關。

(2)睡眠障礙 ?素問·逆調論?載:“胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也。?下經?曰:胃不和則臥不安,此之謂也。”胃食管反流的發生體位有3種,即臥位、立位及兩者兼有,其中以臥位多見。胃氣為濁氣,以降為順,其質重,白天立位向下順降尚可,夜晚平臥時則難于下降,向上逆行而擾亂心神導致睡眠障礙。睡眠狀態與濁氣上逆程度有關,濁氣重則整夜睡眠差,濁氣輕則前半夜較好,后半夜較差,對于個體而言濁氣上逆有一定的規律,因此會出現規律性覺醒。在慈禧病案中,這幾種睡眠情況均可見。此外,濁氣上逆導致夜間脊背熱、咳嗽等,也會加重睡眠障礙。因此,雖然睡眠障礙是一種全身綜合表現,但是對于胃食管反流病患者而言,則更多是由中焦氣結導致的濁氣上擾所致,這正是“胃不和則臥不安”的生動體現。

1.3 脾不健運 脾氣升清與胃氣降濁是一個互相協同的過程,葉天士言“脾宜健則升,胃宜和則降”,脾氣健運,胃之濁氣才能順降,自二便而出,若脾失健運,運化失司,胃氣難于下降,則會導致二便異常。?靈樞·口問?載:“中氣不足,溲便為之變。”大便之變既有溏薄、泄瀉、完谷不化,即?素問·陰陽應象大論?所謂“清氣在下則生飧泄”;也有大便秘結不通的情況,如?景岳全書?所云:“反胃證,多有大便閉結者,此其上出,固因下之不通也。”

慈禧病案中,脾不健運的表現以大便溏泄為主,共有73次,還有完谷不化6次,大便不行24次。從另一個方面看,如果胃失和降,脾氣升清受阻,則形神失養,表現為身體倦怠、神疲乏力。在慈禧病案中,形神倦怠幾乎是慈禧的常態,主要包括“形神倦怠”(134次)、“筋脈酸痛”(19次),以及不勝煩勞和精神不振等。

1.4 小結 縱觀慈禧病案,盡管癥狀紛繁復雜,“頭緒極多”,但其核心病機在于脾胃氣機升降失調,所現癥狀都可以從胃氣上逆、氣結中焦、脾失健運3個方面解釋。脾主運化,胃主受納,二者協調配合,共同完成對營養的吸收和糟粕的排泄。慈禧脾胃氣機升降失調,從而出現消化系統及相關部位臨床表現,同時伴有各種全身表現,脾胃失調則影響周身,真正體現出“脾胃為后天之本”的重要性。

2 慈禧之病的治療結果分析

光緒六年(1880年)正月太醫開始為慈禧請脈,至六月經5位太醫治療仍無效果,光緒帝采納禮部侍郎寶廷的建議,詔令各省督撫舉薦,從六月開始先后又有8位地方名醫應徵入京,每次都由數位太醫會診。此次診療活動在整個清宮診療史上有多個之“最”,連續會診時間最長,醫生陣容最強,選用最道地藥材,還有最周全的起居膳食護理,但慈禧病情仍膠著,纏綿難愈,分析其原因,可能包括以下幾個方面。

2.1 辨證方面 太醫們將咽喉及口腔五味和脊背熱辨證為虛熱,其實是錯誤的。縱觀慈禧光緒六年的病案,病證表現雖繁雜但絕非疑難兇險,只是病證有寒有熱,有些還互相矛盾。其中有兩組癥狀最為棘手,一組是咽喉或口中五味,另一組是脊背熱。對于咽喉或口中五味,慈禧本人也很困惑,江蘇應徵太醫馬文植在日記中記載,八月初四請脈時,“皇太后問:喉間時有五味之氣,何故?奏云:五味出于五臟,臟有虛熱,蒸騰于上,而出于喉,故喉間有此氣味”[1]105。十月初七,馬文植因眩暈病請假休息期間,仍切切不忘思考慈禧喉間五味的病機,在呈請內務府大臣代奏事時,引用經文說:“心熱則口苦,脾熱則口甘,腎熱則口咸,肝熱則口酸,肺熱則口辛。臟陰有虧,故五臟各有虛熱,五味出于喉間。”[1]119八月十五中秋之日,馬文植邀請另外5位應徵太醫小酌,席間懇請同僚:“累日恭請皇太后脈象,仍是細緩,此是虛熱?抑是虛寒?因何而見五味之氣,且有腥味?請各抒己見,主以何方?汪子常云:我與薛撫屏皆主甘溫,子意諒主甘寒。余云:非主甘寒,目下當先以甘平之味,清其虛熱,俟熱退再進甘溫。”[1]108關于脊背熱,五月十一脈案載:“脊背之熱自內作燒,與外熱有異,遇事多煩,心神覺累,還是陰虛有火。”

由此可見,太醫們對這兩個癥狀的認識基本一致,均認為屬于虛熱,但病情的復雜之處在于,慈禧除脊背熱外,還常有脊背忽涼忽熱或僅有脊背涼的情況,而這些看起來又是典型的陽虛之候。七月二十五病案載:“唯背心發涼,病在督脈,已有十余年之久,一時填補不易。”其實,無論咽喉或口中五味,還是脊背熱、忽涼忽熱或脊背涼,均與脾胃氣機失調有關。胃氣上逆至咽喉或口腔,則五味雜陳,或有腥氣,或黏膩不爽。咽喉或口中五味實為胃中濁氣,而太醫們囿于“五臟五味”理論,將其歸咎于五臟虛熱,顯然是錯誤的。中焦為氣機升降之樞,脾胃虛弱,清氣不升,濁氣不降,痞結于中焦,映射于背,表現為熱、涼、忽涼忽熱,或“脊背不舒”(三月初二)。只有中焦氣結才能解釋慈禧出現的一系列看似相互矛盾的癥狀。既往明·孫文垣?孫文恒醫案·卷四·新都治案?記載1則病案,與慈禧病機相似:“每午夜背心作脹,氣喘,吐痰,發熱,必起坐,令人揩摩久之始定。面有浮氣,右寸關脈滑大有力,此氣郁食積痰飲癥也。”[2]

光緒三十四年,慈禧舊疾復發,癥狀與本年度(光緒六年)相似。太醫施煥診斷其為中焦氣結,而不是虛熱,治以肅肺和胃,臨床療效較好,間接印證了光緒六年太醫們的辨證錯誤。太醫施煥應徵入宮,深得慈禧賞識,頻頻請他診脈,說明確有療效,而且從病案看施煥的辨證處方也的確更接近慈禧的實際病情,如九月二十七脈案:“脘脅有飲,肺氣不宣,胃氣未降,嘈逆發劇時,左脅激動有聲,牽引右(似當作左)膊隱痛或胸間作痛,且辣逆上沖,胸背遽熱,此皆飲邪阻遏肺胃清陽之升,以致濁陰當降不降,清濁攪擾……按法總當調升降以平逆,肅肺和胃以去飲為治。”盡管治療對癥,但慈禧此時已經年逾古稀,加之長期服用藥物,身體功能極度衰退,已病入膏肓,縱使施煥有扁盧之才,也只能盡人事而已。

2.2 用藥方面 太醫用藥的指導方向、療程及用藥持續時間均有問題。這1年的慈禧病案,除膳食調理外,藥物治療是唯一方法,以湯劑為主,兼有丸劑、散劑和代茶飲。在應徵入宮的太醫馬文植和薛寶田的兩部診療日記中,均有慈禧向他們展示吉林將軍進貢長須野山參的記載,可見這種人參十分名貴。藥材精良,炮制嚴謹,加上專業煎服方法,卻仍無診療效果,于情于理都說不通。分析原因,可能有如下幾個方面。

(1)因辨證錯誤而導致的錯誤用藥 辨證指導用藥,有是證用是方,辨證有誤,用藥自然不會正確。仍以脊背熱為例,因誤辨為陰虛發熱甚至骨蒸發熱,在用藥方面選用了大量滋陰、清骨蒸熱之品,如干地黃、鱉甲、地骨皮等。鱉甲主要功效為滋陰潛陽、退熱除蒸,主要用于治療陰虛發熱、骨蒸勞熱、陰虛陽亢。?紀恩錄?八月初五脈案記載:“脊背熱處,按摩覺熱氣散漫,此屬肝郁不達。公議原方加鱉甲一味。”[1]105另據清·徐一士?一士類稿·壬午·兩名醫?中翁同龢光緒六年六月二十四日記記載:“薛與汪議論抵牾。薛云西圣是骨蒸,當用地骨皮等折之,再用溫補。汪亦云骨蒸,但當甘平。”慈禧長期便溏、泄瀉,常服鹿茸,每日一錢至一錢五分,結合脊背忽涼忽熱或脊背涼的情況,往往鱉甲與鹿茸同用。

據統計,在這1年的病案中,共用鱉甲50次,鹿茸58次,其中二者合用23次。殊不知慈禧脊背涼熱的基本病機為脾氣虛弱,地黃等滋膩之品更加滯礙胃氣,而鹿茸等大溫大熱之品對于脾胃過于虛弱的患者又有“虛不受補”之弊,故進一步加重了脾胃負擔,影響脾胃氣機運轉,完全適得其反。葉天士?臨證指南醫案?記載一章姓25歲患者,“自服八味鹿龜膠以溫補,反咳嗽吐痰,形瘦減食,皆一偏之害”。在眾太醫們的精心調理之下,慈禧病狀卻日復一日,難見寸效,甚至有漸重之勢,也就不足為奇了。

由此可見,不對癥的用藥是慈禧長期用藥但仍久治不愈的首要原因。

(2)頻繁更換處方 縱觀光緒六年的病案,有時太醫的辨證不可謂不正確,如九月二十四病案:“飲食尚不能甚多,頏顙尚津黏涎五味,唾中微有血沫,左肋氣水串脹,小水不利,此由中脘未能健運,清濁升降失常。”所用藥物亦屬對證,但治療卻無效果,可能還與頻繁更換處方有關。一年之中除少數幾日停止請脈外,幾乎每日一方,甚至有一日兩方或三方的情況。胃食管反流病是一種慢性疾病,調理需要一個過程,藥效發揮也需要一定的時間,醫者和病家都要有信心和耐心,效不更方是共識,對于慢性疾病,即便不效亦不應隨意更方。

此外,由于慈禧“不欲進湯藥”(正月十七),有時太醫們也配制丸劑,“丸者緩也”,更需要一定時間才能見效,但慈禧即便是丸劑也需每日調整處方后重新配制。清·徐大椿?醫學源流論?明言:“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病而服之不得其法,則非特無功而反而有害,此不可不知也。”丸藥的起效時間相對較長是共識。在康熙朝醫案中記載1種胸舒丸,治療感冒后咽喉堵塞、咳吐清痰及哮喘、癆病等,服藥法中明確說明:“一日可服二至三次,每服一丸,將藥放入口中,使之化完服下。大約服后八日,方可覺察藥力之功效。”[3]

對于胃食管反流病這種慢性疾病,看準病機,對癥下藥并做到守方是十分重要的。當代中醫大家岳美中教授從治療1則肺癰病案中體會到,醫生臨床療效的高低,除急性病外,很大程度上取決于守方,特別是長期不愈而少變化的慢性病,要看醫生掌握和運用有效方藥的堅持程度。如果能比較正確而熟練地運用方藥,做到情況明、決心大、方法對,并能堅持下去,則可由漸變達到突變,收到預期效果。反之,對有效方藥信心不大,或嫌取效不速,擅改屢改,師心自用,不但無效,甚至會走錯路,對患者造成危害。慢性病患者通常能經受各種不同性質的方藥,在初服2～3劑后反應不大[4]。

故而,不等藥效發揮,頻繁更換方藥,是慈禧長期用藥,但仍久治不愈的第2個原因。

(3)長期連續用藥 ?清宮醫案集成?所選慈禧病案最多,除光緒六年外,還有很多年份亦為長時間連續請脈,而且這僅是整理的部分,可能只是冰山一角。藥能治病,也能致病,“亂藥雜投,胃口先傷”(?臨證指南醫案?)。慈禧的病證為脾胃虛弱,長期用藥只能是雪上加霜。二月十三脈案就有“膳后藥后胸(脘)尚覺嘈滿”,這是初病時的情況,之后的各種藥物亂投,使病情不但沒有減輕,反而更加錯綜復雜。相反,如果飲食得宜,即使不服藥物,癥狀也可能會改善,如“飲食清淡則運輸較易,夜寐亦甜”(十二月初一脈案)。

光緒三十二年(1906年),慈禧舊病復發。此時其已是遲暮之年,在應詔進宮的福建醫生力鈞的建議下停止服用藥物,代以雞湯,收到了意想不到的效果:“力鈞治法,神妙極矣,不服藥而病愈。予生平最怕藥味,往往有病不敢言,言病則左右宣太醫院診治,開一數十味龐雜藥,大熬一碗極濃苦汁,聞之欲嘔,則半日作惡,吾之腸胃幾為填滿。前日力鈞所開方,僅三味,服下而病若失。昨日不服藥,每一點鐘飲雞湯一次。日夜十二次,不渴亦不餓。臨睡飲葡萄酒一杯,一覺天已大亮,睡臥極安適,痰嗽亦愈,此數年來所未有者。自今日起,吾不服藥。”[5]藥物是糾偏的,氣血須靠谷氣資生,胃被藥水裝滿,如何還能容下水谷?誠如?臨證指南醫案?所載:“愚人必曰以藥除根,不知天地之氣有勝有復,人身亦然。谷食養生,可御一生;藥餌偏盛,豈可久服?”

綜上所述,慈禧長期連續用藥早已損傷了其脾胃功能,加重了原發病。胃敗脾衰,氣結中焦愈烈,形成惡性循環,是慈禧久治不愈的第3個原因。

2.3 慈禧因素 慈禧礙于身份不能提供充分的診療信息,情緒波動較大且運動較少,另外對太醫的依從性較差,這些都會大大削弱臨床療效。漢·郭玉說給富貴之人診病有“四難”:“自用意而不任臣,一難也;將身不謹,二難也;骨節不強,不能使藥,三難也;好逸惡勞,四難也。”以慈禧地位之尊,更是難上加難。

薛寶田和馬文植兩位太醫的行醫日記均詳細描述了給慈禧診脈的過程,慈禧坐于黃紗簾帳之后,身前擺放小幾案,案上擺放小枕,太醫跪立幾案前,慈禧伸出手放在枕上,“手蓋素帕,唯露診脈之三部”[6]。中醫診病四診合參,望聞問切,切診居最后,且脈象難憑,舍脈從證也是常態。清·方耕霞言:“所言二十四脈,每有見此病而非此脈,見此脈而非此病者……夫望聞問切為四診,切脈居后,必先從望、問、聞三者細細詳審,是表是里,是寒是熱,是虛是實,然后切脈以合之,其合也固無疑,不合也須尋思其何以不合處尋出原委,庶有定見。”[7]北宋?蘇沈良方·脈說?記載了蘇東坡的求醫經驗和體會:“士大夫多秘所患,以驗醫之能否,使索病于冥漠之中,辨虛實冷熱于疑似之間……吾平生求醫,蓋于平時默驗其工拙,至于有疾而求療,必先盡告以所患而后求診,使醫者了然知患之所在也。然后求之診,虛實冷熱先定于中,則脈之疑不能惑也。故雖中醫治吾疾常愈,吾求疾愈而已,豈以困醫為事哉。”

慈禧端坐于黃紗簾帳之后,面容難見,舌診更是奢談,太醫們望不到,更不敢問,僅憑切脈,對病情真實性的把握自然大打折扣。診斷過程如此,對太醫們的處方慈禧也多有干涉。每次診病,都會同時詔進數位太醫,分班輪流診脈,最多時有4班,診脈后每班各擬一方,先交太醫院審看,慈禧最終定奪,甚至會擅改處方,如八月初八脈案“奉皇太后旨,命去續斷,改當歸”[1]106,有時還自作主張,停服藥物[2]108。

胃食管反流病與許多因素有關,尤其是情緒,憂思傷脾,悲喜怒亦傷脾。在慈禧病案中,就有1次(光緒六年三月十一)明顯受不良情緒影響而病情加重:“昨晚悲傷過甚通宵未寐,以致中脘嘈雜,胸膈空虛,腰疼腿軟,背串涼熱,口多涎沫,諸癥驟起。”葉天士?葉氏醫案存真·卷二?載無情草木不能治有情之病:“當卻盡思慮,遣懷于栽花種竹之間,庶幾用藥有效。”但這對于慈禧來說不太可能。薛寶田第1次給慈禧診脈后即面奏“總求節勞省心”,慈禧答:“我豈不知?無奈不能!”[8]52此外,飲食和運動也是影響慈禧病情轉歸不可忽視的因素。慈禧的飲食可謂最高級、最奢華,?清宮膳檔?記載了1份慈禧一日三餐的膳單,其品類之多、烹飪之繁都令人瞠目,即使慈禧每樣菜品嘗一小口,都足以飽腹[8]。慈禧平素還嗜食瓜果生冷,作為熟稔慈禧疾病的太醫院判李卓軒,就曾私下叮囑馬文植:“生冷果品有妨脾氣,明日請脈,務宜以節飲食進陳。”[1]115華佗謂:“人體欲得勞動,但不當使極爾。”(?三國志·華佗傳?)運動能疏通氣血,還能增強胃腸蠕動,促進消化。慈禧出身仕宦之家,自幼養尊處優,入宮后更是安逸無度,雖自知運動可改善癥狀,可“每思緩步借資運化,而腰肢乏力,步履不輕”(二月二十六),可見其身體孱弱之至。所以,慈禧病情療效欠佳,有一部分原因也應歸于她自己。

2.4 太醫因素 給慈禧診病,太醫掣肘較多,用藥慎之又慎,且太醫之間的矛盾也不利于治病。自古太醫難當,太醫雖有為皇權貴族治病的榮耀,但也有其難言之隱,須時時處處小心從事。據薛寶田和馬文植的日記記載,各省應徵醫生給慈禧診病前,都要接受慈禧和光緒的訓示,慈安明諭薛寶田“慈禧皇太后病要小心看”[6],對馬文植也有“西太后違和數月未愈,汝須慎重”之語[1]99。“恐懼之心”“裁慎之志”(?后漢書·郭玉傳?)若此,自然會影響太醫對疾病的判斷及遣方用藥。

對應徵入宮視診的地方名醫,太醫院太醫的內心可謂五味雜陳,他們長年出入宮闈,對慈禧的飲食、起居、嗜好及病情非常了解,慈禧起初也是由他們治療,然而久治罔效,若外來醫生能獲效,則他們可能被取而代之,因此太醫既嫉妒又懼怕。再者,也不乏太醫之間的鉤心斗角,一則為立下功名,二則也為推脫主責,有文描述馬文植因醫術過人,深得慈禧信賴,所出之方也經常被立為主方,因此遭到同診太醫的嫉妒,因“丹皮”一事[9],險些被慈禧治罪。所以太醫在處方用藥之時,都是戰戰兢兢,以自保為第一要務。