蔡林運用中西醫結合治療鼓脹案

楊濟銘,雷雪莉,蔡 林

(1.川北醫學院,四川 南充 637100;2.川北醫學院附屬醫院,四川 南充 637000)

鼓脹最早見于?靈樞·水脹?:“腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”?諸病源候論·水腫病諸候?云:“此由水毒氣結聚于內,令腹漸大,動搖有聲,常欲飲水,皮膚粗黑,如似腫狀,名水蠱也。”該病致病因素多與酒食不節、情志失調、蟲毒感染、久病失治有關,病位在肝,涉及脾腎,氣滯、血瘀、水飲停于腹中,臨床表現為腹部脹大、繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露。國醫大師李佃貴教授認為,鼓脹的病因病機主要是濕熱邪毒久郁于肝,肝郁失疏,氣滯血瘀,瘀血留結,濁毒內蘊,肝臟失養,日久而成肝硬化[1]。鼓脹在西醫中通常指肝硬化腹水,該病死亡率高,患者1年死亡率為15%,5年可高達44%[2],臨床預后較差。本文分享1例鼓脹患者的治療過程,共同探討中西醫結合治療鼓脹的思路。

1 病案資料

患者,男,34歲,因“腹脹2個月”于2020年11月15日入院。患者2個月于2020年11月15日前受涼后出現腹部脹滿不適,食后加重,未見腹部脹滿,無惡心嘔吐,未見皮膚及鞏膜黃染,自行服用“嗎丁啉”后無好轉,病情進行性加重,遂就診于青海某醫院。血常規結果顯示,谷草轉氨酶(AST)447U/L,谷丙轉氨酶(ALT)918U/L,總膽紅素162μmol/L,乙型病毒性肝炎檢查提示乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBC)陽性,予以口服保肝藥物(復方甘草酸苷膠囊、保肝片)及中藥對癥治療,患者病情仍進行性加重,并逐漸出現皮膚及鞏膜黃染,食欲減退,神疲乏力,小便量少,遂就診于本院。肝功能復查提示:AST238U/L,ALT123U/L,總膽紅素207μmol/L,白蛋白29.4g/L,膽堿酯酶2183U/L;甲胎蛋白200μg/L;乙肝病毒DNA＞1.08IU/mL;血漿凝血酶原時間(PT)20.8s;腹部彩超:肝實質回聲欠均勻,下腹部及盆腔可見液性暗區反射,最深處約8.0cm;肝纖維化超聲:肝臟彈性平均值約36.7kPa,肝臟硬度值增加。刻下癥:患者少神,身目黃染,腹部膨隆,語聲低微,腹脹按之不堅,舌質淡,苔白膩,脈弦。西醫專科查體:患者肝病面容,精神欠佳,腹部膨隆,腹圍87cm,未見腹壁靜脈曲張,未見肝臟及蜘蛛痣,全腹無壓痛及肌緊張,未觸及腹部包塊,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區無叩擊痛,腹部移動性濁音陽性,腸鳴音正常。結合患者癥狀、體征、輔助檢查,西醫診斷為肝硬化腹水,中醫診斷為鼓脹,辨為氣滯濕阻證。

2 治療過程

2.1 中醫治療 中醫選方小柴胡湯加減。處方:柴胡12g,法半夏、人參片各5g,炙甘草3g,冬瓜子20g,薏苡仁、茵陳各15g,大棗、麩炒白術、茯苓各10g。3劑,水煎取600mL,分3次飯前口服,連續服用3d后復查。3d后患者訴腹脹癥狀減輕,精神好轉。查體見身目黃染減輕,腹圍79cm,腹部移動性濁音弱陽性,復查肝功能提示AST207U/L,ALT106U/L,總膽紅素170μmol/L,白蛋白32.2g/L,膽堿酯酶2487U/L。繼予原方,冬瓜子加至30g,薏苡仁、茯苓、茵陳均加至20g,7劑,服用方法同前,1周后復查。1周后患者腹脹基本消失,精神狀態尚可,鞏膜、皮膚輕度黃染,腹圍67cm,腹部移動性濁音陰性。復查腹部彩超提示腹腔少量積液,肝功能提示AST98U/L,ALT59U/L,總膽紅素120μmol/L,白蛋白38.1g/L,膽堿酯酶3180U/L。改變上方劑量,具體如下:柴胡18g,法半夏5g,炙甘草3g,人參片、冬瓜子、薏苡仁、大棗、茵陳各10g,麩炒白術15g,茯苓30g,以扶正祛邪。待患者痊愈后予以下處方鞏固療效:柴胡、白芍各18g,法半夏5g,人參片、大棗各10g,枸杞子、麩炒白術各15g,何首烏12g,炙甘草3g,茯苓30g。

2.2 西醫治療 西醫采用對因和對癥治療,治療思路以“抗病毒-保肝-糾正低蛋白,改善凝血-利尿”為主線。恩替卡韋分散片(江蘇東瑞制藥有限公司,國藥準字H 20100129)口服,每日0.5mg,抗病毒治療;復方二氯醋酸二異丙胺(丹東醫創藥業有限責任公司,國藥準字H 20058829)靜脈滴注,每日160mg,促進肝功能修復;復方甘草酸苷(福建省閩東力捷迅藥業股份有限公司,國藥準字H 20080422)靜脈滴注,每日80mg;復方氨基酸注射液(15 AA)(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H 20045763)靜脈滴注,每日250mL,保肝治療;人血白蛋白(四川遠大蜀陽藥業有限責任公司,國藥準字S 10940026)靜脈滴注,每日10g,糾正低蛋白血癥;新鮮冰凍血漿每日200mL,改善凝血功能;呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H 31021074)、螺內酯片(杭州民生藥業股份有限公司,國藥準字H 33020070)每日20mg口服,利水消腫。上述治療方案7d為1個療程,7d后復查患者肝腎功能、電解質、乙肝病毒DNA、凝血功能。

3 討論

3.1 中醫治療方面 鼓脹多屬本虛標實,治療時應區分氣滯、血瘀、水濕。腹部膨隆,按之不堅,叩之如鼓,稱為“氣鼓”,多屬肝氣不疏;腹部脹滿如蛙腹,按之如囊裹水,一般伴有雙下肢浮腫,為“水鼓”,多屬脾虛水濕內停;腹部按之堅硬飽滿,青筋浮露,常伴腹痛,痛如針刺,為“血鼓”,多為瘀血、水飲停于腹中。標實者治以疏肝健脾為原則,配合理氣、利水、化瘀,本虛者應在攻邪的同時不忘扶正,以標本兼顧,達到良好預后。武弋涵[3]研究表明,鼓脹的常見分型為血瘀水停、濕熱水停、氣滯水停、脾虛水停、脾腎陽虛水停、肝腎陰虛水停。但臨床中鼓脹病機復雜,張婷婷等[4]認為該病的病機關鍵為氣血失和,繼則病水,氣、血、水相互為患,故在疾病的不同階段,三者有主次之分,治療時也應分清輕重緩急。

該患者系青壯年,平素易怒,肝氣郁結,血隨氣行,氣滯則肝絡瘀血阻滯;肝郁橫逆犯脾,脾失健運,水濕不行,最終氣滯、血瘀、水停于腹中,結合患者舌脈,辨證為氣滯濕阻,選方小柴胡湯加減。小柴胡湯具有和解少陽、疏肝解郁功效,方中柴胡為君藥,入肝膽,能疏暢肝經之氣郁;“病痰飲者,當以溫藥和之”,法半夏性溫,可溫化濕邪;人參、炙甘草、大棗益氣健脾,固護正氣;冬瓜子、薏苡仁利水滲濕;麩炒白術、茯苓健脾滲濕,脾氣健運則水濕得化;茵陳利濕退黃。全方用藥精煉,直指病機,使肝郁得解,瘀血得化,水濕得滲,同時邪正兼顧,使邪祛而不傷正。現代藥理學研究表明,小柴胡湯具有提高乙肝病毒標志物轉陰率、HBV-DNA轉陰率的作用[5]。郭寶家[6]研究表明,小柴胡湯能顯著改善肝功能,明顯降低AST、ALT及總膽紅素水平。在抑制肝纖維化方面,小柴胡湯能顯著升高血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值,降低血清轉氨酶,可見小柴胡湯預防肝纖維化的作用顯著[7]。綜上,小柴胡湯具有抗乙肝病毒、保肝降酶、抑制肝纖維化的作用。

3.2 現代醫學 乙型肝炎病毒(HBV)感染是該病的根本病因,慢性乙型病毒性肝炎如果長期未得到控制,反復發作,肝內纖維結締組織增生,大量細胞外基質沉降形成肝纖維化,如同時伴肝小葉結構破壞,則進一步發展為肝硬化。肝硬化代償期患者無癥狀或癥狀較輕,可有腹部不適、乏力、食欲不振等癥狀;而失代償期癥狀較為明顯,伴有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現。該案患者屬于肝硬化失代償期,肝細胞嚴重損傷,AST、ALT急劇升高,肝功能減退,膽紅素積于體內無法正常代謝,因此出現皮膚、鞏膜黃染;同時,肝臟合成功能減退,凝血因子、白蛋白合成減少,所以出現凝血功能障礙、低蛋白血癥。另外,患者腹部脹滿,腹部彩超提示大量腹水,是由門靜脈高壓、低蛋白血癥共同導致,門靜脈高壓,腹腔內臟血管床靜水壓升高,組織液吸收減少,漏入腹腔;低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,毛細血管內液體漏入腹腔。

針對病因,需及時并進行長期抗病毒治療。恩替卡韋為抗乙肝病毒的一線用藥;患者肝功能提示AST、ALT大幅升高,表明肝細胞受損嚴重,選用復方二氯醋酸二異丙胺聯用復方甘草酸苷保肝治療,復方氨基酸注射液(15 AA)能改善血漿蛋白水平,促進肝功能恢復;新鮮冰凍血漿中含有大量凝血因子,可改善凝血功能;患者有大量腹水,人血白蛋白具有糾正低蛋白血癥的功能,可升高血漿膠體滲透壓,同時口服呋塞米、螺內酯利水消腫。因長期使用利尿劑,故須定期監測,防止電解質紊亂。

西醫治療肝硬化腹水分為三線治療[8]。一線治療包括病因治療,適當限制鹽的攝入(每日4～6g)和利尿藥物的應用,避免應用腎毒性藥物。二線治療包括規范使用血管活性藥物和其他利尿藥物。三線治療包括肝移植、腹水超濾濃縮回流或腎臟替代療法、腹腔-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。

3.3 特色與展望 本案診療時利用中醫整體觀念、辨證論治的特色與現代醫學豐富的理論基礎,充分結合傳統中醫藥與現代醫學的優勢,達到了“1＋1＞2”的效果,且中藥具有不良反應少、療效明顯的優勢,更加容易被患者接受。筆者查閱大量文獻并結合臨床,發現中醫藥治療肝硬化還未形成規范的治療體系,主要原因是中醫講究辨證論治,各醫家學術思想源流不一,治療該病各具特色,無法形成統一的“癥狀-證型-治法-方藥”理論體系,故在實際推廣中存在一定困難。所以,在該病的治療中,不僅要善于利用中西醫各自的優勢,更要形成行業內統一的治療原則,精于辨證論治、遣方用藥,才能在臨床得到明顯的治療效果,進一步發揮中醫藥治療肝硬化的優勢。