淺談健脾與治未病思想在肝咳中的應用

鄒 慶,李建保

(成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610072)

咳嗽指肺失宣降,肺氣上逆作聲。?素問·咳論?將咳嗽分為五臟咳及六腑咳,明確提出咳嗽之源非獨肺:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”咳嗽病位在肺,除肺本身病變外,其他臟腑病變也常影響肺的生理功能而致咳。其中肝咳主要表現為:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿。”因脾與肝、肺生理關系密切,病理上相互影響,筆者認為可通過“健脾以抑木生金”的治未病思想指導臨床治療咳嗽,將健脾與清肝瀉肺相結合,從而達到扭轉截斷、減緩疾病發展的目的。

1 追溯其源,明辨肝咳

肝咳多為情志不遂、肝氣上逆影響肺的宣發肅降而致,清·何夢瑤?醫碥?云:“肝咳無痰……不得志之人多有之。”尤在涇曰:“干咳無痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”認為該病病機多為肝火犯肺[1]。汪受傳認為肝咳主要表現為咳嗽氣逆,嗆咳連作難止,胸脅脹痛,伴心煩不寧,痰少質黏稠、難以咳出,或痰少黏稠、咳吐不利等,以清肝瀉肺法治之[2]。筆者查閱大量文獻及總結臨床經驗發現,肝咳雖以干咳為主,但疾病之初咳嗽與咯痰同時并見者亦較多。國醫大師路志正治療肝咳,以宣肺化痰止咳治其標,疏肝養肝治其本[3],亦說明肝咳亦有咯痰癥狀。

小兒后天脾胃常不足,臨床用藥不當則易傷脾胃,加之小兒肝常有余,稍不順遂,肝氣易橫逆傷脾,若脾運化水濕的功能受損,濕聚為痰,痰聚于肺,影響全身氣機升降,則致肝咳進一步加重。由于脾與肝、肺在生理和病理方面關系密切,筆者認為應在遵循肝咳治療的基本原則的基礎上,注重在疾病之初給予健脾以抑木生金,即運用治未病的思想指導臨床,以達到扭轉截斷、減緩疾病發展的目的。

肝與肺的關系主要表現在經絡聯系、氣機升降、生理特性3個方面。第一,?靈樞·經脈?載:“肝足厥陰之脈……其支者,復從肝,別貫膈,上注肺。”說明肝經支脈與肺經直接聯系,氣血相互貫穿。第二,肝生于左,肺藏于右。肝屬厥陰風木,居東方而稟少陽,故其氣升于左;肺屬陽明燥金,居西方而稟斂降肅殺,故其氣降于右。人體之氣左升右降,龍虎回環,全身氣機升降得宜。第三,生理特性方面,肺屬金,主肅降,臟腑清虛而嬌嫩;肝屬木,主生發,為剛臟,體陰而用陽。?臨證指南醫案?云:“人身氣機,合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣從左而升,肺病主降曰遲,肝橫司升曰速,嗆咳未已,乃肝膽木反刑金之兆。”肝火亦可直接循經上炎,影響肺的宣發與肅降。肝肺一陰一陽,一文一武,剛柔相濟,各司其職,氣血陰陽協調,氣機升降相宜,五臟安寧。若肝氣上逆或肝氣郁久化熱,肝火上逆犯肺,木火刑金,左升太過導致右降不及,則會出現“木火刑金”的肝咳。

2 肝、肺亦為脾使

2.1 肝與脾的關系 兩者關系主要表現在運化及疏泄兩方面。脾為后天之本,化生氣血濡養五臟,肝血充足,藏血功能得以彰顯,肝氣沖和調達,疏泄有度,故氣血者,生化在脾,暢達在肝矣。兩臟功能協調對機體維持正常的生命活動具有重要作用。近年來有學者提出肝脾論,認為肝脾作為后天之本,是調節氣血的樞紐,也是其他臟腑在后天中維持正常功能的關鍵[4]。無論是肝病傳脾,還是脾病及肝,均會導致肝脾交相為病。若肝失疏泄,橫逆傷脾,會影響脾運化水濕等功能;若脾虛不能運化水谷精微,受氣取汁,變化而赤,導致血虛,肝體失養;肝用失和,又可橫逆犯脾,形成惡性循環[5]。治療時亦多肝脾同調,如張景祖[6]治療1例辨證為氣機郁滯、肝脾不和的胸悶患者,以磁石、姜竹茹、姜半夏、神曲、生山楂、熟山楂、赤小豆、當歸、白芍、天麻行氣解郁、燥濕健脾,服藥12劑后癥狀緩解。

2.2 肺與脾的關系 兩者關系主要表現在氣的生成、經絡聯系及水液代謝3個方面。一則脾為生氣之源,肺為主氣之樞,兩者對宗氣的生成和盛衰有直接作用。二則?靈樞·經脈?云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”肺經起于中焦,其功能的發揮與脾密不可分。三則脾運化水濕,有賴于肺氣宣降、輸布與排泄。?素問·經脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”脾、肺是母子關系,生理、病理上相互影響。若肺宣降功能失常,水道不利,會加重脾的運化負擔;脾胃氣機不暢,亦會影響肺的宣降功能。津液布散無度,清陽不升,濁陰不降,聚而成痰,咳嗽自生。?素問·咳論?載:“此皆聚于胃,關于肺。”故臨床肺系疾病從脾論治者較多,且取得了較好的治療效果[7]。史鎖芳[8]研究發現,清源化痰顆粒可促進慢性支氣管炎模型小鼠血清白細胞介素-2含量,抑制淋巴細胞活化程度,具有增強免疫力和抗感染的作用。彭玉教授善用肺脾同治的方法治療咳嗽長期不愈,臨床取得較好療效[9]。

3 肝咳與治未病相結合

治未病首見于?靈樞·逆順?:“上工治未病,不治已病,此之謂也。”未病主要指有無病和相對無病兩層含義,無病即健康狀態,如?備急千金要方·養性?云:“善養性者,則治未病之病,是其義也。”相對無病主要有兩層含義。其一指某些臟腑已經發生病變,其他臟腑尚未出現病變的狀態,而尚未出現病變的臟腑就處于“未病”狀態;其二指疾病的萌芽期,即未發狀態[10]。筆者認為在肝咳初期,尚未出現明顯脾的病變時,可通過健脾結合清肝瀉肺,遵“健脾以抑木生金”的治未病思想,達到扭轉截斷、減緩疾病發展的目的。此與彭玉教授治療咳嗽觀點相似,即注重整體觀念從脾治肺,運脾瀉肺、調暢氣機升降,從脾治肺不僅可起到治療肺脾疾病的作用,還具有治未病作用[9]。

3.1 實脾防變 ?難經?言:“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實脾氣,無令得受肝之邪。”張仲景?金匱要略?載:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”體現了治未病思想,此處治未病有兩層含義,一指未經傳變的“肝病”,二指潛在、未出現明顯臨床癥狀的“脾虛”之病。肝屬木,脾屬土,肝之病變,多傳變至脾,補土可御木之克伐。若肝病尚未橫逆傷脾,可先健脾,不僅可阻斷肝病的傳變,還可防治脾運化水濕功能失調。即在病變未發之際,通過實脾,避免脾濕、痰濁生成,從而影響肺的宣降而生咳嗽。正如?丹溪心法·不治已病治未病?所云:“與其救療于有疾之后,不若攝養于無疾之先。”

3.2 健脾涵木 肝氣郁結,甚則化火上逆,則影響肺的宣降而致肝咳。肝藏血,以血為體,以氣為用,動靜有度,陰陽協調。當肝陽偏盛,肝陰血相對偏虛,氣血失和,則肝功能失調。血生于脾而藏于肝,健脾可使氣血充足,肝得以濡養,肝藏血功能、體陰用陽的生理特點就能充分體現。杜進軍[11]提出肝實脾虛者,先補未病之脾,兼治已病之肝;肝脾兩虛者,應補已病之肝,亦益不實之脾。肝陰陽協調,藏瀉有度,可抑制肝火上逆犯肺。此處健脾是指從源頭上恢復肝生理功能,截斷肝氣上逆所生肝咳。

3.3 既病防變 臨床中肝咳的特征雖以陣發性嗆咳、干咳為主,但隨著病情的發展,咳嗽與咯痰勢必同時出現。若痰液停滯于肺,會加重肺宣降的負擔,使其無力祛痰,更易導致痰凝于肺。李用粹?證治匯補·痰證?云:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器。”認為痰液生成之源在脾,因此,健運脾運化水濕功能,使痰無從可生,無處可藏,可延緩、扭轉、防止病情的進一步發展,充分體現既病防變的治未病思想。

3.4 補脾益肺 ?醫學心悟?載:“久咳不已,必須補脾土,以生肺金。”強調“培土生金”的重要性,肺氣有賴于脾土的濡養,故脾旺則肺氣亦可轉復。李中梓言:“脾有生肺之能……土旺而生金,勿拘于保肺。”筆者認為,可通過健脾恢復肺的功能,減輕肝咳癥狀,諸多醫家運用健脾益肺法治療肺系疾病亦取得良好的臨床療效[12]。

4 病案舉隅

患兒,女,12歲,2019年12月10日初診。主訴:反復咳嗽1個月。家長代訴,1個月前,患兒與同學爭吵后,出現咳嗽,未經任何治療,咳嗽逐漸加重,遂來就診。刻下癥:咳嗽,呈陣發性連聲嗆咳,痰吐少量痰液,胸脅脹滿,胸悶不舒,手欲搗其胸上,癥狀隨情緒波動而增減,無惡寒、發熱、鼻塞、流涕等,大小便正常,納眠可,舌尖紅,苔黃,脈弦數。查體:咽部無充血、紅腫,扁桃體Ⅰ°,雙肺呼吸音清,其余系統未查及明顯陽性體征。輔助檢查:血常規、呼吸道病原體和抗體檢測等未見明顯異常,胸部X線提示:雙肺紋理稍增粗。西醫診斷:類百日咳綜合征。中醫診斷:肝咳(肝火犯肺證)。治法:健脾清肝瀉肺。藥物組成:南沙參15g,炒梔子8g,北柴胡10g,黃芩片6g,牡丹皮15g,茯苓15g,白術10g,山藥15g,當歸15g,白芍9g,薄荷6g(后下),香附10g,桔梗6g,苦杏仁6g(后下),甘草片6g。5劑,水煎服,每日1劑,每日3次,分早、中、晚服。二診時,患兒諸癥明顯減輕,效不更方,適量增減方中劑量,再服4劑。服藥后上述癥狀明顯緩解。

按語:患兒因爭吵后出現咳嗽,結合癥狀、體征,屬典型肝咳范疇。肝肺調節全身氣機升降,肝主左升,肺主右降,患兒爭吵后,肝氣左升太過,肺氣右降不及,影響肺的肅降,肝咳自生。選藥以健脾清肝瀉肺之藥為主。方中南沙參益氣化痰、養陰清肺,牡丹皮、炒梔子、黃芩清肝涼血、解肝郁之火,白術、茯苓、山藥、甘草、健脾益氣,北柴胡、香附疏暢肝氣,當歸、白芍養血,薄荷疏肝解郁,桔梗、苦杏仁宣降氣機。選方正切病機,因此用之效如桴鼓。肝肺病變,多會影響脾的功能,因此選用健脾之藥,既可減少肝血不斂肝火、上逆犯肺、橫逆傷脾的機會,還可減少痰濕內生病變,充分體現了未病先防、既病防變的治未病思想。