王強從腎論治類風濕關節炎合并冠心病經驗

王澤華,張 妍,魏旭慧,王 強

(天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性發作的全身免疫性疾病,以關節晨僵、腫脹、畸形為主要臨床表現,常可累及心、肺、腎等器官。該病屬中醫“痹證”“歷節”“鶴膝風”范疇。相關研究結果顯示,類風濕關節炎合并冠心病的全因死亡率高于單純冠心病組[1]。多項現代醫學研究證明,炎性反應是類風濕關節炎患者心血管疾病發作的關鍵因素[2]。類風濕關節炎患者的全身和局部炎性反應可導致血管內皮功能受影響,激活凝血級聯反應,誘導繼發性血脂異常[3],從而加速動脈粥樣硬化斑塊的發展,影響斑塊穩定性,出現急慢性缺血現象,加速冠心病的發生發展。同時,西醫臨床治療類風濕關節炎的常用藥物如非甾體抗炎藥(NSAIDs)、病情緩解抗風濕藥(DMARDs)等均可能增加心血管事件發生率[4]。因此,應從中醫理論出發,積極探索中醫藥治療方法,為該病的治療提供新思路。

王強教授是天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科主任,從醫30余載,勤于治學,學驗頗豐。筆者有幸隨診學習,對王強教授補腎祛邪法治療虛證胸痹心痛的臨證經驗多有感悟,故從病因病機、治則兩方面介紹王強教授治療類風濕關節炎合并冠心病的經驗,并舉1則典型病案,以資驗證。

1 從腎論治理論基礎

腎為先天之本,一身元陰元陽之所生,腎陽的溫煦、推動作用可以濡養臟腑、四肢、官竅,使機體功能旺盛;同時具有涼潤、寧靜、抑制作用的腎陰能濡養臟腑,使精神內守而不至于過亢。因此,腎陰、腎陽作為“五臟陰陽之本”,為機體的生命活動提供了基礎。

1.1 類風濕關節炎與腎的關系 類風濕關節炎發于筋骨,其病機以正虛為本,以外感邪實為標。?素問·上古天真論?載:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”?素問·脈要精微論?載:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”強調腎藏精,主骨生髓的生理特點。腎精充足,則髓充骨壯,肢體關節活動得利;反之,則如?證治準繩?所云:“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也,腎虛其本也。”腎氣虛衰,則正氣無力抵御邪氣,導致外邪侵襲機體,發為痹病。柳玉佳等[5]通過分析類風濕關節炎證候、證素分布情況,發現肝腎虧虛證及腎的病位證素均排位靠前,說明類風濕關節炎的發生發展過程與腎的生理功能有密不可分的聯系。

1.2 冠心病與腎的關系 王強教授臨證多感胸痹好發于年老腎氣漸衰之時。?圣濟總錄?云:“心為陽中之陽,諸陽之所會合。若諸陽氣虛,少陰之經氣逆,則陽虛而陰厥,致令心痛,是為厥心痛。”若腎陽虛衰,不能鼓舞五臟陽氣,出現心陽不振,陽虛外寒,無以溫煦血脈,寒痰凝絡,致脈道閉阻不通,而發為胸痹;或腎陰不足,不能濡潤五臟之陰,使心陰損耗,陰不斂陽,虛火煩擾,煉液為痰,閉阻脈道發為胸痹,皆屬因虛致實、本虛標實。1.3 并發機制 王強教授認為,腎的生理功能和特性在類風濕關節炎合并冠心病發病過程中起關鍵作用。類風濕關節炎屬中醫“骨痹”范疇,若機體本虛則易為風、寒、濕、熱等外邪侵襲,治療不及時則會循經傳入其所對應臟腑,邪氣深入,損及腎,引起腎痹,同時病久易致邪實傷正,機體陰陽氣血進一步損耗,出現虛實夾雜的病理狀態。冠心病屬中醫“胸痹”范疇,為五臟痹之一,“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝”,五臟痹以五行的相乘規律傳變,即腎受邪發為腎痹,又因機體素有虧虛而傳其所克之心,故發為胸痹。其病機責之于氣血陰陽之虛,又為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等實邪所傷,屬本虛標實之證。

2 治則用藥

類風濕關節炎合并冠心病病機總屬本虛標實,故論治當首辨虛實,分清標本主次,對證施治。

2.1 虛則補之 王強教授強調,疾病的發生發展離不開正邪斗爭,所謂“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。若機體正氣虛衰,則易給邪氣可乘之機,臟腑受外邪侵襲發為痹病;痹病日久,又易耗氣傷正,如此循環往復,則無以為愈。因此,臨證遣方用藥應固護正氣,針對虛實夾雜之證尤當權衡臟腑陰陽不足,補益機體虧虛。又因類風濕關節炎與冠心病發病均與腎密切相關,故治療多補益腎之陰陽不足。

“五臟之陰氣,非此不能滋。”腎陰不足,則無以涼潤抑制,以至虛火上炎,而見虛煩燥擾,顴紅,少津,脈細數。因此,王強教授臨床常用熟地黃、黃精、山萸肉等以補益精血、養陰益腎。熟地黃味甘、性微溫,歸肝、腎二經,?本草綱目?云其“填骨髓,長肌肉,生精血”,為滋補腎陰之要藥;黃精味甘、性平,歸脾、肺、腎經,為氣陰雙補之品,可補益腎精、延緩衰老;山茱萸味酸澀、性微溫,歸肝、腎二經,補益而兼具封藏之功,可平補肝腎陰陽不足。

“五臟之陽氣,非此不能發。”腎陽不足,則無以溫煦推動氣機運行,臟腑功能減弱,易發虛寒性疾病,癥見乏力倦怠,形寒肢冷,脈沉細弱,治療多用附子、干姜等藥物以達溫腎助陽之功。附子味辛甘、性大熱,?本草匯言?云:“附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關節之猛藥也。”王強教授治療腎陽虛衰類病證常據其緩急輕重給予辨治。若患者機體耐受,則重病予重劑,附子劑量可用至30g;干姜味辛性熱,入心、脾、腎經,四逆湯中與附子相須為用,治療心腎陽虛,以達回陽通脈之功。

另因陰陽互根互用之性,如王冰注?素問·生氣通天論?云:“陽根于陰,陰根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化。”陰陽相互滋生,互為促進,故遣方用藥單純采用補陰或補陽藥物常收效欠佳,只有陰陽兼顧組方配伍方有“陽得陰助而生化無窮;陰得陽升而泉源不竭”之效。

2.2 實則瀉之 王強教授認為,類風濕關節炎合并冠心病虛實錯雜病性中的“實”多為寒凝、痰濁、血瘀等實邪。寒性收引,侵襲機體多表現為猝然心痛如絞,形寒肢冷,伴關節肌肉疼痛,遇寒加重,得熱痛減,治療應重辛溫散寒、助陽通脈,多用桂枝、細辛。桂枝味辛甘、性溫,長于溫通經脈、助陽化氣;細辛為少陰經引經之藥,故可同散手足少陰經脈之寒邪,以通陽散結;若陰寒不解,冷痛加劇,則加大辛大熱之附子以溫經散寒、回陽救逆。痰濁黏滯重著,閉阻心脈可見心胸悶痛、納呆便溏、咯吐痰涎,閉阻筋脈則關節頑麻重著、屈伸不利,可合用膽南星、半夏。半夏走腸胃,以嘔吐泄瀉之法祛痰邪外出,膽南星走經絡而燥濕化痰、散結通絡,二藥配伍可理氣泄濁、豁痰宣痹。瘀血凝滯,則不論心脈或筋骨關節,均見疼痛如刺,痛有定處,舌質紫暗,有瘀斑瘀點,氣為血之帥,血液運行依靠氣機的推動,故治療血瘀致病當重用川芎、延胡索等行氣活血之品,以求氣血周流暢行,而無瘀滯閉阻之虞。

3 病案舉隅

患者,男,58歲,2019年4月初診。患者類風濕關節炎病史10余年,每于沾濕、遇冷即出現關節疼痛、屈伸不利,得熱則痛緩。因“間斷心前區及后背隱痛3年,加重1個月余”就診。患者3年前無明顯誘因出現間斷心前區疼痛,痛引肩背,偶伴胸悶氣短,未系統診治。1個月前上述癥狀無明顯誘因較前加重,就診于某醫院,查冠狀動脈CT血管造影術示,主要鈣化斑塊在左前降支近端,輕度狹窄;心臟彩超未見明顯異常;心肌酶等化驗結果未見明顯異常。該患者于我院就診當日,間斷心前區疼痛,伴胸悶憋氣,偶伴胃脘脹悶不適,納差,寐欠,二便調,舌質淡,苔白微膩,脈沉細。查體:血壓115/90mm Hg(1mm H g≈0.133kPa),心率65次/分,律齊。查心電圖示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段壓低0.1mV。中醫診斷:胸痹,證屬心腎陽虛、氣滯心胸,治以溫陽補腎、疏肝理氣。處方:黃芪30g,黨參片、麥冬、桂枝、制巴戟天、熟地黃、酒萸肉、菟絲子、醋延胡索、川芎、酒黃精各15g,木香、川楝子、炙甘草各10g,酒五味子、砂仁(后下)各6g,7劑。水煎服,每日1劑。二診:患者訴心前區疼痛較前緩解,仍有胃脘脹悶不適,不欲飲食。減酒黃精,加附片10g(先煎),炒酸棗仁10g,北柴胡6g,炒麥芽15g,14劑。三診:患者心前區疼痛較前減輕,關節遇冷則痛癥狀較前好轉,偶頭暈,納可、寐欠,舌質紅,苔白,脈細,加天麻10g,珍珠母30g,共14劑。四診:患者心前區疼痛、關節遇冷則痛癥狀較前好轉,無胃脘脹悶、頭暈等不適,納可、寐安、二便調,舌淡紅、苔白、脈細。后規律復診2個月余,病情穩定。

按語:五臟損傷,終必及腎。該案患者年及“七八”,近花甲之年,本屬“天癸竭,精少,腎臟衰”,另有尪痹日久不愈,損耗氣血,致腎陽虛衰,表現為關節遇冷疼痛,得熱痛減。腎陽為陽氣之根,五臟陽氣依賴腎陽而發,腎陽虛衰則易發為虛寒性疾病,久而循經累及其他臟腑,表現之一即為心痹。?素問·痹論?云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。”故近3年間斷出現心前區疼痛,胸悶憋氣等不適。方中黨參、黃芪、炙甘草大補元氣,通利經脈;麥冬滋養心陰;酒五味子收斂心氣;桂枝溫陽化氣;制巴戟天壯命門之火,以溫煦心陽;熟地黃、酒黃精滋補腎陰,益精填髓;酒萸肉補腎澀精;菟絲子補肝腎強腰膝;砂仁散結下氣,配以木香、川芎、醋延胡索、川楝子理氣止痛。二診時加附子,與桂枝、制巴戟天同用祛風散寒、溫陽通絡;炒麥芽、北柴胡行氣消脹;炒酸棗仁寧心安神。三診時加天麻息風止痙、祛風通絡;珍珠母平肝潛陽,與炒酸棗仁共行安神之功。

4 小結

王強教授治療冠心病胸痹心痛經驗豐富,臨床常遇胸痹與其他臟腑經絡病證同發的疾病,尤其是年老久病患者,辨證多屬機體正虛不能抵御外邪侵襲,故治療多從扶正入手,“正勝邪自祛”,正氣充盛則未受邪者邪自難侵,已受邪者祛邪有力。故余今將王強教授運用補腎祛邪法治療類風濕關節炎合并冠心病經驗總結于此,以期為同道提供借鑒。