亞急性甲狀腺炎的中醫藥研究進展※

陳彥靈,汪棟材,林基偉,吳海濱,宋曉容,程波敏,劉卓超,朱艷萍

(1.廣州中醫藥大學,廣東 深圳 518033;2.廣東省深圳市中醫院,廣東 深圳 518033)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)簡稱“亞甲炎”,又稱巨細胞性甲狀腺炎、急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎等,是一種罕見的炎癥性甲狀腺疾病,通常發生在上呼吸道感染后1～3周,表現為短暫的甲狀腺功能亢進狀態,伴有甲狀腺濾泡因子的炎性破壞。該病特征是頸前區疼痛、促甲狀腺激素水平降低,以及甲狀腺掃描顯示低放射性碘攝取率[1]。SAT可分為甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期和恢復期3個階段,患者多為20～50歲的中青年女性[2]。隨著人們生活節奏的加快及生活壓力的加大,近年來該病的發病率呈上升趨勢。目前西醫治療SAT無針對性方法,多使用解熱鎮痛藥、糖皮質激素、β受體阻滯劑或甲狀腺激素對癥治療,如運用大劑量的乙酰水楊酸或非甾體抗炎藥減輕甲狀腺疼痛,但存在用藥時間長、不良反應多、復發率高等問題[3]。國外研究表明,從長期來看1/4的SAT患者會發展為甲狀腺功能減退癥,推測與高累積劑量的潑尼松龍治療有關[4]。

SAT屬中醫“癭病”“癭瘤”“癭癰”等范疇,相關記載最早可見于春秋戰國時期。?外科正宗·癭瘤論?曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！卑`病的病因病機可歸納為氣滯、痰凝、血瘀,三者常互結于頸部。該病與情志內傷、飲食不節、水土失宜等因素有關,如?呂氏春秋?載:“輕水所,多禿與癭人。”?濟生方·癭瘤論治?曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環一身,常欲無滯留之患,調攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤?！苯詠?中醫治療SAT療效較好,在理論研究方面也有所創新。

1 病因病機

1.1 邪氣伏留 ?素問·生氣通天論?云:“冬傷于寒,春必病溫?！毙皻夥?伺機而發。湯陽等[5]認為SAT在起病前1～3周常有病毒感染癥狀,具備伏邪發病的特點,并將邪氣伏留的條件總結為正氣虛而邪氣侵襲,邪氣微而不能即發,邪氣有室可藏。中青年女性特別是辦公室工作人員高度符合以上條件,故該群體患病率較高。張向偉等[6]從伏氣、溫病理論出發,強調SAT的病因分遠因、近因。遠因為思慮或房勞等耗傷腎精,正氣虧損于內,感邪不至于發,邪氣內伏郁于少陰、少陽化熱,久而蘊積成熱毒;近因則為新感時邪或情志因素等引動伏邪透發少陽而發出體外。

1.2 四時陰陽變化 SAT的發病與四時關系密切,?素問·寶命全形論?曰:“人以天地之氣生,四時之法成?！?素問·四氣調神大論?曰:“夫四時陰陽者,萬物之根本也,所以圣人春夏養陽,秋冬養陰,以從其根?！毙が幍萚7]認為伏邪久蘊化熱,遇春則發之于外,肝經風熱上擾;夏氣通于心而主炎上,發病時熱象明顯,可出現心火亢盛或心陽虛越;秋氣主燥,燥邪傷肺可引發;入冬多為甲減期,腎陰腎陽有所虧虛,易出現乏力、嗜睡、表情淡漠、食欲減退等癥狀。

1.3 肝膽經病變 ?素問·金匱真言論?云:“東風生于春,病在肝,輸在頸項。”即肝經之氣血輸注于頸項部。甲狀腺位于頸前、結喉下,為肝經循行所過處,故當為肝之所主。甲狀腺以厥陰肝脈氣血為養,其功用體現為少陽相火萌生之狀。肝其華在爪,開竅于目,在體合筋,故甲狀腺功能異?？沙霈F目突、眼顫、手腳指(趾)甲床分離,甚至出現黃疸等表現。周建龍等[8]認為SAT為溫毒之邪夾風侵入少陽氣分,聚于頸項,氣血壅滯而發病,風邪內伏少陽,兩陽相合,久則氣陰兩傷,當從少陽溫病論治。丁治國教授認為該病病機主要為情志內傷,肝郁化火,木旺乘土,脾失健運,痰濁內蘊,復感風熱外邪,易與內生痰濁結聚于頸部,發為該病,故須從肝脾論治[9]。

1.4 毒損絡脈 樸春麗教授認為絡病是以絡脈阻滯或虛而不榮為主的疾病,凡是氣滯、痰、瘀、濕、熱等對纓絡有損傷者皆可為“毒”,常以肝郁化熱、毒損纓絡為核心病機治療癭病[10]。李品等[11]認為肺、胃、肝、脾、腎五經之絡脈在頸前縱橫分布,為甲狀腺之絡,并基于絡病理論提出脈絡虧虛、熱毒滯絡為SAT的主要病機,絡氣失和,血絡瘀滯,久而生痰、化熱、成毒,故治宜清補絡脈,使絡氣得行,絡血得通。

1.5 其他 夏小軍教授從毒、郁、痰、瘀論治,認為外感六淫之邪蘊結不解而成毒,內傷于情志,郁而不伸,痰為諸病之源,瘀既為病機,又為病理產物[12]。衡先培教授強調SAT當從“痹”而不從“癰”論[13]。“癰”為風火風溫之毒燒灼而成,而SAT則為邪氣稽留于頸項部不散而發。其病因一為風寒濕熱之邪入侵人體,阻于頸部;二為正氣虛損,易留邪不祛,更生濁氣痰瘀。

2 分期論治

近代醫家關于SAT的分期論治可分為3期或兩期。3期分為早期、中期、晚期。早期外邪犯表,可見明顯的上呼吸道感染癥狀,如發熱惡寒、咽痛、汗出、舌紅、苔薄黃等,治宜解表散邪;中期邪正劇烈交爭,甲狀腺疼痛明顯,或伴有高熱、亢奮、心煩等,治宜清熱解毒、化痰散瘀;晚期正虛邪戀,以氣虛、陰虛表現為主,疼痛減輕,多見全身乏力、疲倦,或伴有口干、潮熱等,部分發展為甲狀腺功能減退癥,治宜補益氣陰。冉穎卓教授臨證善用小柴胡湯治療甲狀腺炎,強調以肝為本,以和為度,攻守兼具,頗具療效[14]。余江毅教授認為亞急性甲狀腺炎早期以風邪熱毒為主,中期以痰凝熱結為主,后期以脾腎虧虛為主[15]。李紅教授將該病分3期辨治,熱毒外期即急性期,風熱邪毒犯表;瘀熱互結期即疾病遷延期,熱灼津液,血熱夾瘀;恢復期正氣不足,氣陰兩虛[16]。衡先培教授制定3期9型辨治法,初發期以風寒表證居多,其次為上焦風熱證,也有寒濕直中者;緩解期可分為痰濕郁阻、痰郁氣滯、痰瘀互結證;遷延期為痰瘀痹阻經絡、肝腎不足經絡痹阻、正氣虧虛脾腎不足[13]。

兩期可分為急性發病期與恢復期。李中南主任醫師認為SAT可分為2期4證,4證為風火熱毒、氣郁痰凝、陰虛火旺和脾腎陽虛[17]。方邦江教授將該病急性發熱期又分為風溫上擾、濕熱蘊結、痰凝血瘀3型,恢復期則分為脾腎陽虛和氣陰兩虛型,以運用疏風透邪、開達膜原之法治療急性發熱期SAT最為見長[18]。

3 辨證遣方

單方驗方為各醫家根據SAT的各證型的臨床特點,除常用經典方、基礎方外,自擬的特色方藥。閆麥冬[19]基于數據挖掘技術,研究1980年1月至2015年12月發表的中醫治療SAT的期刊文獻的中醫證型及用藥規律,并將SAT規范為6種證型,外感風熱型、肝郁蘊熱型、熱毒壅盛型、脾腎陽虛型、陰虛內熱型、痰瘀互結型。

熱毒壅盛型SAT治療常以清熱解毒為主。苗建英教授將?溫病條辨?中銀翹散與?外科正宗?中梔子清肝湯合用自擬癭痛湯,應用于SAT熱毒蘊結證的治療[20]。張允申等[21]以清熱解毒、化痰散結消癭為法,應用解毒消癭湯(金銀花、連翹、醋柴胡、炒黃芩、焦梔子、茯苓、陳皮、牡蠣、川芎、姜半夏、赤芍、延胡索、甘草、蒲公英)口服治療SAT熱毒壅盛證患者40例,治愈22例,顯效13例,有效3例,無效2例,總有效率為95%。高勇[22]以清熱解毒、涼血活血為治療原則,自擬亞甲方(白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿)聯合醋酸潑尼松片治療血熱夾瘀型SAT患者120例,治愈57例,有效55例,無效8例,總有效率為93.3%。

肝郁蘊熱型治療以疏肝清熱為主。武明東等[23]在消炎痛的基礎上,采用自擬疏肝清熱解毒方(柴胡、夏枯草、黃芩、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、赤芍、貓爪草、牡丹皮、梔子、甘草、薄荷)口服治療SAT患者21例,治愈17例,有效2例,無效2例,總有效率為90%。王國霞等[24]應用益氣清肝散結湯(柴胡、牛蒡子、芥子、夏枯草、浙貝母、郁金、赤芍、當歸、地龍、茜草、陳皮、姜半夏、茯苓、甘草)以清熱瀉火、疏肝解郁、活血化瘀、豁痰散結,治療該病34例,治愈18例,有效14例,無效2例,總有效率為94.12%。

痰瘀互結型治療以清熱化痰、活血散瘀為主。徐夢園等[25]認為該病為外感風溫邪毒,氣滯及體內病理產物痰凝、瘀血化為內、外濁毒,相互壅結于頸前所致,在布洛芬緩釋膠囊的基礎上予自擬化濁解毒方(夏枯草、郁金、雞內金、延胡索、五靈脂、乳香、沒藥、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁、白扁豆)口服治療SAT患者30例,以達清熱解毒、理氣化瘀、健脾祛濕之效,臨床控制16例,顯效11例,有效2例,無效1例,總有效率為96.67%,停藥后隨訪3個月,患者無復發。曾子文等[26]以清熱解毒、理氣化痰、活血散結為治療原則,應用口服銀翹馬勃散合升降散加味(金銀花、連翹、馬勃、射干、炒牛蒡子、熟大黃、炒僵蠶、姜黃、蟬蛻、浙貝母、桔梗、蘆根、滑石、炙甘草)治療SAT患者34例,臨床控制15例,顯效8例,有效8例,無效3例,總有效率91.18%,停藥后隨訪3個月,患者無復發。

4 中醫外治法

中醫外治法指在中醫理論指導下的中藥貼敷、灸法等中醫特色療法。

中藥貼敷是將中藥按一定比例與飴糖、黃酒、凡士林等混合成糊狀或膏狀,調勻外敷于體表,常用的中藥有夏枯草、大黃、黃柏、黃芩、黃連、玄參、牡蠣等,功效以清熱解毒、散結消腫為主。與單純西藥或單純中藥口服相比,聯合中藥穴位貼敷療效具有一定優勢。黃少芳等[27]通過外用紫金錠加四黃水蜜(大黃、黃芩、黃連、黃柏)治療SAT患者52例,臨床控制15例,顯效28例,有效8例,無效1例,總有效率為98.08%,可以明顯改善頸部疼痛,縮短總療程,減少激素用量,安全性較好。李理等[28]將52例SAT患者分為對照組和治療組,對照組25例采用夏枯草口服液治療,治療組27例實施癭痛消穴位貼敷治療(外敷膏藥由梔子、南星、乳香、大黃、僵蠶、冰片及陳皮等組成,貼敷于人迎、水突、氣舍、天突等穴位),結果顯示,治療組顯效14例,有效12例,無效1例,總有效率為96.3%。王偉杰等[29]將60例SAT患者分為對照組和治療組,每組30例,對照組予以口服強的松片治療,治療組予自擬癭痛湯(藥物組成:蒲公英、金銀花、延胡索、赤芍、紫背天葵子、紫花地丁、野菊花、牡丹皮、薄荷、土茯苓、連翹、甘草)口服及消腫止痛膏(藥物組成:姜黃、大黃、黃柏、蒼術、夏枯草、甘草、天南星、白芷、天花粉)貼敷于頸前部雙側甲狀腺部位,結果顯示,治療組治愈52例,顯效43例,有效26例,無效9例,總有效率為93.07%。

艾灸治療SAT以扶正祛邪、散結消腫為主,多選取固護正氣的穴位及局部阿是穴。盧繼東等[30]采用隔姜灸(穴位選取足三里、氣海、關元、甲狀腺、局部阿是穴),配合口服糖皮質激素治療SAT患者41例,結果顯示,治愈34例,顯效5例,有效2例,無效0例,總有效率為94.12%,3個月后隨訪無復發。

5 中西醫結合療法

中西醫結合治療SAT具有迅速減輕疼痛、避免嘔吐、惡心、腹瀉等不良反應的優勢,且能降低患者復發率。趙勇等[31]對納入的26篇中西醫結合治療SAT的臨床文獻(共計納入受試者2079例)進行Meta分析,結果顯示,治療后中西醫結合治療組紅細胞沉降率改善優于對照組,且不良反應少于對照組,中醫療法包括中藥內服、外治法,西醫治療則以少劑量強的松、潑尼松等激素及吲哚美辛、布洛芬等藥物為主。中醫內治法聯合西藥多為單純西藥配合使用中醫辨證指導下的對應成方或中成藥顆粒等。李陽等[32]將96例SAT患者分為兩組,對照組48例予口服醋酸潑尼松片,治療組48例在此基礎上聯合口服夏枯草顆粒,結果表明治療組治療效果明顯優于對照組,且血清總三碘甲腺原氨酸(T3)、血清總甲狀腺素(T4)及促甲狀腺激素(TSH)水平有效改善,無不良反應。中醫外治法聯合西藥多為單純西藥配合使用中醫辨證指導下的針刺、灸療、穴位貼敷等。王丹[33]將67例SAT患者分為對照組和治療組,每組37例,兩組均予以局部注射地塞米松治療,治療組在此基礎上聯合外敷金黃消應膏及耳穴壓豆療法治療,觀察2個月,結果顯示治療組臨床有效率明顯高于對照組。

6 小結

綜上所述,SAT的病因病機可分為邪氣伏留、四時陰陽變化、肝膽經受病、毒損絡脈,以及毒郁痰瘀、邪痹于頸等。該病證型多樣,可分兩期或3期論治,治療方法上內外兼治,中西醫結合,且名家驗方眾多。近年來,SAT的中醫辨證思路不斷拓展,但尚未形成完善、統一的理論體系和標準,有待進一步規范化、標準化,并開展設計合理、執行嚴格、多中心、大樣本隨機對照試驗進一步驗證。